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Tratamiento con antipsic

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Trastorno bipolar Tratamiento con antipsic ticos at picos Antipsic ticos at picos Aprobados para el tratamiento de la EZQ Probada eficacia en man a. – PowerPoint PPT presentation

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Title: Tratamiento con antipsic


1
Trastorno bipolar
  • Tratamiento con antipsicóticos atípicos

2
Antipsicóticos atípicos
  • Aprobados para el tratamiento de la EZQ
  • Probada eficacia en manía.
  • Eficaces en los síntomas nucleares no psicóticos
  • de la manía
  • Eficaces para evitar la recurrencia maníaca
  • Efectivos de DP y en la prevención de
    recurrencias depresivas

3
Por qué mecanismos los AA pueden comportarse como
estabilizadores de ánimo?
  • Lo hacen por el mismo mecanismo que los define
    como antipsicóticos?
  • El mecanismo por el que actúan en la manía es el
    mismo por el que actúan en la depresión bipolar?

4
Menor potencia dopaminérgica? Disociación rápida
del receptor? Afinidad por receptores 5HT2A?
5
(No Transcript)
6
Las acciones antiglutamato de los AA están en
consonancia con los llamados Estabilizadores.
7
  • Circuitos disfuncionales con actividad desafinada
    y caótica, más que actividad demasiado alta en
    manía o demasiado baja en depresión.

8
Los síntomas asociados a la hiperactividad
glutamatérgica, podrían ser tanto maníacos como
depresivos, dependiendo de los circuitos
involucrados.
9
Esta acción también podría explicar el mayor
beneficio terapéutico observado en general con
la combinación de ambos agentes
(estabilizadores y antipsicóticos )
10
Asociado hipotéticamente a un proceso deficiente
de la información en Amígdala, Cortex PFVM y
Cortex OF, todos inervados por proyecciones 5HT,
DA y NA
11
Los síntomas asociados podrían deberse a un
procesamiento deficiente de la información en
N. Accumbens, Cortex Orbito-Frontal,
Cortex Prefrontal-Dorsolateral y Cortex
Prefrontal Ventro-Medial
12
Asociado a un procesamiento deficiente de la
información en Amigdala y el Cortex
Frontal-Ventro- Medial
13
Últimos estudios
  • Sugieren
  • Alteraciones en la transducción intracelular de
    señales
  • Alteraciones en la expresión genética neuronal
  • Posible daño neuronal crónico
  • A nivel de los dos primeros items actúa el Li

14
  • En general la bipolaridad se asocia a
  • Disminución de la neuroplasticidad
  • Disminución de la resiliencia celular
  • Anomalías en el sistema de transmisión de señales
  • de múltiples circuitos ( CRH/glucocorticoides,
  • glutamatérgico, gabaérgico, neurotrófico)

15
PET
  • Múltiples anomalías del flujo sanguíneo y el
  • metabolismo de la glucosa en
  • Amigdala, CPFVM , COF, Tálamo y Estriado.
  • Es decir circuitos límbico-tálamo-corticales y
    circuitos límbico-córtico-estriato-pálido-talámico
    s

16
Otros hallazgos
  • En las mismas zonas volúmenes reducidos de
    materia gris.
  • También a nivel del Hipocampo
  • Comparados con sujetos sanos

17
Neuropatología postmorten
  • Las reducciones de las áreas corticales
    involucradas coinciden con disminución de la
    cantidad y el tamaño de células gliales y
    neuronales
  • Vulnerabilidad y/o secuela?

18
Celulas gliales
  • La glía (astrocitos) desempeña un rol
    primordial en
  • La regulación de las concentraciones de
    Glutamato y del GABA en las sinapsis
    ( metabolismo y depuración)
  • En la liberación de factores tróficos
  • En la regulación homeostática del SNC

19
Patología de espinas dendríticas
  • El número de espinas dendríticas y la longitud de
    las dendritas están notablemente disminuídas en
    la enfermedad bipolar, especialmente en
    Corteza-frontal-dorso-lateral
  • Asociado éste hallazgo a disfunción del receptor
    NMDA
  • Konopaske et al. Jama Psichiatry, 2014

