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Convulsiones en el paciente Neurol

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Introducci n. Las crisis convulsivas son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas el ctricas anormales en las neuronas cerebrales. – PowerPoint PPT presentation

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Title: Convulsiones en el paciente Neurol


1
Convulsiones en el paciente Neurológico
  • Dra. Sara Dolly Florentín Mujica

2
Introducción
  • Las crisis convulsivas son contracciones
    musculares que se suceden como consecuencia de
    descargas eléctricas anormales en las neuronas
    cerebrales.
  • NO TODA CONVULSION ES EPILEPSIA, NI TODA
    EPILEPSIA SE MANIFIESTA POR CONVULSIONES.
  • Las crisis representan el 1-2 de las urgencias
    médicas. El 44 de las atendidas en un servicio
    de urgencias suponen la primera crisis que
    aparece en un sujeto previamente sano.

3
Características que orientan hacia un episodio
convulsivo
  • Comienzo y termino brusco.
  • Duración breve (90 a 120 seg).
  • Alteraciones de nivel de conciencia.
  • Movimientos sin finalidad.
  • Falta de provocación.
  • Estado pos critico.
  • Analítica CPK, prolactina elevada.

4
Etiología de las convulsiones
  • Epilepsia
  • Metabólicas
  • Hipo glicemia, Alteraciones hidroeloectroliticas
    (Ca, Mg, Na), Déficit de piridoxina.
  • Vasculares
  • ACV, Encefalopatía hipertensiva, Eclampsia
  • Traumáticos.
  • Craneal agudo, Cicatriz meningocerebral
    postraumático, Hematoma subdural o epidural.
  • Infecciones.
  • Meningitis, Encefalitis, Abscesos.
  • Toxicos.
  • Alcohol, drogas, Pb, Hg, CO.
  • Tumoral.
  • Anoxia o hipoxia.
  • Anomalías cromosómicas.
  • Enfermedades heredofamiliares.
  • Fiebre.
  • Radioterapia - Quimioterapia

5
Fármacos que Producen Crisis Convulsivas
  • Ácido fólico
  • Ácidonalidixico
  • Analgésicos
  • Antipsicoticos
  • Anestésicos locales
  • Antidepresivos
  • Betabloqueadores
  • Broncodilatadores
  • Cocaína
  • Ergonovinicos
  • Fenobarbital
  • Insulina
  • Metronidazol
  • Oxitocina
  • Prednisona
  • Vitamina K

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Clasificación de las crisis.
  • Según el origen anatómico y las manifestaciones
    clínicas
  • Parciales o focales Generalmente secundaria a
    una enfermedad cerebral orgánica.
  • Simples cursan sin alteración de nivel de
    conciencia.
  • Complejas cursan con alteración de nivel de
    conciencia.
  • Parciales secundariamente generalizadas.

7
Clasificación de las crisis.
  • Generalizadas La alteración del nivel de
    conciencia suele ser el síntoma inicial y la
    afectación es bilateral desde el comienzo.
    Habitualmente son idiopáticas y/o metabólicas.
  • Tónicas.
  • Clónicas.
  • Tónico Clónicas.
  • Mioclonicas.
  • Atónicas.

8
Valoración inicial del paciente
  • ANAMNESIS
  • Epilepsia conocida previa, factores
    desencadenantes (drogas, abandono de tratamiento,
    infecciones, alcohol, stress).
  • Antecedentes familiares.
  • Enfermedades previas Cáncer, HTA, DM,
    Insuficiencia respiratoria, Hepática, etc..
  • Traumatismos craneales previos.
  • Exposición a tóxicos, CO, DDT, Gammexane
  • Hábitos tóxicos Alcohol, drogas.
  • Ingesta de fármacos.
  • Sintomatología
  • Forma de inicio y progresión de la convulsión.
  • Estado Post Critico

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Exploración física
  • Signos vitales PA, FC, FR, Temperatura, HGT.
  • Piel Estigmas de venopuncion, manchas café con
    leche.
  • Cuello Rigidez de nuca, cicatrices en región
    anterior.
  • Abdomen Hepatopatías.
  • Exploración Neurológica Nivel de conciencia y
    signos de focalidad.
  • Estigmas de enfermedades sistemicas.

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Exploración Complementaria
  • Glucemia capilar La hipoglucemia y la
    hiperglicemia asociadas a estado hiperosmolar son
    causa de crisis.
  • Gasometría arterial (solo si status convulsivo).
  • Hematimetría con formula y recuento leucocitario.
  • Bioquímica sanguínea incluyendo glucosa, urea,
    creatinina, sodio, potasio, calcio, proteínas
    totales.
  • ECG.
  • Valorar la determinación de niveles de fármacos.

