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TRATAMIENTO FARMACOL

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TRATAMIENTO FARMACOL GICO DE LA HIPERTENSI N ARTERIAL Vol 23, n 5 2015 IAM: infarto agudo de miocardio ERT: enfermedad renal terminal * HCTZ : hidroclorotiazida EA ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: TRATAMIENTO FARMACOL


1
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN
ARTERIALVol 23, nº5 2015
2
Sumario
  • INTRODUCCIÓN
  • INICIO DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  • CIFRAS OBJETIVO
  • SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  • TERAPIA COMBINADA
  • CRONOTERAPIA
  • HTA EN LA DIABETES
  • HTA Y OTRAS SITUACIONES ESPECIALES
  • INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA ADHERENCIA Y EL
    CONTROL DE LA PA

3
Introducción (I)
  • La HTA es uno de los principales FRCV la
    prevalencia se estima en torno al 20, cifra que
    puede doblarse en los gt65 años. Se asocia con
    frecuencia con otros FRCV y comorbilidad.
  • Una vez diagnosticada hay que valorar, en cada
    paciente, el balance beneficio/riesgo de las
    intervenciones sobre el estilo de vida y
    farmacológicas.
  • Este balance es muy favorable en los pacientes
    con cifras muy elevadas de PA, alto RCV o
    enfermedad cardiovascular establecida, pero es
    más incierto en HTA grado 1 (PAS lt160 y PAD lt100
    mmHg) y RCV bajo.

4
Introducción (II)
  • Los médicos, en función del RCV y la
    comorbilidad, deben decidir conjuntamente con el
    paciente las cifras objetivo de PA, la necesidad
    de fármacos, así como su selección y pauta de
    administración.
  • La toma de estas decisiones requiere disponer de
    la mejor evidencia de forma actualizada y
    accesible.
  • En el año 2002, se publicó la primera GPC sobre
    HTA basada en la evidencia de la CAPV, que se
    actualizó en 2007 y fue incluida además en el
    portal de EEUU National Guideline Clearinghouse
    (http//www.guideline.gov/).

5
Introducción (III)
  • Se presentan aquí las principales recomendaciones
    sobre el tratamiento farmacológico de la HTA,
    recogidas en la actualización de la GPC de 2014,
    realizada con el estándar internacional GRADE y
    disponible en la web de Osakidetza
    (http//www.osakidetza.euskadi.eus/r85-phgpc00/es/
    ).
  • Una característica de GRADE es la priorización de
    los resultados verdaderamente importantes para
    los pacientes.
  • En esta GPC, al valorar la calidad de la
    evidencia, se han considerado como variables
    críticas la mortalidad (total y cardiovascular),
    ictus, IAM, los eventos cardiovasculares mayores
    y la ERT (trasplante o diálisis).

6
Preguntas sobre el tratamiento de la HTA
7
Inicio del tratamiento farmacológico
  • Las modificaciones del estilo de vida, incluyendo
    dieta y ejercicio, se deben proponer a todos los
    hipertensos, independientemente de que se inicie
    o no tratamiento farmacológico.

8
Cifras objetivo
  • El tratamiento intensivo con objetivo de control
    estricto de la PA (PAS 135 PAD 85 mmHg),
    frente a un control convencional (PAS 140-160
    PAD 90-100 mmHg), no ha conseguido demostrar
    beneficios en la HTA sin comorbilidad.
  • No existe evidencia suficiente para recomendar
    cifras objetivo concretas en el gt80 años. En el
    anciano no frágil, se considera razonable el
    objetivo de PAS del ensayo HYVET (lt150 mmHg) y el
    mismo objetivo de PAD que en población general
    (lt90 mmHg).

9
(No Transcript)
10
Selección del tratamiento farmacológicoHTA sin
comorbilidad (I)
  • Frente a placebo es claro el beneficio de los
    antihipertensivos, incluyendo los betabloqueantes
    (BB).
  • En general, puede decirse que, si exceptuamos los
    BB y alfabloqueantes, no hay diferencias
    relevantes en el balance beneficio/riesgo para la
    mayoría de las comparaciones entre
    antihipertensivos.

11
HTA sin comorbilidad (II)
  • Los diuréticos tipo tiazida son mejores que los
    CA para disminuir la IC y, aunque existe
    evidencia de que aumentan el riesgo de DM frente
    a CA, IECA y ARA II, este hecho no se traduce en
    un aumento del riesgo de futuros eventos
    cardiovasculares.
  • Los IECA son superiores a los CA para disminuir
    la IC, pero inferiores para reducir el riesgo de
    ACV.
  • La evidencia de los ARA II proviene de
    comparaciones indirectas y apunta a que son igual
    de eficaces que el resto de antihipertensivos,
    pero su coste, en general, es mayor.
  • Los BB y alfabloqueantes son inferiores a otros
    antihipertensivos en variables de resultado
    relevantes.
  • Los inhibidores directos de la renina
    (aliskireno), no tienen estudios con variables de
    resultado de morbimortalidad

