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Douleur des membres et des extr

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Title: Douleur des membres et des extr mit s Author: fabienne riaux Last modified by: Fabienne Created Date: 11/3/2007 1:35:11 PM Document presentation format – PowerPoint PPT presentation

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Title: Douleur des membres et des extr


1
Douleur des membres et des extrémités
  • (306)

2
Définition de la douleur
  • La douleur est définie par lAssociation
    Internationale pour lEtude de la Douleur (IASP)
    comme
  • une expérience sensorielle et émotionnelle
    désagréable, associée à un dommage tissulaire
    présent ou potentiel, ou décrite en termes dun
    tel dommage

3
Définition de la douleur
  • Sensation anormale et pénible résultant de la
    stimulation des terminaisons nerveuses dans les
    organes ou régions sensibles
  • Nociception composante purement sensitive
  • Douleur sensation désagréable qui repose sur
    une expérience émotionnelle
  • Les différentes composantes de la douleur
  • Sensori-discriminative
  • Affectivo- émotionnelle
  • Cognitivo-comportementale

4
Définition de la douleur
  • Douleur algie / algo / odynie
  • Douleur aiguë symptôme d'une lésion
  • Douleur chronique maladie à part entière
  • La douleur chronique gt 3 (ou 6) mois

5
Définition de la douleur
  • Plurifactorielle
  • Pluridimensionnelle
  • Sensori-Discriminative, Cognitive, Affective et
    Emotionnelle
  • Expérience Subjective colorée des expériences
    individuelles antérieures et des motivations
    actuelles
  • Une douleur  psychogène  même sans lésion
    objective est aussi légitime quune douleur
     organique 

6
Lexique de la douleur
  • Allodynie douleur provoquée par un stimulus
    normalement indolore
  • Analgésie absence de douleur lors de
    stimulation nociceptive
  • Anesthésie douloureuse douleur dans un
    territoire anesthésié
  • Causalgie brûlures, troubles vasomoteurs et
    trophiques suite ? une lésion traumatique dun
    nerf périphérique
  • Hyperalgésie douleur accrue ?à un stimulus
    nociceptif
  • Hypoalgésie diminution de la sensibilité à un
    stimulus nociceptif
  • Hypoesthésie diminution de la sensibilité à un
    stimulus
  • Dysesthésie sensation anormale et désagréable
  • Paresthésie sensation anormale non douloureuse
    spontanée ou provoquée
  • (NB termes désuets psychalgies ou
    cénestopathies, hyperpathie).

7
Examiner, évaluer la douleur
  • ATCD
  • Personnels, familiaux (rhumatologiques)
  • Contexte global
  • AEG
  • Fièvre
  • Urgence  éliminer une étiologie infectieuse,
    vasculaire, fracturaire
  • Examen clinique
  • Toujours comparatif /coté opposé
  • Mobilité active et passive
  • Palpation des zones extra-articulaires et
    articulaires

8
Examiner, évaluer la douleur
  • Signes sémiologiques fonctionnels 
  • Type Douleur
  • Aiguë, Chronique,
  • Nociceptive
  • Neuropathique
  • Mode dinstallation brutal ou progressif
  • Localisation intérêt dun schéma fait par le
    patient
  • Horaire
  • Mécanique ou inflammatoire
  • Permanente ou intermittente
  • Impotence fonctionnelle 
  • Contexte (traumatique évocateur de fracture ou
    non)
  • Instabilité 
  • Importante à noter dans les douleurs chroniques

9
Le Questionnaire DN4
Oui Non Oui Non Oui Non
Interrogatoire du patient  Question 1  La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes  Interrogatoire du patient  Question 1  La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes  Interrogatoire du patient  Question 1  La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes 
1.Brûlures
2.Sensation de froid douloureux
3.Décharges électriques
Question 2  La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants  Question 2  La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants  Question 2  La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs des symptômes suivants 
4.Fourmillements
5.Picotements
6.Engourdissements
7.Démangeaisons
Examen du patient  Question 3  La douleur est-elle localisée dans un territoire où lexamen met en évidence ? Examen du patient  Question 3  La douleur est-elle localisée dans un territoire où lexamen met en évidence ? Examen du patient  Question 3  La douleur est-elle localisée dans un territoire où lexamen met en évidence ?
8.Hypoesthésie au tact
9.Hypoesthésie à la piqûre
Question4  La douleur est-elle provoquée ou augmentée par  Question4  La douleur est-elle provoquée ou augmentée par  Question4  La douleur est-elle provoquée ou augmentée par 
10.Le frottement
SCORE PATIENT.../10 SCORE PATIENT.../10 SCORE PATIENT.../10
10
Examiner, évaluer la douleur
  • Origine anatomique de la douleur
  • Douleur articulaire
  • Synovite
  • Arthrite
  • Douleur abarticulaire
  • Douleur osseuse
  • Douleur neurologique
  • Douleur vasculaire

11
Examiner, évaluer la douleur
  • La douleur chronique gt 3 mois Examen long
  • Entretien codifié
  • Type - Localisation - Irradiation - Fréquence -
    Durée
  • Conditions antalgiques ou aggravantes
  • Retentissement et handicap (notamment insomnies)
  • Liste des antalgiques utilisés
  • Schéma topographique (auto-évaluation)
  • EVA Echelle Visuelle Analogique (réglette de
    10cm de 0 pas de douleur à 10 douleur
    maximale imaginable)
  • Evaluation de lanxiété et de la dépression
  • Evaluation psycho sociale

