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TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA

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TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA Pregunta 6: Cu nto debe mantenerse la profilaxis secundaria de la enfermedad tromboemb lica venosa de acuerdo con la edad ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA


1
TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA
  • Pregunta 6
  • Cuánto debe mantenerse la profilaxis secundaria
    de la enfermedad tromboembólica venosa de acuerdo
    con la edad del niño y la localización de la
    trombosis?

2
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA
  • Incidencia anual de TEV en niños 0.7-4.9/100.000
  • (30/100000 en adultos jóvenes Y 300-500/100.000
    gt70 años)
  • 5.3/10.000 ingresos hospitalarios.
  • Curva bimodal con un pico en periodo neonatal y
    otro en adolescencia.
  • Diferencias con adultos
  • 90 de los episodios están relacionados con FR
    subyacente (la gtria CVC).
  • 63-84 2 FR
  • Alto de TVP en EESS
  • Los objetivos del tto antitrombótico en niños son
    similares a los del adulto
  • - Reducir el riesgo de muerte por la extensión
    del trombo o embolización
  • - Reducir la incidencia de trombosis recurrente
  • - Reducir la incidencia de SPT
  • - Mantener la permeabilidad del acceso venoso
  • Tasas de recurrencia de hasta 8 en 1-8 años.
    SPT ocurre en 12-65 de niños tras TVP
  • Mortalidad atribuible directamente a la trombosis
    es del 1.5-2.2 y en el TEP del 10

Chalmers E. Br J Haematol 2011 154196-207 Payne
JH. Br J Haematol 2010150 259-277
3
Raffini L. Pediatrics 2009 1241001-1008
Aumento importante de la incidencia en los
últimos años. Estudio de cohorte retrospectivo
?70 en la tasa anual de TEV en niños
hospitalizados (34 a 58/10.000 ingresos). La
de niños tratados con Enoxaparina aumentó del
29 al 49, mientras que el uso de warfarina
disminuyó ligeramente (11.4 a 9.6)
4
TRATAMIENTO INICIAL DE TEV
Nº Pacientes Tratamiento Respuesta Recurrencia Hemorragia gt
Dix et al 2000 146 HBPM 94 1 5
Massicotte et al 2003 REVIVE 79 HBPM HNFAVK 5 10 5.6 12.5
Revel-Vilk et al 2004 245 HBPM 53 RC 28 RP 0 0
Schobes s et al 2006 80 Enoxaparina 4 1
ACCP 2012
Br J Haematol 2011 154196-207
5
CUANTO TIEMPO ANTICOAGULAR?
Riesgo de progresión/recurrencia si suspendemos
anticoagulación
Riesgo de hemorragia si continuamos
anticoagulando
Riesgo de recurrencia 6.5-8.1 a los 1-2.8 años
de seguimiento Adultos 17.5 a los 2 años Riesgo
de hemorragia mayor 1-10
Monagle P. Pediatric Res 2000 47 763-766 Van
Ommen . J Pediatrics 2001 139 676-681
6
FACTORES QUE AFECTAN EL RIESGO DE RECURRENCIA
PRESENCIA DE TROMBO RESIDUAL La presencia de un
trombo oclusivo ha sido descrito como un
importante F predictor de trombo residual.
Ecodoppler o TAC al final del T planeado de
anticoagulación valorar el riesgo
de recurrencia
MARCADORES DE LABORATORIO DE ACTIVACION
COAGULACIÓN Niveles elevados de FVIII, DD o
ambos, tanto en el diagnostico como a los 3 y 6
meses, son altamente predictivos de mal PX (OR
6.1p0.008),(OR 4.7p0.002). La combinación de
niveles de FVIII gt 150 UI/dL y DD gt 500 ng/mL al
Dx tiene una especificidad de mal PX del 91 y
a los 3-6meses del 88
Payne JH. Br J Haematol 2010150
259-277 Revel-Vilk S. J Thromb Haemos 2004
242-6 Goldenberg NA. NEJM 2004 3511081-1088
7
FACTORES QUE AFECTAN EL RIESGO DE RECURRENCIA
  • TROMBOFILIA CONGENITA
  • El impacto de la trombofilia congénita en el
    riesgo de TEV y de la recurrencia no se conoce.
  • La prevalencia de trombofilia en niños con TEV
    varia ampliamente (13-83).
  • Metanálisis 2008 La recurrencia está asociada al
    déficit de PC, PS, ATIII, Mutación gen
    protrombina y a los déficits combinados. No
    encontraron significación estadística para el
    caso del FV Leiden

TROMBOFILIA ADQUIRIDA Niños con AAF mantenidos
y TEV mantener la anticoagulación a largo plazo
Young L. Circulation 2008 118 1373-1382
8
RECOMENDACIONES ACCP 2012
Diferencia con indicación en adultos (3m y
revaluar)
9
Chalmers E. Br J Haematol 2011 154196-207
Molinari AC. Blood Coagul Fibrinolysis 2011 22
351-361
10
Molinari AC. Blood Coagul Fibrinolysis 2011 22
351-361
11
TROMBOSIS VENOSA RENAL NEONATAL
  • Es la TV espontánea frecuente en neonatos.
  • 16-20 de trombosis en neonatos.
  • 2.2/100.000 RN.
  • En ausencia de catéter, en el 80 de los casos
    coexisten FR (Hipoxia neonatal, DM materna,
    prematuridad, deshidratación e infección)
  • Edad de comienzo.
  • 25 bilateral // 52-60 afecta a VCI
  • Triada Hematuria, masa palpable flanco y
    trombopenia
  • 56 Insuf. Renal en el Dx (Registro Canadiense)
  • Mortalidad 0-5
  • Alta morbilidad, causando HTA e IRC a largo
    plazo, independientemente del tto