12
Existen diferencias entre los distintos
diuréticos tiazídicos?
  • Hay controversia acerca de si existen diferencias
    de eficacia entre los diuréticos tiazídicos
    (HCTZ) y los análogos de las tiazidas
    (clortalidona, indapamida), debido a sus
    distintas características.
  • No se han encontrado ECA con comparaciones
    directas entre ambos tipos de diuréticos, con
    variables clínicas relevantes.
  • En comparaciones indirectas, la clortalidona se
    muestra superior a la HCTZ en la disminución del
    riesgo de eventos cardiovasculares totales e IC,
    sin diferencias en el riesgo de ACV ni en la
    mortalidad total.
  • Con respecto a los EA la evidencia es conflictiva
    (a corto plazo no se han visto diferencias pero
    algunos estudios observacionales muestran una
    mayor incidencia de EA metabólicos con la
    clortalidona).
  • La calidad de la evidencia es baja y, por tanto,
    las recomendaciones son débiles. La evidencia más
    sólida frente a placebo u otros antihipertensivos
    la tendrían la clortalidona y la indapamida.

13
HTA sin comorbilidad (III)
14
Consideraciones en el anciano
  • No se han publicado nuevos ensayos importantes en
    gt80 años y, no existe evidencia suficiente
    sobre si un régimen antihipertensivo es mejor que
    otro.
  • Se considera razonable iniciar el tratamiento con
    indapamida de liberación prolongada, asociando un
    IECA, si fuera necesario, para controlar la PA
    (ensayo HYVET).
  • En el caso de pacientes gt80 años con tratamiento
    antihipertensivo instaurado, eficaz y bien
    tolerado, no hay evidencias para apoyar un cambio
    de tratamiento.

15
Terapia combinada (I)
  • En general, si no se consiguen las cifras
    objetivo de PA, es preferible combinar distintos
    antihipertensivos que incrementar la dosis en
    monoterapia, si bien se desconoce el efecto de
    tal medida en la reducción de eventos
    cardiovasculares.
  • En HTA y alto RCV la combinación de IECA CADHP
    es superior a la combinación de IECA HCTZ en
    algunos resultados (IAM fatal y no fatal,
    abandonos por EA), pero no en disminución de la
    mortalidad total, ACV y hospitalización por IC.
  • No se recomienda la doble inhibición del SRA ya
    que, frente a monoterapia, presenta más riesgos
    (hiperpotasemia, hipotensión y fallo renal) que
    beneficios, pues no reduce la mortalidad total o
    cardiovascular.

16
Terapia combinada (II)
17
Cronoterapia
  • La cronoterapia se define como la administración
    de la medicación en ciertas horas del día que se
    consideran las más adecuadas para optimizar la
    actividad o minimizar la toxicidad.
  • El patrón non-dipper se asocia con un aumento
    del RCV y la morbilidad cardiovascular. Se
    especula con que la administración vespertina de
    los antihipertensivos pueda revertir este
    fenómeno y disminuir la morbimortalidad
    cardiovascular.
  • En una RS la administración nocturna consigue una
    disminución modesta en la PA.
  • En un único ECA, de baja calidad, los pacientes
    con toma nocturna (en monoterapia o cambiando a
    toma nocturna alguno de los medicamentos previos)
    presentaron con menor frecuencia patrón
    non-dipper, un mayor descenso de la PA nocturna
    y una reducción en la morbimortalidad
    cardiovascular.

18
HTA en la DM (I)
  • Cifras objetivo
  • El control más intensivo de la PAS, por debajo de
    135 mmHg en lugar de 140 mmHg, consigue un
    beneficio adicional en la disminución de ictus,
    sin beneficio en otros eventos cardiovasculares,
    a costa de un aumento importante de efectos
    adversos, algunos de ellos graves.
  • No existen estudios especialmente diseñados para
    comparar el control intensivo de PA versus el
    control estándar en población hipertensa con
    nefropatía diabética los datos son indirectos,
    con resultados heterogéneos y no concluyentes
    para recomendar un control intensivo de PA que,
    además, produce un aumento significativo de
    efectos adversos.

19
HTA en la DM (II)
20
HTA y otras situaciones especiales (I)
21
HTA y otras situaciones especiales (II)
22
Intervenciones para mejorar la adherencia y el
control de la PA (I)
  • En España, la prevalencia del incumplimiento
    terapéutico en HTA leve-moderada varía según los
    estudios, con una media del 32,5.
  • Debe explorarse la adherencia de forma
    sistemática en las revisiones periódicas. Ante
    cifras elevadas de PA persistentes a pesar de un
    tratamiento correcto, debe sospecharse una baja
    adherencia.
  • Hay gran heterogeneidad en las intervenciones
    estudiadas y la calidad de la evidencia es baja.
    El aumento de la adherencia no siempre guarda
    relación con mejoras de la PA.
  • En una RS, la AMPA y los sistemas de recordatorio
    de citas consiguen mejoras en el control de la
    PA.
  • Las asociaciones a dosis fijas de
    antihipertensivos consiguen mejorías modestas de
    la adherencia, sin mejoras estadísticamente
    significativas en las cifras de PA. En
    enfermedades crónicas, disminuir el número de
    tomas mejora la adherencia, sin que existan datos
    que confirmen que mejoren los parámetros clínicos.

23
Intervenciones para mejorar la adherencia y el
control de la PA (II)
24
Para mas información y bibliografía
  • INFAC VOL 23 Nº5
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