20
GLUTAMINA
GLUTAMINASA
AC-GLUTAMICO-DECARBOXILASA
GABA
GLUTAMATO
21
En los procesos depresivos en general, se ha
detectado disminución en la producción de E
oxidativa en las neuronas glutamatérgicas
Esto involucra la actividad mitocondrial (ciclo
del acido tricarboxílico) . .
Abdallah C,, Jiang L, Sanacoa G et al. Glutamate
Metabolism in major Depressive Disorder Am J of
Psichiatry 171 (12)1320-1327, Dec 2014
22
Disfunción mitocondrial
Alteración de la actividad glutamatérgica
Alteración metabólica del acoplamiento
neurona-astroglía
Disminución en la producción de E oxidativa
Abdallah C, Jiang L, Samacona G et al .
Glutamate Metabolism in Depressive Disorders Am J
Psychiatry 171 (12) 1320-1327. Dec 2014.
23
  • Las alteraciones en la concentración del
    Glutamato comprometen entonces
  • la conectividad e integridad estructural
  • la muerte celular programada
  • la proliferación celular
  • la capacidad adaptativa al medio ambiente
  • Promoviendo deficiente respuesta a diversos
    estresores fisiológicos

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
Diferencias
  • Cada AA tiene un perfil diferente de eficacia ATD
  • RSP, OLZ, QTP. ZPS y ARP han demostrado eficacia
    en fase maníaca ( Yildiz et al, 2011)
  • ARP, RSP y OLZ han sido eficaces en las
    recurrencias maníacas ( Baldessarini, 2013)
  • QTP, OLZ y LRS son eficaces en el tratamiento de
    la DBP ( De Fruyt et al, 2012)

27
FDA tratamientos aprobados para la DB
  • Olanzapina-Fluoxetina (2003)
  • Quetiapina (2007)
  • Lurasidona (2013)

28
Teorias acerca de la DB y su tratamiento
  • Yatham et al, 2005 pone el acento en la acción
    sobre el receptor 5HT-1A.
  • Brugue y Vieta, 2007 jerarquizan la actividad
    dopaminérgica.
  • Jensen et al, 2008 proponen la recaptación de
    NA, además de la acción sobre 5HT-1A ( sobre
  • todo en estudios con QTP)
  • Cruz et al, 2010. Vieta et al, 2010 agonismo
    5HT-1A, antagonismo alfa1NA y 5HT2A

29
  • Probablemente la acción se deba a
  • múltiples mecanismos
  • La recaptación de NA y/o el agonismo 5HT-1A
    son centrales.
  • El bloqueo 5HT-2A.
  • También interviene el posible disbalance de Ach
    que incrementa los valores de NA( posibilita el
    switch),
  • siendo el bloqueo D2 y D3 mecanismos
    protectores.
  • El bloqueo alfa-1 incrementa NA

30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
En general
  • Se utilizan en más de las ¾ de los pacientes con
    un primer episodio maníaco
  • La mitad sigue tratamiento de mantenimiento
  • Podrían favorecer la plasticidad neuronal
  • Podrían ser útiles en pacientes refractarios a
    tratamientos convencionales
  • Las nuevas guías de la APA y de la Asociación
    Canadiense apoyan la adición de un AA al
    tratamiento de la manía de moderada a grave

34
Manía aguda ARP, OLZ, RSP
  • Am J Psychiatry, 2003 1601651-1658
  • Keck PE jr, Marcus R, Tourkodimitris S, et al..
    Aripiprazol in patients with acute biplar mania
  • Tohen M, Sanger TM, McElroy SL, et al.Olanzapine
    vs placebo inj the treatment os acute mania.
  • Am J Psychiatry, 1999 156 702-709
  • Khanna S, Vieta E, Lyons B et al.Risperidone in
    the treatment of acute mania. Br J Psychiatry,
    2005
  • 187229-234