11
Exploracion complementaria
  • TAC Craneal Debe realizarse en los siguientes
    casos
  • Status convulsivo.
  • Sospecha de infección del SNC, previamente a la
    punción lumbar para descartar contraindicaciones
    de la misma.
  • Sospecha de proceso Neuroquirurgico Hemorragia
    Subaracnoidea, hematoma epidural, subdural.
  • Existencia de signos y/o síntomas de HT
    intracraneal.

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Diagnostico diferencial
  • Sincope.
  • Trastorno disociativo, de conversión (histeria).
  • Discinecias agudas.
  • Narcolepsia.
  • Ataques hipercianoticos (cardiopatías).
  • Vértigo paroxístico.
  • Migraña vertebro basilar.
  • Dolor abdominal paroxístico (niños).
  • Espasmos del sollozo.
  • Hiperplexia (ataques de estremecimiento).
  • Neuralgia del trigémino.

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Actitud terapéutica
  • Convulsiones focales requieren una actuación
    inmediata aunque no comprometen la vida del
    paciente, ya que son de evolución espontanea y
    normalmente auto limitadas.
  • Convulsiones generalizadas
  • Medidas generales
  • Administración de O2 al 50 con mascarilla,
    evitar golpes, permeabilización y mantenimiento
    de vías aéreas, canalizar vías venosa con suero
    fisiológico.

14
Actitud terapéutica
FARMACO PRESENTACION DOSIS ADMINISTRACION PRECAUCIONES
Diazepam Ampollas con 2 cc y 10 mg 0,2-0,5 mg/kg IV 1-4 mg/min IV 1 ampolla en 8cc de SF y administrar 2 cc/min Rectal Diluir 20 mg en SF Depresión respiratoria, y tener preparado Flumacenil
Midazolam Ampollas de 3 cc con 15 mg 0,1mg/kg IV 0,2 mg/kg IM IV Diluir 1 ampolla en 12 cc de SF Igual que Diazepam
Lorazepam Ampollas de 1 cc de 4 mg 0,05-0,10 mg/kg IV Máximo 4 mg en 2 min por IV Depresión respiratoria a esta dosis es poco común
Fenitoina Ampollas de 5 cc con 250 mg Dosis de carga IV 18 mg/kg, y mant 5 mg/kg c/24 hs Diluir 5 ampollas en 150 cc de SF a 100 gotas/min, luego 2 amp en 500 cc de SF a 6 gotas/min No pasar 50 mg/min Precipitan en S Glucosado Bloqueo AV Bradicardia, hipotensión, exige monitorización
15
Actitud terapéutica
  • Tiamina Una ampolla de 100 mg IM. Obligada en
    pacientes con etilismo crónico o desnutrición
    para evitar aparición de encefalopatías de
    Wernicke. Valorar administración simultanea de
    sulfato de magnesio (ampollas de 10 cc con 1,5
    gr) a dosis de 2 gr IV, seguido de 5 gr en las
    siguientes 8 hrs y otros 5 gr en las siguientes
    16 horas. Las dosis deben diluirse al 50.
  • Otros fármacos Barbitúricos, relajantes
    musculares solo en casos postquirurgicos, exigen
    intubación endotraqueal del paciente, debiendo
    reservarse para el tratamiento de Status
    convulsivo refractario en el hospital.

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Criterios de internación
  • Paciente con primera crisis convulsiva.
  • Factor desencadenante no aclarado.
  • Paciente epiléptico conocido que cursa con
  • Crisis atípicas
  • Crisis repetidas
  • Lesiones traumáticas graves en el curso de las
    crisis
  • Circunstancias asociadas (embarazo, dificultad
    respiratoria)
  • Status convulsivo.

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Estatus epiléptico
  • Según la O.M.S. es una situación caracterizada
    por una crisis epiléptica tan prolongada o
    repetida en intervalos de tiempos suficientemente
    breves, como para ocasionar un disturbio
    epiléptico fijo o duradero.
  • Según Americas Working Group un episodio de mas
    de 30 minutos de duración de actividad epiléptica
    continua, o 2 o mas crisis sucesivas sin
    recuperación total de la conciencia. Recientes
    trabajos han propuesto la reducción de la
    duración a 10 minutos.

