Mutismo%20selectivo

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Mutismo selectivo

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Mutismo selectivo

• Descripción clínica
• Epidemiología
• Etiología
• Curso y pronóstico
• Evaluación
• Diagnóstico diferencial
• Tratamiento

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• Fue descrito por Tramer en 1934
• Kussmaul fue el primer médico que aportó la
  descripción de tres casos en 1877
• La casuística siempre ha sido reducida y de casos
  aislados
• Una serie más larga se publicó por Hayden en el
  80
• pero fue discutida por Kolvin y Fundudis (81) que
  alegaron que los criterios diagnósticos eran
  laxos y el tiempo de mutismo corto
• En 1995 Black y Hude asentaron la hipótesis de
  que el Mutismo electivo
• más que una entidad independiente
• podía formar parte de una alteración propia a la
  ansiedad social

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• Inicio en edad preescolar
• Más frecuente en niñas
• Sin diferencia social,
• se presenta en todos los estratos sociales
• Hay antecedentes
• frecuentes de emigración y
• de factores de riesgo para el desarrollo de la
  primera infancia
• En un tercio
• presenta un trastorno premórbido del lenguaje
• Tres cuartas partes de los niños
• presentan alteraciones conductuales asociadas al
  mutismo en la infancia y en la edad preescolar

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• La escuela y los desconocidos son los que suelen
  configurar el contexto en el que el niño no habla
• Suelen diagnosticarse alteraciones comórbidas
• La timidez y la inhibición son los rasgos más
  frecuentes
• Consiste en una marcada selectividad del habla
  determinada emocionalmente.
• Habla en ciertas situaciones pero no en otras.

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Descripción clínica DSM

• No hablan en uno o varios ámbitos significativos
• comprenden el lenguaje hablado y/o hablan en
  otras situaciones
• Los síntomas persisten como mínimo durante un mes
  
• La intensidad afecta el funcionamiento educativo
  o interpersonal
• Conocimiento del lenguaje adecuado
• No hay trastornos del desarrollo de la
  comunicación específicos

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clínica (2)

• Discurso normal en casa
• cuando el niño está solo con padres-hermanos
• El mutismo parcial o total
• aparece en presencia de profesores, compañeros o
  extraños
• selectivamente en lugares que no le son
  familiares o en situaciones sociales específicas
• Cuando se separan de un lugar familiar o seguro
  utilizan
• gestos, asienten o disiente con la cabeza
• responden con monosílabos
• elaboran notas escritas o emiten silbidos
• evitan una vocalización completa

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clínica (3)

• La mayoría son
• tímidos
• ansiosos
• sumisos
• dependientes
• Se protegen abrazándose a sus padres
• Reacción de mal humor frente a extraños
• Rabietas
• Al estrés conducta inmadura

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Epidemiología

• Tasa inferior en edad escolar al 1
• Inicia a los 3-8 años.
• Prevalencia entre 0,06 - 0,7 según
• Edad de la población
• Tiempo de exposición a la escuela
• Ratio de 2 /1 con predominio de niñas
• Aumenta la prevalencia en familias inmigrantes

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Cómo se desarrolla el mutismo selectivo?

• Un trauma físico o emocional rara vez es el
  desencadenante primario
• Algunos factores biológicos
• temperamento
• trastornos de ansiedad
• Causas que contribuyen
• Hospitalización temprana
• Inestabilidad familiar
• divorcio
• muerte
• cambios de domicilio frecuentes

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Etiología (2)

• Relación mutismo selectivo en niños y fobia
  social en adultos
• Adultos describen
• de niños sentían gran ansiedad cuando hablaban
• síntomas de pánico
• Forma temprana observable de fobia social
• Los padres tienden a presentar alguna variedad de
  trastorno de ansiedad
• pánico
• ansiedad de separación
• ansiedad en actos sociales

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Etiología (3)

