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Dabigatr

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Dabigatr n (Pradaxa ) en el tratamiento de la fibrilaci n auricular no valvular Vol 20, n 1 2012 Sumario Mecanismo de acci n Posolog a Eficacia Seguridad ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Dabigatr


1
Dabigatrán (Pradaxa) en el tratamiento de la
fibrilación auricular no valvularVol 20, nº 1
2012
2
Sumario
  • Mecanismo de acción
  • Posología
  • Eficacia
  • Seguridad
  • Suspensión del tratamiento
  • Coste del tratamiento/año
  • Conclusiones
  • Recomendaciones
  • Análisis del impacto presupuestario

3
Indicaciones autorizadas
  • prevención de ictus y embolia sistémica en
    pacientes adultos con fibrilación auricular (FA)
    no valvular, con uno o más de los siguientes
    factores de riesgo
  • Ictus, ataque isquémico transitorio o embolia
    sistémica prévios.
  • Fracción de eyección ventricular izquierda lt40.
  • Insuficiencia cardíaca sintomática Clase 2
    escala New York Heart Association (NYHA).
  • Edad 75 años.
  • Edad 65 años asociada a uno de los siguientes
    diabetes mellitus, enfermedad coronaria o
    hipertensión.
  • Con anterioridad, dabigatrán estaba autorizado
    para la prevención primaria de episodios
    tromboembólicos venosos en pacientes adultos
    sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera
    o cirugía de reemplazo total de rodilla.

4
Mecanismo acción
  • El dabigatrán es un potente inhibidor directo de
    la trombina, competitivo y reversible. También
    inhibe la trombina libre, la trombina unida a
    fibrina y la agregación plaquetaria inducida por
    trombina.

5
Posología en FA
  • 150 mg 2 veces al día. Considerar 110 mg 2 veces
    al día en pacientes con riesgo tromboembólico
    bajo y riesgo de hemorragia alto.
  • 110 mg 2 veces al día en
  • Pacientes gt 80 años
  • Pacientes con gastritis, esofagitis o reflujo
    gastrointestinal
  • No es necesario ajustar la dosis en insuficiencia
    renal leve. En insuficiencia grave está
    contraindicada.

6
Eficacia-Estudio RE-LY
  • La indicación en FA proviene de los resultados
    del estudio RE-LY.
  • Diseño estudio de no inferioridad de dos años de
    duración.
  • Participantes18.113 con FA y al menos uno de los
    siguientes factores de riesgo
  • Ictus o accidente isquémico transitorio previo.
  • Fracción de eyección ventricular izquierda lt40
  • Síntomas de insuficiencia cardiaca clase 2 o
    superior
  • Edad gt 75 años.
  • Edad 65-74 años y diabetes mellitus, hipertensión
    o enfermedad arterial coronaria.

7
Eficacia-Estudio RE-LY
  • Criterios de exclusión
  • Valvulopatía grave.
  • Ictus reciente.
  • Riesgo aumentado de hemorragia.
  • ClCrlt30 ml/min.
  • Enfermedad hepática activa (enzimas hepáticas gt2
    veces el límite superior de la normalidad).
  • Tratamiento dabigatrán 150 o 110 mg dos veces al
    día (doble ciego) , o warfarina a dosis ajustada
    según la necesidad (abierto). Se permitió uso
    concomitante de AAS u otro antiagregante
    plaquetario.
  • Variable principal combinación de episodios de
    ictus o embolismo sistémico.

8
Eficacia. Resultados
  • Las tiras reactivas son útiles en caso de
    síntomas aislados la positividad de leucocitos y
    nitritos apoya diagnóstico de ITU
  • Si el resultado es negativo, no se puede
    descartar la existencia de ITU (baja
    sensibilidad)
  • Según una regla diagnóstica de tres criterios
    (disuria, leucocituria y nitritos), la presencia
    de 2 o más de estos criterios es un predictor
    útil de urocultivo positivo y válido para
    identificar necesidad de antibiótico empírico.
  • Frente al criterio clínico, seguir esta regla
    disminuiría la prescripción innecesaria de
    antibióticos un 40 y la petición de urocultivo
    en un 59

9
Eficacia. Resultados
  • Tras la publicación de los resultados del RE-LY
    se publicó una rectificación de los mismos.
  • Los dos grupos de dabigatrán fueron no inferiores
    respecto a la warfarina en la variable principal.
  • Dabigatrán 150 mg se asoció con menor tasa de
    ictus o embolismo sistémico que warfarina
    (RR0,65 IC95 0,52-0,81). (NNT66-91)
  • En los pacientes tratados con warfarina el
    porcentaje medio de tiempo dentro del rango
    terapéutico (INR 2-3) fue del 64,4
  • La incidencia de infarto de miocardio fue
    superior con ambas dosis de dabigatrán que con
    warfarina, rozando la significación estadística.
  • Análisis de subgrupos el dabigatrán solo fue
    beneficioso en centros con pacientes con peor
    control del INR.