35
CLOZAPINA
Suppes T, Webb A, Paul B, et al. Clinical outcome
in randomized 1-year trial of Clozapine vs
Treatment as usual for patients with
treatmnet-resistant illness and history of mania.
Am J Psychiatry, 1999 156 1164-1169
36
Indicada cicladores rápidos, ezquizoafectivos,
pacientes refractarios y en estados mixtos . En
cicladores rápidos parece tener menor
efectividad. Efectiva aún en dosis bajas 250 mg
o menos.
37
Olanzapina depresión bipolar
Tohen M, Vieta E, Calabrese J et al.Efficacy of
olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination
in the treatment of bipolar I depression. Arch
Gen Psychiatry, 2003 60 1079-1088
38
Tohen M, Greil W, Calabrese JR, et al.Olanzapine
vs Lithium in the maintenance treatment
of Bipolar disorder a 12 month, randomized,
double blind, controlled clinical trial. Am J
Psychiatry, 20051621281-1290
39
Olanzapina
  • Util en manía aguda, episodios mixtos y
    depresivos, pero con mayor incidencia de peso,
    apetito y somnolencia
  • Comparada con Haloperidol, similar efecto en
    manía aguda, con menor incidencia de depresión.
  • Efectiva en cicladores rápidos y/o resistentes al
    Li y a los antiepilépticos.

40
Efectiva en DP, mucho más efectiva asociada a
FXT, con bajo riesgo de viraje a la manía.
41
Quetiapina
Vieta E, Parramon G, Padrell E, et al. Quetiapine
in the treatmente of rapid cycling
bipolar Disorder. Bipolar Disorder ,2002
4355-340
42
M E Thase, W Macfadden, RH Weisler, W Chang, B
Paulsson, A Khan, and JR Calabrese. Efficacy of
quetiapine monotherapy in bipolar I and II
depression a double-blind, placebo Controlled
study ( the BOLDER II study) J of Clin
Psychopharmacology, vol 26, nro6 600-09, 2006
43
Sachs G, Chengappa KN, Suppes T, etal. Quetiapine
with lithium or divalproex for the treatment of
bipolar manía a randomized, double-blind,
placebo controlled study. Bipolar Dosord,2004
6 213-223
44
Quetiapina
  • Eficaz en fase aguda de manía, depresión bipolar
    y episodios mixtos, tanto en monoterapia como
    administrada conjuntamente con Li o con Ac.
    Valproico.
  • También en fase de mantenimiento
  • Aprobada por la FDA para el tratamiento de
    todas las fases de la depresión bipolar
  • Es en general bien tolerada. Los efectos adversos
    más comunes son aumento de peso, dislipemia e
    hiperglucemia

Pharmacotherapy of Bipolar Disorder with
Quetiapìne A Recent Literature Review And an
Update. Clin Psychopharmacology and Neuroscience
2015 13 (1)25-35
45
Risperidona
  • Eficacia antimaníaca
  • Mayor riesgo de extrapiramidalismo e
    hiperprolactinemia
  • No es tan clara su efectividad en la prevención
    de episodios depresivos

46
Vieta E, Nieto E, Autet A, et al. A long term
prospective study on the outcome of bipolar
patients treated with long acting inyectable
risperidone . World J Biol Psychiatry.
47
Ziprasidona
  • Efectiva en manía aguda en dosis de 80-160 mg

Keck PE, jr, Versiani M, Potkin S, et al.
Ziprasidone in the treatment of acute bipolar
mania a three week, placebo-controlled, double
blind, randomized trial . Am J Psychiatry, 2003
160 741-748
48
Asenapina
  • Aprobada desde Agosto/2009 por la FDA para
  • Tratamiento de la EZQ., período agudo.
  • Tratamiento de la manía del TB I.
  • Tratamiento de los episodios mixtos del TB I.
  • A partir del 2011 se aprobó para
  • Tratamiento de mantenimiento de la EZQ.
  • Combinación con Li en el TB I
  • Combinación con Valproato en el TB I

  • Dra Emilia E. Suárez


  • Fundopsi

49
CONCLUSIONES
  • Eficaz en EZQ, manía aguda y episodios mixtos
  • Eficaz en prevención de recaídas (EZQ y TB)
  • Perfil favorable en aumento de peso, lípidos y
    glucemia
  • No aumenta significativamente prolactina
  • Las tasas de SEP son bajas
  • Pueden ser necesarias varias semanas (4-16) para
    conseguir un efecto mayor, especialmente a nivel
    de la cognición.
  • En general disminuye los síntomas positivos pero
    no los elimina
  • Poca experiencia en niños y adolescentes
  • En embarazo se la clasifica clase C