12
Examiner, évaluer la douleur
  • La demande dexplorations complémentaires est
    guidée par les conclusions de lexamen clinique
  • Recherche dune anomalie du bilan inflammatoire
    biologique (suspicion de rhum inflam ou atteinte
    artic diffuse)
  • Ponction liquide intra-articulaire
    bactériologie, cytologie, microcristaux
  • Radiographies standard de la région douloureuse
    pathologie osseuse ou articulaire suspectée
  • Échographie recherche épanchement articulaire
    ou dune bourse, de signes inflammatoires autour
    dune enthèse, dun hématome musculaire, etc
  • Échographie doppler artérielle ou veineuse guidée
    par la palpation des pouls, la recherche de
    signes dinsuffisance veineuse
  • Explorations neurophysiologiques en cas
    datteinte neurologique.

13
Cas clinique 1
  • Mme H., 56 ans, consulte pour des douleurs des
    mains évoluant depuis 1 an.
  • Cette femme était coiffeuse et a pris sa retraite
    depuis 1 an et les douleurs la gênent peu depuis
    quelle ne travaille plus. Elle na pas
    dantécédents notables. Elle décrit un
    enraidissement matinal de 10 mn et elle souffre
    un peu de ses doigts en fin de journée après les
    travaux ménagers.
  • Les douleurs se sont tout de même aggravées
    depuis 2 ans, date de sa ménopause.
  • Elle est surtout inquiète car sa mère avait des
    doigts très déformés et sa cousine est suivie
    pour une polyarthrite. De plus, depuis 3 mois,
    des sensations de fourmis dans les doigts
    droit la réveillent. Elle a déjà bénéficié de
    radiographies prescrites par un confrère.

14
Cas clinique 1
Iconographie cas clinique 1
15
Cas clinique 1
  • 1) Sur quels arguments la rassurez vous par votre
    simple examen clinique ? Comment lui expliquez
    vous quelle na sûrement pas une polyarthrite
    rhumatoïde ?
  • 2) À partir de son interrogatoire, comment
    peut-on expliquer la genèse de son arthrose et de
    ses douleurs ?
  • 3) À partir de ses radiographies énoncez les
    signes radiologiques de larthrose.
  • 4) Quels sont les signes cliniques que vous allez
    chercher pour comprendre lorigine de ses
    paresthésies, quel est le diagnostic probable ?
  • 5) Quel examen complémentaire peut être utile
    pour confirmer ce diagnostic, que montrera alors
    cet examen ?
  • 6) Quels traitements peut-on proposer, pour son
    arthrose et pour ses paresthésies ?
  • 7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a
    aussi demandé une prise de sang VS et CRP
    normales, TGO, TGP, normales, cholestérol et TG
    normaux, calcémie 2.05 mmol/l. Que vous
    manque-t-il pour interpréter correctement cette
    calcémie ?

16
Cas clinique 1
  • 1) Sur quels arguments la rassurez vous par votre
    simple examen clinique ? Comment lui
  • expliquez vous quelle na sûrement pas une
    polyarthrite rhumatoïde ?

17
Cas clinique 1
  • 1) Sur quels arguments la rassurez vous par votre
    simple examen clinique ? Comment lui
  • expliquez vous quelle na sûrement pas une
    polyarthrite rhumatoïde ?
  • Nodules dHéberden typiques à linspection
  • Pas de caractère inflammatoire aux douleurs
  • Pas de gonflements
  • Pas darthrite
  • La PR natteint pas les IPD

18
Cas clinique 1
  • 2) À partir de son interrogatoire, comment
    peut-on expliquer la genèse de son arthrose et de
    ses douleurs ?

19
Cas clinique 1
  • 2) À partir de son interrogatoire, comment
    peut-on expliquer la genèse de son arthrose et de
    ses douleurs ?
  • Caractère familial (arthrose structurale)
  • Contraintes mécaniques exagérées (coiffeuse).

20
Cas clinique 1
  • 3) À partir de ses radiographies énoncez les
    signes radiologiques de larthrose.

21
Cas clinique 1
  • 3) À partir de ses radiographies énoncez les
    signes radiologiques de larthrose.
  • Pincement de linterligne
  • Ostéophytose
  • Condensation de los sous chondral
  • Géodes juxta articulaires

22

PR
Arthrose érosive
23
Cas clinique 1
  • 4) Quels sont les signes cliniques que vous allez
    chercher pour comprendre lorigine de
  • ses paresthésies, quel est le diagnostic
    probable?

24
Cas clinique 1
  • 4) Quels sont les signes cliniques que vous allez
    chercher pour comprendre lorigine de
  • ses paresthésies, quel est le diagnostic
    probable?
  • Topographie des paresthésies
  • Diminution force musculaire adduction du pouce
  • Amyotrophie thénarienne
  • Signe de Tinel et de Phalen
  • ? Syndrome du canal carpien

25
Cas clinique 1
  • 5) Quel examen complémentaire peut être utile
    pour confirmer ce diagnostic, que montrera alors
    cet examen ?

