A t

1
A táplálásterápia elvei és gyakorlati kérdései

• Dr. Tomsits Erika
• Semmelweis Egyetem
• II. sz. Gyermekklinika

2

• Miért ?
• Mikor ?
• Kinek ?
• Hogyan ?
• Mit ?
• Mennyit ?

3
Miért ?

• 1. Számos betegség okoz alultápláltságból adódó
  szövodményt
• 2. A kialakult alultápláltsági állapot
  szövodményei általában nem korrigálhatóak
  reverzibilisen
• A táplálás terápiával az alultápláltságot
• MEGELOZNI KELL
• Az alultápláltságot és a tápláltsági RIZIKÓ
  állapotot kell felismerni.
• Az alultáplált betegek alapbetegségeinek
  szövodményei?
• gyógyulási esély ?
• életminoség ?

4
Malnutríció

• Olyan tápláltsági állapotot jelent, ami a
  testösszetétel kedvezotlen megváltozása miatt
  funkcióromláshoz vezet, és csökkenti a betegségek
  legyozésének esélyét.

Lochs et all Introductory to the ESPEN Guidlines
Clin.Nutr. 2006.,25180-6
2/25
5
A malnutrició formái

• Malnutrició kedvezotlen tápláltsági állapot,
  vagy nem megfelelo tápláltsági állapot
• Elégtelen protein-energia felesleges
  energiabevitel
• bevitel hyperkalorizálás
• Szomatikus fejlodés-lassulás fokozódó zsírszövet
• bizonyítható kóros hatás a betegség
• gyógyulási kilátásaira

6
Az alultápláltság etiológiája

• Az energiabetivel és a szubsztrát metabolizmus
  megváltozása
• súlyvesztés éhezés miatt súlyvesztés
• daganatos betegben
• ? ?
• anorexia cachexia
• fokozatos, lean body mass hypermetabolikus
  állapot
• megtartó,
• protein konzerváló fehérjevesztés az
  izomzatból
• változó metabolizmus és
• testösszetétel
• 1 g ? 4 kcal 1 g ? 1 kcal

7
Mi vezet alultápláltsághoz

• csökkent étvágy, emésztési vagy
  felszívódási zavar, fokozott vesztés,
  fokozott motilitás, csökkent szintézis
  fokozott energia igény

8
Mi a malnutrició következménye

• az agy kivételével az összes szerv
  tömege?, energia igény?, AS szintézis ?,
  szervek AS felszabadulása
  gluconegenesisre fordítódik? igen rossz
  ? hasznosulás immun
  funkciók ? ? fertozés? komplikációk száma?
  halálozási arány? Feladat malnutríció
  megelozése felismerése?kezelése

9
A gyermekkori anyagcsere sajátosságok

• A felnottekhez képest arányosan nagyobb energia
  és tápanyagbevitel szükséges.
• A csökkent energia-bevitel különösen káros a
  csecsemoknél és a serdüloknél (növekedés nagyon
  gyors, nagy az alapanyagcsere és az anabolizmus
  energiaigénye!).
• A korai életszakaszban átélt hiányállapotoknak
  késoi következményei lehetnek.

10
Miért más a gyermek-táplálás?
A kis csecsemok substrat szükséglete óriási és
kiemelkedo az anyagcsere teljesítménye is!!
11
Kinek?

• Tápláltsági rizikó állapot? Alultápláltak?
• Táplálkozási képtelenség?

12
Tápláltsági állapotot befolyásoló tényezok

• 1. A táplálékbevitel kiegyensúlyozottsága
• 2. A testösszetétel
• 3. Gyulladásos aktivitási jelek
• 4. Bizonyos muködési meghatározottság
• Hogyan vizsgálható ?

13
Tápláltsági állapot meghatározása

• Antropometriai adatok
• BMI percentilis, fejkörfogat,
  karkörfogat, borredo
• Bioelektromos módszerek
• BIA (bioelektromos ellenállás mérése),
  DEXA
• Labor
• prealbumin, albumin, retinolköto
  fehérje
• transzferrin, IGF-1
  

14
Kérdoívek

• Felnott MUST (Malnutrition Universal Screening
  Tool)
• NRS 2002 (Nutritional Risk
  Screening)
• Gyerek STRONGkids (Screening Tool Risk on
• Nutritional Status and Growth)
• STAMP (Screening Tool for the
  Assesment of
• Malnutrition in Pediatrics)

15
Tápláltsági rizikó-állapot szurés

• egyszeru néhány adat
• reprodukálható BMI percentil
• sensitív súly/hossz percentil
• specifikus táplálkozási elozmény

16

• Táplálkozási állapot rizikó-besorolása 30-35
  -kal emelkedik a kórházi tartózkodás során

17
(No Transcript)
18
Hogyan?

• Normál GI muködésétkezési
  elégtelenség elégséges étkezés vagy
  képtelenség kielégíto vagy teljes
  szájon át adott enteralis táplálás
  alapállapotot nasogastrikus javító
  diéta nasojejunalis gastrostoma PEG PEJ

19
Hogyan?

• Elégtelen GI muködés
  részleges teljes muködés
  képtelenség Maximalizált lt 7 nap gt 7
  nap orális/szonda TPN
  TPN táplálás és periféria centrális
  PPN vénánlt 7 nap gt 7
  napperiféria centrális véna véna

20
Enterális táplálás

• Specifikus, szájon át történo kiegészíto
  táplálás (bizonyos speciális tápszerek, speciális
  orvosi okból)
• Szondatáplálás liquid formula (tápszer)
• gyomorba
• post pyloricusan

21

• Enteralis? Parenteralis?
• - fiziológiás
• - gazdaságos
• - egyszerubb
• - biztonságos
• a bélre trophikus stimuláló hatás
• atrophia?
• baktérium translokáció?