Brandao LR. Semin Fetal Neonatal Med.
201116323-328 Lau KK. Pediatrics 2007
120e1278-1284
12
TROMBOSIS RENAL NEONATAL
  • La decisión de iniciar anticoagulación depende
    de
  • Extensión de la trombosis
  • Afectación uni o bilateral
  • Presencia de insuf. Renal
  • Detección de trombofilia

No diferencia en resultados con o sin tto
anticoagulante. 70 atrofia renal irreversible,
20 HTA a largo plazo y 3 IRC.
No diferencia en resultados con o sin tto
anticoagulante (Lau KK. Pediatrics 2007
120e1278-1284) con 70 con atrofia renal
irreversible. 20 HTA a largo plazo y 3 IRC
Lau KK. Pediatrics 2007 120e1278-1284
13
TROMBOSIS RENAL NEONATAL
ACCP 2012
No aportan recomendaciones sobre TVR bilateral
sin Insuf renal??? TVP unilateral con Insuf
renal???? TVR con trombofilia. En caso de
déficit congénitos de PC, PS ATIII. Anticoagular
a largo plazo,
Monagle P. Chest 2012 141e737s-e801s Brandao
LR. Semin Fetal Neonatal Med. 201116323-328
14
TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL
  • Incidencia 0.35-0.7/100.000/año (2.6/100.000/año
    en neonatos).
  • La TSVC neonatal supone el 27-61 de la TSVC
    pediátrica.
  • Sintomatología
  • Neonatos 81 en 1ª semana.
  • Rechazo de la toma, letargo, irritabilidad,
    cambios en tono muscular. Las convulsiones
    son la presentación común.
  • Síntomas de focalidad raro
  • Niños Cefalea es el síntoma más frecuente (89)
  • Convulsiones, alteraciones
    neurológicas focales, problemas visuales,
    cambios mentales, somnolencia,
    coma
  • Infarto está presente en 50-60 y en del 75
    es hemorrágico.
  • La HIC es frecuente en T neonatal (33)
  • Mortalidad 2-24, siendo mayor en neonatos.
  • Morbilidad a largo plazo 58 Alteraciones
    desarrollo neurológico
  • 28 parálisis cerebral
  • 20 epilepsia
  • Recurrencia 6-13.

15
TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL
Indicación de anticoagulación controvertida.
Falta de ensayos controlados. Tampoco se conoce
la dosis óptima ni la duración de la
anticoagulación.
Existen diferencias geograficas en cuanto a la
decisión de indicar tto anticoagulante Europa y
Canadá anticoagulan que USA.
Evidencia a través de series de casos o grandes
estudios observacionales apoya la eficacia de la
anticoagulación en TVSC en niños y neonatos
Jordan LC J Pediatr 2010 156704-710
16
Indicación de AC controvertida x falta de
estudios controlados prospectivos y miedo a HIC
  • Seguimiento de 396 niños diagnosticados de TSVC
    durante 36m
  • 250 (65) recibieron anticoagulación inicial.
  • 165 (43) recibieron tto AC durante mediana 6 m
  • 6 de recurrencia (3 a nivel cerebral)
  • Factores de mal Pronóstico
  • edad al Dx gt2a
  • el no haber recibido tto anticoagulante
  • falta de recanalización
  • mutación G20210 del gen de la Protrombina

Kenet G. Lancet Neurol 2007 6 595-603
17
Moharir M. Ann Neurol 2010 67 590-599
Estudio prospectivo 162 niños con TVSC (35
neonatos). 99 (61) recibieron anticoagulación.
Hemorragia 6 de hemorragia mayor. Ninguna
fatal. 14 niños con HIC previa al tto
anticoagulante desarrollaron HIC mayor // 1.5
en los que no tenían HIC previa.
Progresión del trombo 31 sin tto AC // 6 con
AC
Recanalización gt y rápida en neonatos.
Total Neonatos Niños
Progresión del trombo
18
TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL
ACCP 2012
19
TROMBOSIS SENO VENOSO CEREBRAL
Recomendaciones de la AHA/ASA
Saposnik G. Stroke 2011 421158-1192
20
CONCLUSIONES
  • Tto inicial TEV
  • HBPM durante al menos 5 d, seguido de HBPM o AVK
    (INR 2-3).
  • En lt 1 año continuar con HBPM
  • HNF en situaciones de alto riesgo hemorrágico o
    si es necesario revertir rápidamente.
  • TEV 2ario y FR resuelto 3 m
  • TEV 2ario y FR persiste mientras se mantenga
    presente el FR (a dosis terapéuticas,
    profilácticas, intermedias???)
  • TEV idiopático 3 m y revaluar, 6m, 12m???
  • TEV recurrente largo plazo. A dosis plenas?
  • TEV y AAF largo plazo. Si se negativizan?

21
CONCLUSIONES
  • TV Renal Neonatal
  • TVR unilateral sin IR ni extensión a VCI
  • Tto soporte con monitorización radiológica o
    anticoagulación 6s-3m
  • TVR unilateral con afectación VCI AC 6s-3m. Si
    IR también anticoagular????
  • TVR bilateral anticoagular o trombolisis inicial
  • TVR con déficit PC, PS, ATIII anticoagulación a
    largo plazo
  • TVSC
  • Niños gt 28d Anticoagular 3-6m aunque se detecte
    HIC
  • Neonatos Anticoagular 3-6m si no existe HIC.
  • En caso de HIC valorar tto soporte
    monitorización o anticoagulación
  • TVSC con FR recurrente profilaxis en los
    periodos de riesgo
  • Control de TAC o RMN a todo los niños a los 7
    días
  • Estudio de trombofilia

22
Eso es todo amigos! Gracias
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