10
Seguridad. Resultados
  • La variable principal de seguridad aparición de
    hemorragia mayor.
  • Hemorragia mayor no hubo diferencias
    significativas entre dabigatrán 150 mg dos veces
    al día y warfarina. Dabigatrán 110 mg produjo
    menos que warfarina.
  • Otras hemorragias dabigatrán 150 mg dos veces al
    día produjo menos hemorragias intracraneales y
    más gastrointestinales que warfarina. Dabigatrán
    110 mg produjo menos hemorragias menores e
    intracraneales que warfarina.
  • Mortalidad global 4 sin diferencias
    significativas.
  • Dispepsia dabigatrán 11,5 vs warfarina 5,8
    plt0,001.
  • Hepatotoxicidad no se ha observado.
  • Tasas de abandonos globales y tasas de abandonos
    debidos a efectos adversos graves mayores con
    dabigatrán.

11
Seguridad. Resultados
  • Infarto de miocardio incidencia mayor con
    dabigatrán.
  • Síndrome coronario agudo dabigatrán aumenta el
    riesgo de padecerlo.
  • Limitaciones
  • Metodológicas la rama de warfarina tiene un
    diseño abierto. Análisis por intención de tratar
    en vez de por protocolo.
  • Criterios de exclusión muy estrictos. Se dejan
    fuera pacientes con FA susceptibles de recibir
    tratamiento con antagonistas de vitamina K
    (pacientes con ictus reciente y transaminasas gt 2
    veces límite superior a la normalidad).
  • 20 de los pacientes en tratamiento con AAS. No
    habitual.
  • Mayor incidencia de hemorragia intracraneal con
    warfarina que en otros ensayos clínicos
    similares.

12
Seguridad. Datos postcomercialización
  • Japón 81 notificaciones de efectos adversos
    graves y 5 muertes, desde la comercialización
    hasta año 2011.
  • Nota de prensa de Boehringer 260 casos a nivel
    mundial de muerte por hemorragia desde el año
    2008.
  • AEMPS, EMA, FDA, TGA Australia notas de
    seguridad por riesgo de hemorragia en pacientes
    con insuficiencia renal. Recomendación de
    vigilancia de función renal antes y durante el
    tratamiento.

13
Seguridad otros problemas
  • No tiene antídoto.
  • Peligro de falta de adherencia por ausencia de
    controles del INR.
  • Perfil de seguridad desconocido.

14
Suspensión tratamiento antes de cirugía
  • Cirugía de urgencia al menos 12 h antes.
  • Cirugía programada considerar función renal y
    riesgo de sangrado.

15
Cambio de anticoagulante
  • De dabigatrán a anticoagulante parenteral 12 h.
  • De anticoagulante parenteral a dabigatrán
    administrar dabigatrán 0-2 h antes de la
    siguiente dosis programada de anticoagulante
    parenteral.
  • De dabigatrán a antivitamina K (AK)
  • ClCrgt50 ml/min, iniciar AK 3 días antes de
    suspender dabigatrán.
  • ClCr 30-50 ml/min, iniciar AK 2 días antes de
    suspender dabigatrán.
  • De AK a dabigatrán suspender AK y dar dabigatrán
    cuando INRlt2,0

16
Coste tratamiento/año
  • Bajo el escenario recogido en esta presentación,
    se estima que se necesitaría tratar a 91
    pacientes durante 2 años con dabigatrán en lugar
    de con warfarina para evitar un nuevo caso de
    ictus o embolismo sistémico.
  • Teniendo en cuenta que los costes de
    monitorización del INR se estiman en 285-720
    /paciente-año, el coste de un nuevo caso de
    ictus o embolismo sistémico evitado con
    dabigatrán sería de 76.886-156.056

17
Ideas clave
  • Ventajas
  • No se necesitan controles del INR.
  • No se necesita ajuste de dosis.
  • Menor riesgo de interacciones.
  • Inconvenientes
  • Validez externa del ensayo que da la indicación
    cuestionable. Los criterios de exclusión dejan
    fuera pacientes con FA susceptibles de recibir
    tratamiento con AK (pacientes con ictus reciente
    y transaminasas gt 2 veces límite superior a la
    normalidad).
  • En el estudio, el 20 de los pacientes estaban
    tratados también con aspirina, lo que no es
    práctica habitual
  • El beneficio de dabigatrán sólo es significativo
    en aquellos centros donde los pacientes tienen
    peor control con la warfarina.
  • Perfil de seguridad no suficientemente conocido.
  • Elevado coste.

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Recomendaciones de uso
Estas recomendaciones han sido consensuadas con
la Sociedad Vasco Navarra de Cardiología,
Sociedad Vasca de Medicina de Familia y
Comunitaria (OSATZEN), Sociedad de Neurología del
País Vasco, Asociación del Norte de
Hematología-Hemoterapia, Sociedad de Medicina
Interna País Vasco, Sociedad Vasca de Farmacia
Hospitalaria, y la vocalía de Euskadi de la
Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención
Primaria.
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Para mas información y bibliografía
  • INFAC VOL 20 Nº 1
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