18
Clasificación
  • I. SE convulsivo
  • a) Generalizado
  • Tónico-clónico (primario, secundario)
  • Sutil (oligosintomático)
  • Mioclónico
  • Tónico
  • Clónico
  • b) Parcial simple
  • Somatomotor
  • Postural motor
  • Epilepsia parcial continua
  • II. SE no convulsivo
  • a) Generalizado
  • Ausencias (típicas/atípicas)
  • b) Parcial
  • Simple
  • Somato sensitivo
  • Sensorial
  • Autonómico (vegetativo)
  • Psíquico (afectivo)
  • Disfásico
  • Motor inhibitorio
  • Combinación de los anteriores
  • Complejo

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Epidemiologia
  • La incidencia del SE es de 10-60 casos por
    100.000 habitantes /año en USA, con incidencias
    mas elevadas en poblaciones pobres
  • La mitad de los pacientes con SE tienen status
    epilepticus convulsivo. La incidencia de SE es
    mucho mayor en niños, y en los casos en que se
    asocia una patología cerebral estructural.
    Alrededor del 12-50 o más de los casos de SE
    constituyen la primera crisis del paciente. El 5
    de los adultos con epilepsia tienen al menos un
    episodio de SE

20
Epidemiologia
  • La tasa de la mortalidad del SE, definida como la
    muerte, que ocurre dentro de los 30 días del SE
    es de 22. La mortalidad asociada al SEGC (SE
    generalizado convulsivo) es alta, entre 5 al 50
    en todas las series
  • La población de mayor edad tiene una tasa de
    mortalidad mas alta, del 38 llegando al 76 en
    los que padecen SE refractario
  • En Latinoamérica el tipo de SE más común es el
    convulsivo (secundariamente generalizado tónico
    clónico). Existe una alta tasa de mortalidad y
    secuelas neurológicas, relacionables con el
    inicio del tratamiento que está determinado por
    aspectos socioeconómicos y culturales

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Fisiopatología
22
Medidas terapéuticas
  • Medidas iniciales
  • Minuto 0-5
  • Mantener la función cardiorrespiratoria
  • Vía aérea permeable aspirar secreciones, cánula
    oral, intubación orotraqueal y ventilación
    asistida
  • Oxigenoterapia (si es necesario)
  • Monitorización de constantes vitales tensión
    arterial, pulso, temperatura, ECG, respiración,
    oximetría.
  • Vía IV con salino 0,9. Exámenes analíticos
    (glucosa, creatinina, electrolitos, función
    hepática, gasometría arterial, hemograma,
    coagulación, tóxicos, niveles fármacos
    antiepilépticos) y administración de fármacos
  • Balance hídrico. Control de diuresis (sonda
    vesical, analítica de orina)
  • Posición decúbito lateral semiprono (evitar
    broncoaspiración).
  • Evitar lesiones traumáticas (barras de protección
    laterales en cama)
  • Monitorización continua EEG o EEG seriados.
  • TAC o RNM cuando el paciente está estabilizado.

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Medidas terapéuticas
  • Minuto 6-10
  • 3. Según sospecha clínica (etilismo, déficit
    nutricionales, hipoglucemia)
  • Tiamina IM/IV (100 mg)
  • Glucosa IV (50 cm3 al 50 adultos, 2-4 cm3/kg al
    25 niños)
  • 4. Finalización SE clínico y eléctrico
    (tratamiento farmacológico)
  • a) SE inicial. Opciones (elegir una opción)
  • Diazepam IV (2-5 mg/min hasta que cedan, máximo
    0,3 mg/kg)
  • Otras benzodiacepinas (loracepam 0,1 mg/Kg en
    bolo IV, vi lt2mg/min, duración 12-24 hs primera
    opción si está disponible, clonazepam)

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Medidas terapéuticas
  • Minutos 10-20
  • Pueden constituir el único tratamiento si las
    crisis ceden y la causa del SE se corrige. Si no
    es así, asociar fenitoína IV (15-20 mg/kg, suero
    salino, ritmo 50 mg/min en adultos y 1 mg/kg/min
    en niños).
  • Minuto 30-40
  • b) SE establecido. Ingreso en UCI. Opciones
    (elegir una opción)
  • Considerar proceder directamente a
  • c) según situación clínica, duración del SE,
    estabilidad cardiovascular y respiratoria, y
    tratamiento previo.
  • Fenobarbital IV (10-20 mg/kg, ritmo 50-100
    mg/min).
  • Fenitoína IV (hasta 30 mg/kg, dosis añadida de
    5-10 mg/kg).
  • Diazepam IV (perfusión continua 100 mg en 500 cc
    glucosado 5, ritmo de 40 cc/hr).

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Medidas terapéuticas
  • Minuto 60
  • c) SE refractario.
  • Ingreso en UCI intubación orotraqueal y si no
    es factible esto, tener preparado Flumacenilo
    ampollas de 0.5 en 5 ml y 1 mg en 10 ml si se
    presenta depresión respiratoria grave,
    administrar 0.2 mg IV en infusión lenta o diluido
    en suero glucosado 5. Puede repetirse 0.1 mg /
    min ventilación mecánica, Swan-Ganz, acceso
    vascular central, monitorización EEG, etc.
  • Anestesia general.