22
EN szövodmények

• - hányinger, hányás
• - aspiráció
• - hasmenés
• - folyadék overload
• - elektrolit imbalance
• - hyper v. hypoglycaemia ? görcsök

23
PN szövodmények

• - elektrolit imbalance
• - folyadék overload
• - fertozés, sepsis
• - kanül sepsis
• - cholestasis
• - coagulatio-zavar

24
Mit?

• Általában energiát
• - fehérjét,
• - szénhidrátot,
• - zsírt,
• - vitamint,
• - nyomelemet,
• - elektrolitot

25
Mennyit?

• Energiaigény meghatározása
• 
  Koletzko Ped.Nutrition in Practice KARGER 2008
• 120 kcl/nap ? 30 kcal/nap

26
Fehérjék

• 3-4 g/kg/nap ? 0,8 g/kg/nap TEI 7-20 -a
• 9 esszenciáls AS 1 év alatt taurin, glutamin,
  arginin
• Szervezet fehérjéi 50 izomzat, bor, vér
• 15 agy, szív, tüdo, csont
• 10 máj, vese
• 1 g fehérje 4 kcal
• 1 g zsírmentes izom 1 kcal

27
Szénhidrátok

• TEI 40-60 -a
• glucose zsírok 31 ? CO2 ?
• súlyos állapotú beteg GIR 5-7 mg/kg/perc

28
Zsírok

• TEI 20 - 50 -a
• 2 esszenciális zsírsav, illetve LCP
• EFAD 1? 3 hét 0,5-1 g/kg/nap

29
Enteralis táplálás oldatai

• 1. folyadék, kiegyensúlyozott, teljes
  értéku 2. folyadék kiegyensúlyozott emelt
  energiatartalmú 2kcal/ml 3.
  speciális, illetve kiegészíto, pl. magas
  fehérje tartalmú aromás AS-t nem
  tartalmazó AS-ket magas -ban
  tartalmazó 4. semielementáris 5. jejunalis
  táplálásra való elementáris oldat

30
Az enteralis táplálás kontraindikált

1. GI elégtelenségben, súlyos gyulladásban, vagy
   súlyos motilitási zavarban
2. Intestinalis fistulában, súlyos felszívódási
   zavarban

31
A táplálásterápia különleges esetei

• Szervspecifikus táplálás,
• Immuntáplálás,
• Egyénre szabott táplálásterápia

32
Hogyan modellezheto a CF betegség ?
33
A CF betegségben érintett szervek és tünetek
34
CF betegségben a szervezet megváltozott
energiaegyensúlya

• A bevitel csökken malabsorpció-zsír-szénhidrát-os
  motikus hasmenés

• A felhasználás no
• tüdofolyamat-gyulladás-citokinek, fokozott
  légzési munka

35
A malabsorpció kivédése

• zsírlebontás gyógyszeres segítése
• REE 110
• össz energiabevitel 40 zsír legyen,
• 3-5 napos zsíranyagcsere vizsgálat!
• kóros kisebb 1 év 10 -os veszteség
• nagyobb 1 év 7 -os veszteség

36
A lipid anyagcsere jellegzetességei CF-ben

• LA és DHA
• Állatkísérletek a CF lényege az EFAD
• DHA normalizálás genetikailag válváltoztatott
• egér tünetmentes
• CF betegben hatástalan

37
CF és enterális táplálás

• MCT zsírok arányának fokozása az enterális
  táplálás során - hosszú távú siker?
• Szondatáplálás - nasogastrikus?
• PEG enzimpótlás !!!

38
Enteral-tube feeding as adjnct therapy in
malnourished patients with cystic fibrosis a
clinical study and literature review 1-3(The
American Journal of Clinical Nutrition 44)
39
Mi is a cachexia?

• Egyszeruen csak a súlyvesztés?
• A táplálékfelvétel lecsökkenése?
• Gyulladás?
• A test összetevok megváltozása?
• Testfunkciókban történo változás?
• A metabolizmus eltérései?
• Rosszabb életminoség?

40
A tápláltsági rizikó állapot fajtái
Tiszta fehérjehiány Kimerített zsírraktárak lean
body mass megorzés
Cytokinek által szabályozott gyulladásos betegség
Depletált lean body mass Súly akár nem is
változik Tesztoszteron által szabályozott Növekedé
si hormonok, immobilitás
Thomas DR Clinical Nutrition 2007 26289
41
Az alultápláltság pathomechanizmusa daganatos
betegségekben

• Fokozott igény
• TNFa, INF? ?
• ? REE ? Csökkent bevitel
• IL-1a, IL-1ß IL-? ?
• kontrollálatlan fájdalom ? étvágy ?
• stressz emésztoszervi diszfunkció
• agresszív kezelés ? felszívódás ?
• energiaforrások felhasználása? vesztés ?
• izom? ízérzés változás
• protein szintézis xerostomia
• máj ?
• inzulin rezisztencia ?

42
Összefoglalás

• A hatékony terápia nélkülözhetetlen része a
  táplálásterápia.
• Minél fiatalabb életkorú, vagy súlyosabb állapotú
  betegrol van szó, a megfelelo táplálásterápia
  annál inkább befolyásolja a kimenetelt.
• Már a tápláltsági rizikóállapotot fel kell
  ismerni.
• A jól vezetett táplálásterápia összehangolt
  csapatmunka.