26
Cas clinique 1
  • 5) Quel examen complémentaire peut être utile
    pour confirmer ce diagnostic, que montrera alors
    cet examen ?
  • EMG allongement des latences distales
    sensitives et motrices sur le nerf médian,
    modification du potentiel obtenu, éventuellement
    dans les formes évoluées tracé neurogène sur la
    loge thénarienne

27
Cas clinique 1
  • 6) Quels traitements peut-on proposer, pour son
    arthrose et pour ses paresthésies ?

28
Cas clinique 1
  • 6) Quels traitements peut-on proposer, pour son
    arthrose et pour ses paresthésies ?
  • Infiltration par corticoïdes du canal carpien
  • Traitement anti arthrosique chondroitine
    sulfate, diacérrhéine,
  • Paracétamol à la demande

29
Cas clinique 1
  • 7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a
    aussi demandé une prise de sang VS et CRP
    normales, TGO, TGP, normales, cholestérol et TG
    normaux, calcémie 2.05 mmol/l. Que vous
    manque-t-il pour interpréter correctement cette
    calcémie ?

30
Cas clinique 1
  • 7) Le confrère qui a prescrit les radiographies a
    aussi demandé une prise de sang VS et CRP
    normales, TGO, TGP, normales, cholestérol et TG
    normaux, calcémie 2.05 mmol/l. Que vous
    manque-t-il pour interpréter correctement cette
    calcémie ?
  • Dosage de lalbuminémie et de la créatininémie
  • Ca corrigée Ca mesurée (40-albuminémie
    mesurée) x 0,8
  • (mg/l) (mg/l) (g/l)
  • Ca corrigée Ca mesurée (70-protidémie
    mesurée)
  • (mg/l) (mg/l) (g/l)

31
Stratégie diagnostique devant des douleurs de la
main et/ou du poignet
Éliminer étiologie de voisinage
  • Éliminer étiologie
  • vasculaire ou
  • fracturaire
  • Chercher
  • AEG, fièvre
  • Porte dentrée
  • Facteur déclenchant
  • ATCD évocateurs
  • Syndrome inflammatoire
  • biologique
  • NCB
  • Affection articulaire ou abarticulaire
    épaule/coude
  • Syndrome canalaire (défilé cervico-thoracique,
    compression N médian ou cubital)
  • Fract. Occulte (scaphoïde, pyramidal)
  • Complication thrombotique ou ischémique distale
  • Phlegmon des gaines des fléchisseurs
  • Arthrite septique
  • Synovite (Rhumatismes inflammatoires, pathologies
    microcristallines)
  • Diagnostics délimination les plus fréquents
  • Arthrose digitale (Rhizarthrose, nodosités
    dHeberden, de Bouchard)
  • Tendinite Ténosynovite
  • Algodystrophie

32
Stratégie diagnostique devant des douleurs du
coude
  • Éliminer étiologie
  • vasculaire ou
  • fracturaire

Éliminer étiologie de voisinage
  • Chercher
  • AEG, fièvre
  • Porte dentrée
  • Facteur déclenchant
  • ATCD évocateurs
  • Syndrome inflammatoire
  • biologique
  • NCB
  • Affection articulaire ou abarticulaire épaule

Complication thrombotique ou ischémique
  • Arthrite septique (rare)
  • Synovite (Rhum inflammatoires, pathologies
    microcristallines)
  • Bursite oléocrânienne septique
  • Diagnostics délimination les plus fréquents
  • Épicondylite (dlr majorée à extension contrariée
    du poignet et des dgts et à la supination
    contrariée)
  • Épitrochléite (plus rare, dlr majorée à la
    flexion contrariée du poignet et à la pronation
    contrariée)
  • Bursite oléocrânienne (non infectieuse, contexte
    micro-traumatique )
  • Arthrose du coude (rare, contexte évocateur
    microtraumatismes répétésutilisation marteau
    piqueur, mineur)

33
Stratégie diagnostique devant des douleurs de
lépaule
  • Éliminer étiologie
  • Viscérale
  • (dlr projetée)

Éliminer étiologie de voisinage
  • Chercher
  • AEG, fièvre
  • Porte dentrée
  • Facteur déclenchant
  • ATCD évocateurs
  • Syndrome inflammatoire
  • biologique
  • NCB
  • Affection articulaire rachis cervical
  • Syndrome canalaire (N sus-scapulaire, Sd
    parsonnage-Turner nevralgie hyperalgique,
    amyotrophie de lépaule )
  • Origine pleuro pulmonaire
  • Épaule D origine hépato vésiculaire
  • Épaule G origine splénique
  • Arthrite septique
  • Synovite (Rhum inflammatoires, pathologies
    microcristallines)
  • Diagnostics délimination les plus fréquents
  • Épaule douloureuse simple (tendinopathie muscle
    de la coiffe)
  • Épaule bloquée ou gelée (Capsulite rétractile,
    ostéonécrose)
  • Omarthrose

34
Cas clinique 2
  • Une femme de 83 ans, sans ATCD particulier,
    consulte pour des douleurs typiquement mécaniques
    de laine droite apparues il y a six mois
    sintensifiant progressivement. Une radiographie
    du bassin dil y a dix ans montrait un début de
    pincement supéro interne minime de la
    coxo-fémorale droite.
  • Elle est de plus en plus gênée pour marcher et
    son périmètre de marche est de 500m

35
Cas clinique 2
  • 1.Définition dune douleur mécanique
  • 2.Quels diagnostics sont à évoquer ?
  • 3.Quel bilan radiologique et biologique
    proposez-vous ?
  • 4.Quels traitements proposez-vous ?
  • 5.Au bout dun an vous revoyez la patiente. Votre
    traitement la soulagée pendant neuf mois mais
    depuis, il existe une recrudescence douloureuse
    importante et un périmètre de marche réduit à
    moins de 100m. Laspect radiologique sest
    nettement aggravé et ses 6 comprimés quotidiens
    dEfferalgan Codéine ne la soulagent pas. Quel
    traitement antalgique lui proposer avant la
    chirurgie programmée dans trois mois ?

