HEMOPTYSIE

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HEMOPTYSIE
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DEFINITIONExpectoration de sang classiquement
rouge aéré et spumeux provenant des voies
aériennes sous glottiques
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RAPPEL ANATOMIQUE SUR LA VASCULARISATION
INTRATHORACIQUE

• Circulation pulmonaire
• Circulation bronchique
• Circulation capillaire

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Circulation pulmonaire

• Système artériel pulmonaire issu du cœur droit à
  haut débit, résistances et basses pressions
• Réseau capillaire ou se font les échanges gazeux
  alvéolo capillaire
• Veines pulmonaires

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Circulation bronchique systémique

• TBCID donne naissance aux premières artères
  intercostales droites doù peut provenir le
  rameau spinal antérieur médian
• La naissance des artères bronchiques peut être
  atypique voire ectopique
• Les artères bronchiques sont anastomosées entre
  elles de façon homo ou controlatérale et avec des
  artères systémiques en particulier coronaires
• Collatérales des artères bronchiques rameau
  trachéal, vasa vasorum aortique, artère
  oesophagienne et rameau vers le nerf phrénique

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PHYSIOPATHOLOGIE

• La majorité des hémoptysies provient de la
  circulation bronchique par hypervascularisation
  pathologique (DDB, séquelles de tuberculose)
• Les hémoptysies provenant de la circulation
  pulmonaire sont rares mais souvent massives. Le
  mécanisme est l érosion de la paroi de
  l artère (cancer bronchique, aspergillose
  invasive ) ou une rupture de l artère
  pathologique (anévrysme, malformation
  artérioveineuse)?
• Les hémoptysies provenant de la circulation
  capillaire sont également rares (hémorragies
  intra alvéolaires par atteinte de la membrane
  alvéoloapillaire, passage de sang dans les
  alvéoles dans l œdème aigu pulmonaire).

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PHYSIOPATHOLOGIE

• Au total 3 mécanismes principaux
• Hypertrophie de la vascularisation bronchique
  mécanisme le plus fréquent
• Brèche vasculaire par rupture ou érosion
• Œdème pulmonaire passage de sang des capillaires
  vers les alvéoles

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ETIOLOGIES LES PLUS FREQUENTES

• Tuberculose
• Tuberculose active
• Récidive
• DDB
• Aspergillome
• Cancer sur cicatrice
• Cancer
• DDB
• Insuffisance cardiaque gauche et RM

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ETIOLOGIES MOINS FREQUENTES

• Traumatisme thoracique
• Infectieuses Aspergillose, mucormycose
• Iatrogènes cathétérisme cardiaque droit,
  ponction ou drainage pleural
• Broncholithiase
• Tumeur endobronchique bénignes (carcinoïde) ou
  secondaire d une néoplasie rénale, colique ou
  thyroïdienne
• Anévrysme de Rasmussen
• Embolie pulmonaire, HTAP
• Hémorragie intra-alvéolaire
• Séquestration pulmonaire
• Cardiopathies congénitales atteignant la
  circulation artérielle pulmonaire
• Maladie de Takayasu, Maladie de Behcet
• Malformation artério veineuse, maladie de rendu
  Osler
• Troubles de lhémostase

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PRISE EN CHARGE DES HEMOPTYSIES

• Confirmer le diagnostic
• Évaluer la gravité
• Déterminer l origine de l hémoptysie
• Déterminer l étiologie de l hémoptysie
• Traitement

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Confirmer le diagnostic

• Éliminer un saignement provenant d une autre
  origine ORL, stomatologique ou digestive

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Évaluer la gravité

• Quantification en fonction du volume de
  l hémoptysie
• faible abondance crachats hémoptoiques, lt 50
  cc/j
• moyenne abondance gt 50 cc/j (un demi verre)?
• massive gt 200 cc en une fois ou gt 500 cc/j
• En pratique la quantification est difficile et
  souvent sous estimée
• La gravité ne dépend pas seulement du volume de
  l hémoptysie mais aussi du terrain sous jacent