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Importancia del EEG en UCI
  • Sospecha de status no epilépticos (seudo-status)
  • Sospecha de ausencia vs. SE parcial complejo
  • Falta en la recuperación de conciencia normal
    dentro de un tiempo razonable después de una
    cesación aparente de actividad crítica
  • Monitoreo de supresión anestésica de actividad
    epiléptica (intervalo de brote-supresión)

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Medidas terapéuticas
  • Opciones (elegir una opción)
  • Midazolam IV (Dormicum 15 mg) 0,05-0,2 mg/kg en
    bolo IV lento, luego 0,1-0,4 mg/kg/hs. Hasta 20
    mg/h
  • Propofol IV 1-2 mg/kg IV. DM 2-10 mg/kg/h
  • Riesgo pancreatitis química, hipotensión.
  • Barbitúricos
  • Pentobarbital 5-15 mg/kg IV lento en 60 min DM
    0,5-5 mg/kg/h cada 12-24 hs. Hipotensión, edema
    de glotis.
  • Tiopental 3-5 mg/kg IV en 2-3 min DM 3-5
    mg/kg/h hasta cese de crisis o brote supresión en
    EEG. Mantener por 12 hs y disminuir c/ 4 hs si no
    existe actividad epiléptica clínica o eléctrica.
    VM 14-24 hs.

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Medidas terapéuticas
  • Otros
  • Valproato
  • IV 15-30 mg/kg en 3-5 min, luego 1 mg/kg/h
  • Vía rectal valproato sódico en solución 2100
    mg/día
  • Lidocaína
  • Agentes inhalantes
  • Bloqueadores neuromusculares no indicados
    excepto en estados postoperatorios y con
    monitoreo EEG contínuo, donde se establezca
    ausencia de actividad epiléptica.
  • Levetiracetam

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Medidas terapéuticas
  • Minuto 0-60/90
  • 5. Diagnóstico y tratamiento etiológico
  • Completar anamnesis y exploración física
    detalladas
  • Exámenes complementarios (TAC, RM, LCR, etc.),
    pero nunca posponer el tratamiento
  • Tratamiento etiológico o de factores
    precipitantes
  • 6. Corrección y prevención de complicaciones
    sistémicas
  • Hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas y
    del equilibrio
  • ácido-base, hipotensión, hipoxia, edema
    cerebral, hipertensión
  • Intracraneal, fiebre, rabdomiólisis, fracaso
    renal, etc.
  • 7. Prevenir la recidiva del SE
  • Tratamiento farmacológico antiepiléptico de
    mantenimiento
  • 8. SE resistente
  • Reevaluar pasos anteriores error en
    diagnóstico, en administración de fármacos o en
    identificación y corrección de la causa o
    complicaciones

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Factores pronósticos del Estatus epiléptico
  • Edad
  • Duración del SE
  • Etiología
  • Enfermedades concomitantes o preexistentes
  • Complicaciones médicas durante el SE hipoxia,
    hipotensión,
  • fiebre, traumatismo craneal, infección, infarto
    cerebral, toxicidad
  • farmacológica, etc.
  • Tipo de crisis/síndrome epiléptico
  • Tratamiento inadecuado

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Causas del fracaso del tratamiento del estatus
epiléptico
  • Tratamiento no adecuado (fármacos, dosis, vías de
    administración)
  • Existencia de complicaciones no tratadas
  • Etiología progresiva (infección del SNC,
    patología estructural)
  • Crisis cerebrales de origen no epiléptico

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Estatus pseudo epiléptico
  • Es una condición que simula SE, cuyas crisis
    repetitivas son de origen psicógenos.
  • Por definición el SSE es un trastorno
    psiquiátrico
  • Los síntomas físicos de origen psicógenos
    corresponden a Trastornos Somatomorfos,
    Disociativos (conversión), Trastorno Facticio,
    Simulación.
  • Sinónimos como crisis histéricas, crisis
    simuladas, seudocrisis, o crisis no orgánicas.
  • Para distinguirlo del SE conviene fijarse que
    muchas veces durante el pseudoestatus los
    pacientes presentan vocalización, comportamiento
    abigarrado, y la conciencia conservada.
  • La incontinencia esfinteriana, mordedura de
    lengua y cianosis pueden aparecer pero son menos
    comunes que en el SE.
  • El pseudoestatus puede presentarse asimismo en
    pacientes que tengan crisis reales epilépticas.
  • Se debe considerar el pseudo SE si un episodio de
    SE no responde rápidamente al tratamiento inicial
    y fundamentalmente si son crisis atípicas

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Cuanto camino nos queda aun por recorrer..
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