36
Cas clinique 2
  • 1 Définition dune douleur mécanique

37
Cas clinique 2
  • 1 Définition dune douleur mécanique
  • Douleur augmentée à leffort calmée par le repos
  • Douleur non insomniante (sauf parfois lors des
    changement de positions)
  • Parfois sensation de raideur matinale mais
    nexcédant pas 15 minutes le matin
  •  

38
Cas clinique 2
  • 2. Quels diagnostics sont à évoquer ?

39
Cas clinique 2
  • 2. Quels diagnostics sont à évoquer ?
  • Coxarthrose
  • Douleur mécanique,
  • Localisée à laine,
  • Notion dun périmètre de marche restreint
  • Radio dil y a 10 ans coxarthrose débutante
  • Coxite débutante pouvant parfois prendre le
    masque dune pathologie mécanique initialement
  • Ostéonécrose
  •  

40
Cas clinique 2
  • 3.Quel bilan radiologique et biologique
    proposez-vous ?

41
Cas clinique 2
  • 3.Quel bilan radiologique et biologique
    proposez-vous ?
  • Radiographie standard
  • Cliché de bassin debout de face avec Mi en
    rotation interne à 20,
  • Faux profil de Lequesne,
  • Cliché de hanche de face centré
  • Recherche dun syndrome inflammatoire (NFS
    plaquettes, VS, CRP)

42
Cas clinique 2
  • 4. Quel traitements proposez-vous ?

43
Cas clinique 2
  • 4. Quel traitements proposez-vous ?
  • Antalgiques (paracétamol 4gr/jr)
  • AINS à réserver aux poussées hyperalgiques
    congestives de la maladie arthrosique, en tentant
    de limiter leur prise à 7 à 10 jours et sous
    couverture dIPP (Voltarène 100LP 1/jr pendant
    dix jours, oméprazole 20mg 1/jr)
  • Règles hygièno-dietétiques
  • Rééducation et balnéothérapie
  • Anti-arthrosiques daction lente possible
    chondroïtine sulfate (Chondrosulf 3 / jour)

44
Cas clinique 2
  • 5.Au bout dun an vous revoyez la patiente. Votre
    traitement la soulagée pendant neuf mois mais
    depuis il existe une recrudescence douloureuse
    importante et un périmètre de marche réduit à
    moins de 100m. Laspect radiologique sest
    nettement aggravé et ses 6 comprimés quotidiens
    dEfferalgan Codéine ne la soulagent pas. Quel
    traitement antalgique lui proposer avant la
    chirurgie programmée dans trois mois ?

45
Cas clinique 2
  • 5.Au bout dun an vous revoyez la patiente. Votre
    traitement la soulagée pendant neuf mois mais
    depuis il existe une recrudescence douloureuse
    importante et un périmètre de marche réduit à
    moins de 100m. Laspect radiologique sest
    nettement aggravé et ses 6 comprimés quotidiens
    dEfferalgan Codéine ne la soulagent pas. Quel
    traitement antalgique lui proposer avant la
    chirurgie programmée dans trois mois ?
  • Morphine per os en débutant par de toutes petites
    doses
  • Skénan 10 LP 1 matin et soir en prise
    systématique
  • Actiskénan 5 mg 3 gélules par jour en fct des
    douleurs
  • Traitement contre les nausées  Motilium 2x3/jour
    ¼ h avt repas
  • Traitement contre la constipation  Lubentyl 2
    cac /jour
  • Patiente à revoir au bout de 48 à 72 heures pour
    adaptation des doses et surveillance des effets
    indésirables

46
Stratégie diagnostique devant des douleurs de
hanche
  • Éliminer dlr
  • projetée

Éliminer étiologie de voisinage
  • Chercher
  • AEG, fièvre
  • Facteur déclenchant
  • ATCD évocateurs
  • Syndrome inflammatoire
  • biologique
  • SI
  • Tendinite moyen fessier
  • Atteinte du bassin (tumeur, Paget..)
  • Lésions pubiennes
  • Origine rachidienne, radiculaire (L3, L4)
  • La nevralgie paresthésique du fémoro-cutané
  • Nevralgie AP (D12, L1)
  • Douleurs viscérales et uroogénitales
  • Arthrite septique
  • Rhum inflammatoires
  • Pathologies microcristallines
  • Hanche douloureuse Rx normales
  • Pathologies débutantes
  • Ostéonécrose
  • Coxites
  • Algodystrophie
  • Coxopathie destructrice rapide
  • Chondromatose ou synovite villonodulaire
  • Hanche mécanique Rx patho
  • Coxarthrose
  • Ostéonécrose évoluée
  • Coxopathie Pagètique
  • Autres coxopathies destructrices