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Évaluer la gravité

• Il faut distinguer les hémoptysies de faible
  abondance
• qui posent un problème diagnostique et les
  hémoptysies de plus grande abondance qui mettent
  en jeu le pronostic vital et nécessitent une
  prise en charge immédiate pour contrôler le
  saignement

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Évaluer la gravité

• Apprécier le retentissement respiratoire qui met
  en jeu le pronostic vital
• hypoxémie
• insuffisance respiratoire aiguë par inondation
  alvéolaire ou obstruction bronchique par des
  caillots
• Apprécier le retentissement hémodynamique qui est
  tardif, lanémie est rare sauf dans le cas des
  hémorragies intra alvéolaires

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IDENTIFIER L ORIGINE DE L HEMOPTYSIE

• Fibroscopie bronchique
• Après nettoyage de l ensemble de l arbre
  bronchique permet la visualisation d un
  saignement actif c est à dire qui se renouvelle
  après aspiration. Précise parfois uniquement le
  côté de l hémoptysie si le saignement est
  abondant. Visualisation de caillots qui peuvent
  prendre l aspect trompeur dun bourgeon tumoral
• TDM thoracique
• Image alvéolaire ou en verre dépoli , parfois
  aspect diffus

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Étiologie de l hémoptysie

• Radiographie de thorax
• Fibroscopie bronchique
• peut mettre en évidence une anomalie
  macroscopique et permet la réalisation de
  prélèvements bactériologiques, cytologiques et
  histologiques
• TDM thoracique
• Examen le plus rentable, diagnostic de DDB, de
  pathologie tumorale ou séquelle de BK
• Avec injection de produit de contraste si une
  origine artérielle pulmonaire est suspectée

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Traitement des hémoptysies graves

• Mise en place d une voie veineuse périphérique
• Bilan biologique à réaliser systématiquement
  groupe sanguin rhésus , RAI, ionogramme sanguin,
  NFS, TP, TCA
• Oxygénothérapie nasale pour assurer une SaO2 gt
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• Contrôler les facteurs favorisant lhémorragie
  (anticoagulants, anomalies de lhémostase)?

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Traitement des hémoptysies graves

• Contrôler le saignement
• - Soit localement fibroscopie bronchique
• - Soit par voie générale

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Traitement des hémoptysies graves

• Utilisation de vasoconstricteurs par voie
  systémique
• Terlipressine (Glypressine)?
• 1 à 2 mg en IVL toutes les 4 à 6 heures
• Complications
• Vasoconstriction coronaire splanchnique ou
  cérébrale
• Hyponatrémie
• Inconvénient
• Gène la réalisation du cathétérisme artériel au
  cours de lartériographie bronchique et expose au
  risque de récidive après embolisation

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Traitement

• En cas dhémoptysie incontrôlée par les moyens
  thérapeutiques déjà cités linondation alvéolaire
  est prévenue par lintubation sélective
• Mise en décubitus latéral du côté du saignement
  en attendant
• Intubation sélective sous contrôle fibrosopique
  (sonde sélective ou sonde à double lumière dite
  de carlens) ou intubation trachéale et mise en
  place dun cathéter muni dun ballonnet placé
  sous contrôle fibrosopique et excluant le
  territoire hémorragique

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Traitement

• Artérioembolisation bronchique
• Principes
• Par voie artérielle fémorale rétrograde
  cathétérisme des artères bronchiques et
  embolisation du territoire responsable
• Complications
• Embolisation du rameau spinal . Toujours
  rechercher sa présence lorsque lhémoptysie
  provient du territoire apical droit et que la
  vascularisation est alimentée par un TCBID
• Ischémie distale, accident ischémique cérébraux

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(No Transcript)
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Traitement

• Traitement chirurgical d hémostase
• Nécessite la localisation certaine de
  lhémoptysie, contrôle immédiat et durable de
  lhémoptysie, toujours privilégier le contrôle du
  saignement par une artérioembolisation préalable.
  
• Dans les affections diffuses l artériographie
  embolisation est la technique de choix
• Le choix des techniques utilisées dépend des
  possibilités techniques de chaque centre