Dra Emilia E Suárez Fundopsi
50
LURASIDONA
  • El último de los antipsicóticos atípicos,
    aprobado en octubre del 2010 por la FDA para el
    tratamiento de la EZQ.
  • Aprobada posteriormente para el tratamiento de la
    DB I, en monoterapia o conjuntamente con Li o
    Valproato.
  • Bloquea receptores D2
  • Bloquea receptores 5HT2A( mejoría síntomas
    afectivos y cognitivos)
  • Bloquea potentemente receptores 5HT7( sueño,
    síntomas cognitivos y negativos)
  • Agonista parcial de 5HT1A y alfa 2C( cognición,
    humor y ansiedad)
  • Carece de acciones potentes a nivel de D1, M1 e
    H1(menor aumento de peso)
  • Antagonista alfa 1

Dra Emilia E Suárez Fundopsi
51
Conclusiones
  • En general se tolera bien.
  • Eficaz y aprobada por la FDA para el tratamiento
    de la DB I ya sea en monoterapia o junto a Li o
    Valproato.
  • Categoría B para embarazo.
  • No parece alterar significativamente el QTc
  • Pocos efectos extrapiramidales
  • Efecto neutro en cuanto a aumento de peso,
    lípidos o glucemia

Dra Emilia E Suárez Fundopsi
52
Antimania
Bloqueo H1
Bloqueo D1
Balance Ach/D
Agonismo 5HT-1A
Bloqueo M
Recap NA
Bloqueo alfa1
Balance Ach/NA
Bloqueo 5HT-2A
Bloqueo D2/D3
Antidepresión
Balance 5HT/NA
Fountoulakis et al,. The pharmacodynamic
properties of Lurasidona and their role in
its antidepressant efficacy in bipolar
disorder.European Neuropsychopharmacology (2015)
25, 335-342
53
Fountoulakis Konstantinos N, Maria Gazouli, Jhon
Kelsoe, Hagop Akiskal
  • Los fármacos utilizados en la DP debieran lograr
    una eficacia tripolar
  • Acción antidepresiva eje 5HT
  • Acción anticíclica eje NA-Dopamina
  • Ación antiirritable eje Ach-Na

54
  • Valores bajos de 5HT y NA en locus ceruleous de
    pacientes bipolares suicidados.(Wiste et al 2008)
  • Quetiapina inhibe recaptación de NA y tiene
    agonismo 5HT1A ( Jensen et al 2008)

55
Propiedades farmacodinámicas de los AA utilizados
en el tratamiento de la DBP
Quetiapina
Lurasidona
OFC
-
-
Recap de 5HT

Ap
5 HT1A
A
A
B
B
5 HT2A
B
B
B
Alfa 1
B
Muscarinicos
B
B
B
D1
B
B
B
B
D2
B
B
B
B
B
D3
56
Otros
  • Iloperidona antagonismo 5HT2A /D2
  • Aumento de peso moderado
  • Bajo nivel de dislipemia.
  • Hipotensor ( acción sobre alfa-1)
  • Alargamiento del QTc dosis dependiente
  • Aún no suficientes estudios en bipolares

57
Cariprazina en etapa de evaluación, escasos
datos. Bexpiprazol en desarrollo para EZQ, con
posible efecto antidepresivo coadyuvante. Zicrona
prina en fase III. No hay trabajos
publicados Bitopertin inhibidor del
transportador de glicina. En fase III. Podría
mejorar la deficiencia funcional de los NMDA.
Parece promisorio.
58
Pregunta 1
  • En general, que resulta ser más efectivo en el
    tratamiento de mantenimiento del TB?
  • El uso de Antirrecurrenciales en monoterapia
  • El uso combinado de dos o más Antirrecurrenciales
  • El uso de AA en monoterapia
  • El uso de varios AA en forma conjunta
  • La combinación Antirrecurrencial-AA

59
Pregunta 2
  • De las siguientes opciones, que usaría buscando
    la remisión de síntomas maníacos o hipomaníacos?
  • OLZ FXT?
  • Risperidona
  • Aripiprazol
  • b y c

60
Muchas Gracias!!!!
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