Intérêt de IRM
47
Cas clinique 3
  •  Un sujet de 75 ans présente une rougeur et une
    douleur intense du genou droit, apparues 24
    heures plus tôt avec une température à 39,5C. La
    rougeur sétend sur les 2/3 supérieurs de la
    jambe.
  • Dans ses ATCD on retient une cardiopathie
    ischémique traitée par dérivés nitrés,
    anti-calcique, et nicordancyl  un DNID traité
    par sulfamide hypoglycémiant et biguanides 
    obésité morbide, tabagisme  une PTH droite posée
    4 ans auparavant pour coxarthrose.
  • Lexamen clinique trouve une ADP inguinale droite
    et deux autres ADP respectivement de 1 à 2 cm de
    diamètre, fermes, mobiles dans les aires
    axillaires et cervicales

48
Cas clinique 3
  1. Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce
    malade en ambulatoire ou jugez-vous quune
    hospitalisation soit indiquée ? Justifiez votre
    réponse.
  2. Quel bilan pratiquer ?
  3. Quel traitement instaurez-vous ? Détaillez la
    prescription dantibiotique.
  4. 48 heures après le début de ce traitement la
    rougeur est toujours aussi intense mais ne sest
    pas étendue. La douleur empêche toute
    mobilisation du genou. Il existe un choc
    rotulien. Quels diagnostics semblent maintenant
    les plus probables ?
  5. Quel nouveau bilan semble nécessaire ?
  6. Après ce bilan vous évoquez une crise de goutte.
    Établir le schéma thérapeutique  drogue,
    posologie, administration
  7. Ce traitement a apporté un soulagement complet
    en deux jours. La biologie sest normalisée en
    dehors des LDH qui restent élevées. Quelle est
    votre attitude ?

49
Cas clinique 3
  • 1 Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce
    malade en ambulatoire ou jugez-vous quune
    hospitalisation soit indiquée ? Justifiez votre
    réponse.

50
Cas clinique 3
  • 1 Vous suspectez un érysipèle. Traitez-vous ce
    malade en ambulatoire ou jugez-vous quune
    hospitalisation soit indiquée ? Justifiez votre
    réponse.
  • Hospitalisation nécessaire en raison des
    comorbidités

51
Cas clinique 3
  • 2 Quel bilan pratiquer ?

52
Cas clinique 3
  • 2 Quel bilan pratiquer ?
  • VS - CRP
  • NFSplq
  • Hémoculture, ECBU, prélèvement porte entrée si
    elle existe
  • Ionogramme sanguin, urée créatinine
  • Glycémie
  • Protéinurie
  • ASLO ASDO
  • CPK

53
Cas clinique 3
  • 3 Quel traitement instaurez-vous ? Détaillez la
    prescription dantibiotique.

54
Cas clinique 3
  • 3 Quel traitement instaurez-vous ? Détaillez la
    prescription dantibiotique.
  • Pénicilline  PéniG 4 fois 3 Millions dunités
    pendant 48 heures en IV puis relai par voie orale
    par amoxicilline ou méthicilline pdt 10 jours
  • Prévention thromboembolique
  • Traitement antalgique

55
Cas clinique 3
  • 4 48 heures après le début de ce traitement la
    rougeur est toujours aussi intense mais ne sest
    pas étendue. La douleur empêche toute
    mobilisation du genou. Il existe un choc
    rotulien. Quels diagnostics semblent maintenant
    les plus probables ?

56
Cas clinique 3
  • 4 48 heures après le début de ce traitement la
    rougeur est toujours aussi intense mais ne sest
    pas étendue. La douleur empêche toute
    mobilisation du genou. Il existe un choc
    rotulien. Quels diagnostics semblent maintenant
    les plus probables ?
  • Arthrite septique
  • Arthrite microcristalline (goutte,
    chondrocalcinose)

57
Cas clinique 3
  • 5 Quel nouveau bilan semble nécessaire ?

58
Cas clinique 3
  • 5 Quel nouveau bilan semble nécessaire ?
  • Ponction articulaire du genou (bactériologie,
    cytologie, microcristaux)
  • Radiographie des deux genoux
  • Discuter IRM (surtout si ponction blanche ou
    impossible)

59
Cas clinique 3
  • 6 - Après ce bilan vous évoquez une crise de
    goutte. Établir le schéma thérapeutique  drogue,
    posologie, administration

60
Cas clinique 3
  • 6 - Après ce bilan vous évoquez une crise de
    goutte. Établir le schéma thérapeutique  drogue,
    posologie, administration
  • Colchicine per os 3mg J1 puis 2mg J2, J3 puis
    1mg/jr ensuite pendant 15 à 21 jours
  • Attention à la fonction rénale et à la
    possibilité de diarrhée
  • Si il sagit de la première crise de goutte sans
    hyperuricémie majeure et sans facteur de risque
    lhypouricémiant (allopurinol) nest pas justifié
    immédiatement.

61
Cas clinique 3
  • 7 - Ce traitement a apporté un soulagement
    complet en deux jours. La biologie sest
    normalisée en dehors des LDH qui restent élevées.
    Quelle est votre attitude ?

62
Cas clinique 3
  • 7 - Ce traitement a apporté un soulagement
    complet en deux jours. La biologie sest
    normalisée en dehors des LDH qui restent élevées.
    Quelle est votre attitude ?
  • Suspicion dun syndrome lymphoprolifératif
  • Ponction biopsie ganglionnaire
  • TDM thoraco abdomino pelvien

63
Stratégie diagnostique devant des douleurs de
genou
  • Éliminer dlr
  • projetée

Éliminer étiologie de voisinage
  • Chercher
  • AEG, fièvre
  • Facteur déclenchant
  • ATCD évocateurs
  • Syndrome inflammatoire
  • biologique
  • Osseuse tibiale ou fémorale
  • Tendinite patte doie, rotulienne
  • Bursite pré-rotulienne
  • Pathologie du creux poplité
  • Coxo-fémorale
  • Origine rachidienne, radiculaire (L3, L4)
  • Tronculaire crurale
  • Arthrite septique
  • Rhum inflammatoire
  • Pathologies microcristallines
  • Genou mécanique
  • Gonarthrose FT
  • Ostéonécrose (plateau tibial ou condyle fémoral)
  • Chondromalacie rotulienne
  • Arthrosa fémoro-patellaire

Genou hémarthrose Chondrocalcinose Hémophilie Sy
novite villonodulaire Patho tumorale Arthrose
très évoluée
Genou dlr sans atteinte articulaire Algodystrophi
e
  • Genou méca blocage
  • Lésion méniscale
  • ostéochondromatose

Genou méca instable Atteinte du pivot central
64
Cas clinique 4
  • Une jeune femme de 28 ans, infirmière libérale, a
    ressenti une violente douleur de la cheville au
    cours dun match de volley.
  • Le diagnostic dentorse sans arrachement osseux
    de la cheville est retenu après bilan clinique et
    radiologique.
  • Il sagit pour elle du premier épisode dentorse.

65
Cas clinique 4
  • 1.Quel traitement instaurez vous ?
  •  
  • 2. Au bout de quinze jours dimmobilisation par
    attelle postérieure la douleur devient plus vive
    notamment à lappui et la nuit, avec présence
    dun œdème inflammatoire prenant la cheville et
    le pied. Elle signale une variabilité de la
    chaleur de son pied, sans signes généraux
    associés. Quels diagnostics évoquez-vous et quel
    bilan envisagez-vous en dehors de la VS, de la
    CRP, et de luricémie qui sont normales ?
  •  3. Il a été pratiqué une scintigraphie osseuse,
    quels en sont les résultats à priori ?
  • 4. En cas de persistance à trois mois,
    pensez-vous quil serait utile de ladresser au
    chirurgien pour quelle bénéficie dune
    arthroscopie ? Pourquoi ?

66
Cas clinique 4
  • 1.Quel traitement instaurez vous ?
  •  
  •  

67
Cas clinique 4
  • 1.Quel traitement instaurez vous ?
  •  
  • Immobilisation par attelle postérieure autorisant
    lappui pour la marche
  • Antalgique  Tramadol (maxi 400mg/jr)
  • Anti-inflammatoire  Biprofénid 100 LP x 2/
    jour pendant trois jours puis 1 x par jour
    pendant dix jours
  • Arrêt de travail quinze jours
  • Patiente à revoir au bout de dix à quinze jours
  •  
  •  

68
Cas clinique 4 
  • 2. Au bout de quinze jours dimmobilisation par
    attelle postérieure la douleur devient plus vive
    notamment à lappui et la nuit, avec présence
    dun œdème inflammatoire prenant la cheville et
    le pied. Elle signale une variabilité de la
    chaleur de son pied, sans signes généraux
    associés. Quels diagnostics évoquez-vous et quel
    bilan envisagez-vous en dehors de la VS, de la
    CRP, et de luricémie qui sont normales ?
  •  

69
Cas clinique 4 
  • 2. Au bout de quinze jours dimmobilisation par
    attelle postérieure la douleur devient plus vive
    notamment à lappui et la nuit, avec présence
    dun œdème inflammatoire prenant la cheville et
    le pied. Elle signale une variabilité de la
    chaleur de son pied, sans signes généraux
    associés. Quels diagnostics évoquez-vous et quel
    bilan envisagez-vous en dehors de la VS, de la
    CRP, et de luricémie qui sont normales ?
  •  
  • Suspicion darthrite septique éliminée devant
  • Absence de porte dentrée cutanée
  • Absence de fièvre et daltération de létat
    général
  • Bilan inflammatoire biologique négatif (VS, CRP,
    normales, pas dhyperleucocytose à
    polynucléaires neutrophiles)

70
Cas clinique 4 
  • Suspicion darthrite microcristalline mais
  • Absence ATCD goutteux
  • Absence de facteur de risque évident (pas
    dobésité, femme jeune alors que la goutte touche
    plus lhomme dâge moyen) 
  • Absence ATCD chondrocalcinose ( touche la femme
    dâge moyen)
  • Algodystrophie probable,
  • Apparition œdème pseudo inflammatoire consécutif
    à une immobilisation dun traumatisme
  • Pas de signes généraux ni inflammatoires
  • En dehors du contrôle de linflammation
    biologique, de la numération formule sanguine
    plaquettes, de la VS de la CRP et de luricémie
    pas dautre contrôle biologique
  • Réalisation de clichés radiologiques de contrôle
  • Interroger la patiente sur la tolérance
    digestive des AINS, sur lintensité de la douleur

71
Cas clinique 4 
  •  
  • 3. Il a été pratiqué une scintigraphie osseuse,
    quels en sont les résultats à priori ?
  •  

72
Cas clinique 4 
  •  
  • 3. Il a été pratiqué une scintigraphie osseuse,
    quels en sont les résultats à priori ?
  •   Hyperfixation locorégionale de la cheville et
    du pied au temps précoce vasculaire et tardif
    osseux
  • Parfois extension de lhyperfixation vers le
    genou, la hanche, le coté opposé

73
Cas clinique 4 
  •  
  • 4. En cas de persistance à trois mois,
    pensez-vous quil serait utile de ladresser au
    chirurgien pour quelle bénéficie dune
    arthroscopie ? Pourquoi ?

74
Cas clinique 4 
  •  
  • 4. En cas de persistance à trois mois,
    pensez-vous quil serait utile de ladresser au
    chirurgien pour quelle bénéficie dune
    arthroscopie ? Pourquoi ?
  • Surtout pas
  • Tout geste invasif peut aggraver lalgodystophie

75
Stratégie diagnostique devant des douleurs de la
cheville
  • Éliminer dlr
  • projetée

Éliminer étiologie de voisinage
  • Chercher
  • AEG, fièvre
  • Facteur déclenchant
  • ATCD évocateurs
  • Syndrome inflammatoire
  • biologique
  • Osseuse tibiale, péronière, talo-calcanéenne
  • Tendinopathie
  • Ischémie A ou C
  • Thrombophlébite
  • Érisypèle
  • Radiculalgie L5, S1
  • Sd canalaire (canal tarsien)
  • Oedèmes origine cardiaque ou rénale
  • Algodystrophie
  • Arthrite septique
  • Rhum inflammatoire
  • Pathologies microcristallines

Arthose rare
Talalgie Postérieure Tendinopathie, bursite
Achilléenne Spondylarthropathie Inférieure
Calcanéite rhumatismale (SPA) Aponévrosite
plantaire Maladie de Sever (enfant)
Diffuse Fracture de fatigue Tumeur
Algodystrophie
76
Algodystrophie
  • (221)

77
Algodystrophies ou SDRC de type I
  • Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)
  • Associant
  • Douleur le plus souvent dun segment distal
    (main, pied), douleur dallure inflammatoire en
    phase chaude mais rapidement avec une composante
    neuropathique (brûlure, DE, allodynie,
    hyperesthésie, paresthésies) et donc une
    positivité du DN4
  • Signes vasomoteurs et trophiques
  • Affectant structures cutanées, sous cutanées,
    péri-articulaires, osseuses
  • Le plus souvent secondaire à un traumatisme
  • Évolution spontanée favorable mais très prolongée
    (6 à 24 mois)
  • SDRC I (Algodystrophie) fait suite à un
    événement nocicepteur initiateur
  • SDRC II (Causalgie) fait suite à une lésion
    nerveuse

78
Algodystrophies ou SDRC de type I
  • Facteur favorisant retrouvé dans 60 des cas
  • Traumatismes même minimes
  • À lorigine de 50 des algo
  • Délai apparition/traumatisme variable de qq jours
    à qq sem
  • Causes non traumatiques
  • Neurologiques  hémiplégies, hémorragie méningée,
    TC, Tumeur cérébrale, plus rarement sciatique,
    zona, NCB
  • Viscérales  IDM, chir. thoracique, phlébite,
    arthrite aiguë, tumeurs
  • Causes médicamenteuses  gardénal (Sd algo
    bilatéral MS), isoniazide (Rimifon) (MS),
    ciclosporine
  • Pendant la grossesse  algo de hanche (dernier
    trim) (diagnostic différentiel ostéonécrose,
    fracture col sur ostéoporose)
  • Causes métaboliques  diabète, hypothyroïdie, OH
    chronique
  • Facteur prédisposant 
  • Immobilisation et sous utilisation dun membre
  • Pas de profil psy particulier, mais comme dans
    toute douleur chronique surexpression de trouble
    anxieux et dépressifs (conséquence et non cause)

79
Algodystrophies ou SDRC de type I
  • Quand évoquer le diagnostic ?
  • Forme commune survenant après trauma, apparition
  • progressive, débutant par une phase inflammatoire
    dite
  •  chaude , évoluant sur qq sem à qq mois et
    suivie dune
  • phase dite  froide 
  • La phase chaude   arthrite sans arthrite 
  • Douleur diurne et nocturne, gonflement du segment
    sans épanchement intra-articulaire
  • Impotence fonctionnelle
  • Troubles vasomoteurs  chaleur, sudation
  • Apyrexie
  • La phase froide 
  • Inconstante mais parfois survenant demblée
  • Apparition de troubles trophiques  membre froid,
    peau pâle, lisse atrophique, ongles friables,
    diminution de loedème, parfois réactions capsulo
    ligamentaires de rétractions engageant le
    pronostic fonctionnel de larticulation
    sous-jacente

80
Algodystrophies ou SDRC de type I
  • Biologie  normale
  • Pas de Sd inflammatoire
  • Bilan phosphocalcique normal
  • Radiographie 
  • Comparatif
  • 1ers signes décalés  déminéralisation régionale
  • modérée au début puis daspect hétérogène et
    moucheté
  • Interligne articulaire toujours respecté
  • Scintigraphie osseuse 
  • Hyperfixation locorégionale caractéristique mais
    non
  • spécifique, temps vasculaire précoce et osseux
    tardif
  • Précède les signes Rx
  • Hypofixation possible (enfant) mais rare
  • IRM  anomalies précoces et spécifiques/scintigr
    aphie osseuse
  • Œdème médullaire de plusieurs pièces osseuses
    (Hypo T1 / Hyper T2)
  • Anomalies transitoires et migratrices
  • Absence anomalie ne permet pas de rejeter le
    diagnostic

81
Algodystrophies ou SDRC de type I
  • Physio pathogénie Inconnue, dérèglement
    régional du système nerveux végétatif ?
  • Traitement
  • Pas de traitement spécifique
  • Pas de traitement consensuel
  • Repos en phase chaude (suppression dappui pour
    MI)
  • Mais pas dimmobilisation stricte qui aggrave le
    problème
  • Kinésithérapie  rééducation prudente,
    progressive, indolore en balnéothérapie, lutter
    contre apparition de lenraidissement
  • Traitements médicamenteux 
  • Antalgique
  • Corticoïdes parfois en intra A, mais jamais par
    voie générale
  • Disparition dAMM pour la Calcitonine dans cette
    indication
  • Avlocardyl
  • Diphosphonates injectables en phase chaude ?
  • Bloc sympatholytiques (guanithidine
    isméline(ATU), buflomédil fonzylane  en phase
    froide plutôt
  • TENS neurostimulation électrique transcutanée
  • Traitement préventif  aucun

82
Cas clinique N5
  • Un confrère neurologue vous confie une patiente
    de 38 ans, pour un bilan de douleurs multiples
    sans quaucun argument neurologique pathologique
    nait été retenu.
  • Elle dit avoir mal partout et être exténuée. Ses
    douleurs traînent depuis trois ans, personne ne
    la soulage. Elle a pour antécédent une
    thyroïdectomie six ans auparavant et un syndrome
    anxio-dépressif, il y a une dizaine dannées.
    Elle est enseignante et a trois enfants quelle a
    élevés seule (mari décédé il y a 10 ans)
  • Depuis 15 jours, elle prend 20 mg dActiskénanâ
    deux fois par jour, nest pas soulagée et vomit
    (elle a perdu 3 kg depuis 10 jours)
  • Lexamen clinique est pauvre, rassurant mais
    rendu difficile par des douleurs extrêmement
    invalidantes à la palpation des différents
    segments articulaires et le long de tout laxe
    rachidien.
  • Elle a déjà bénéficié dun bilan biologique qui
    ne retrouve aucune anomalie thyroïdienne, pas de
    syndrome inflammatoire, pas danomalie des
    enzymes musculaires, une numération formule
    sanguine et un ionogramme sanguin (avec
    protidémie, calcémie, kaliémie) normaux. Le
    facteur rhumatoïde et les sérologies de Lyme
    hépatites B et C sont négatifs.
  •  
  •  

83
Cas clinique N5
  •  
  • 1 Quel diagnostic retenez-vous ? Sur quels
    arguments ?
  •  
  • 2 Quels signes fréquemment associés à cette
    pathologie recherchez-vous ?
  • 3 Quels examens complémentaires demandez-vous ?
  • 4 La patiente est extrêmement inquiète davoir
    un cancer (des os comme sa belle-sœur), que lui
    dites vous ?
  •  
  • 5 - Quenvisagez-vous comme prise en charge
    thérapeutique ?

84
Cas clinique N5
  • 1 Quel diagnostic retenez-vous ? Sur quels
    arguments ?
  • Syndrome fibromyalgique probable
  • Douleur de siège multiple depuis trois ans
  • Asthénie
  • Bilans clinique et biologique négatifs
  • ATCD dépressifs 

85
Cas clinique N5
  • 2 Quels signes fréquemment associés à cette
    pathologie recherchez-vous ?
  • Anxiété, trouble du sommeil sont des critères
    majeurs à rechercher.
  • Dautres signes associés peuvent également être
    recherchés à savoir
  • Céphalées
  • Colon irritable
  • Cystite à urine claire
  • Peau sèche
  • Syndrome de Raynaud
  • Acouphènes
  • Vertiges
  • Spasmophilie
  • Trouble de lattention
  • Trouble de la concentration
  • ATCD de traumatismes physiques ou psychologiques

86
Cas clinique N5
  • 3 Quels examens complémentaires demandez-vous ?
  • Aucun  tableau typique, bilan biologique fait et
    diagnostic avant tout clinique (critères de
    lACR)
  • Sassurer quil ne sagit pas dun tableau
    iatrogène
  • Hypolipémiants (fibrates, statines) créant des
    myalgies
  • Babituriques (ostéomalacie induisant dlr
    chroniques)
  • Laxatifs (hypokaliémie pouvant induire dlr
    chroniques)
  • b bloquants (lupus induits pouvant donner dlr
    chroniques)

87
Cas clinique N5
  • 4 La patiente est extrêmement inquiète davoir
    un cancer des os (comme sa belle-sœur), quel lui
    dites vous ?
  •  
  • Rassurer la patiente
  •  Aucun argument clinique permettant dévoquer un
    tel diagnostic
  • Ensemble de la symptomatologie douloureuse
    retrouvée dans cette fibromyalgie ne correspond
    en aucun cas à une symptomatologie évocatrice de
    néoplasie ce qui est confirmé par la négativité
    du bilan clinique et biologique.
  • Pas dexamens complémentaires dans le sens où le
    voudrait la patiente, sauf bien évidemment si
    lexamen clinique orientait vers de tels examens.

88
Cas clinique N5
  • 5 - Quenvisagez-vous comme prise en charge
    thérapeutique ?
  •  
  • Arrêt progressif mais rapide de la morphine
    inutile et très mal tolérée
  • Antidépresseurs tricycliques un peu de bénéfice
    dans la fibromyalgie (troubles du sommeil)
  • Antalgiques notamment palier II (tramadol ou
    associé au paracétamol).
  • Prise en charge psycho-comportementale paraît
    nécessaire
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