• Suelen experimentar retrasos en el habla y en el
  lenguaje
• Aprox. 25 han sufrido un retraso en el inicio
  del habla
• Un 50 tienen un trastorno del habla o inmadurez
  del lenguaje
• Aumento en la prevalencia de
• retraso mental
• trastornos neurológicos

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Etiología (4)

• Mutismo global puede ser el resultado de una
  lesión del cerebelo
• Se acompañan de
• hemorragia cerebelosa
• hemorragia subaracnoidea
• lesión de la arteria vertebral
• oclusión de la arteria basilar
• trauma craneal

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• En un grupo de cien pacientes de tres centros que
  cumplían criterios ICD-10
• Marcada selectividad en el habla
• Nivel mas o menos normal de la comprensión del
  lenguaje
• Nivel suficiente de expresión lingüística para
  una comunicación social eficaz
• Evidencia demostrable de capacidad verbal para
  expresarse en otro contexto

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• A la luz de los criterios ICD-10 se desecharon
  muchos pacientes por presentar
• Trastornos severos del desarrollo
• Esquizofrenia
• Trastornos específicos del desarrollo
• Mutismo transitorio a situación ansiosa en niños
  mas pequeños
• Entre otros

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• 19 de estos niños fueron tratados por el mismo
  investigador personalmente.
• El resto de la muestra se extrajo de los datos
  retrospectivos de historias clínicas
  recomponiendo los datos (Zurich-Berlin 81niños)
• En Zurich de 12438 pacientes atendidos la
  incidencia de mutismo selectivo (n211)
  representó un 0.47 en Berlin sobre 4.093
  pacientes (n186) , igual a 0.54

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• Resultado del estudio
• La relación V/H era de 11.6
• Pocos eran hijos únicos y la distribución de
  primogénito, segundo o ultimo se distribuía por
  igual
• Había una elevada proporción de inmigrantes con
  un discreto predominio de clase baja en una
  muestra mientras que en otra predominaba la clase
  media

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Características personales y sociodemográficas (1)
Mutismo selectivo
19
Características personales y sociodemográficas (2)
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• Un tercio total de los niños estudiados había
  estado sometido a un factor de riesgo durante el
  embarazo.
• Un 43 fue fruto de un parto laborioso y
  complicado
• Un 20 presentaron anomalías durante el periodo
  neonatal
• Un 18 con retardo en el desarrollo psicomotriz
• Un 24 retardo en el control esfinterial

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• Los trastornos del lenguaje expresivo o de la
  articulación del lenguaje
• son las alteraciones del lenguaje previas o
  acompañantes que más a menudo se encuentran
• Pocas veces
• hay alteración en la comprensión del lenguaje
  receptivo, tartamudez, habla desordenada o sin
  sentido
• En los primeros años de vida los trastornos de
  conducta son frecuentes
• problemas relacionales, ansiedad de separación,
  trast. del sueño, trast. alimentarios
• Excepcionalmente
• hiperactividad, estereotipias o conducta
  disruptiva

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Alteraciones premórbidas del lenguaje
Mutismo selectivo
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• Características de los síntomas Mutismo
• Aparece a los tres años y medio/cuatro con una
  oscilación de dos años /-
• En los niños es mas precoz que en las niñas
• El 90 lo iniciaron en la escuela o cuando por
  primera vez tuvieron que afrontar personas
  extrañas.
• Pero un 25 de ellos tampoco hablaban
  previamente con niños que no fueran de su familia
• Un tercio no hablaba con ciertos niños
• No había sintomatología en el seno familiar
• a excepción de algunos que no hablaban con algún
  miembro de la familia casi siempre el padre
• No existe relación causal con acontecimientos
  traumáticos
• (abusos, traumas físicos, perdida de un pariente,
  crisis intrafamiliar, etc. (no sobrepasa el 31)

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Rasgos de personalidad y síntomas comórbidos

• La timidez afecta al 87
• 2/3 de la muestra fueron descritos como ansiosos
• un poco más de 1/3 como depresivos
• 20 eran desafiantes y oposicionistas
• La presencia de TOC o tics es escasa y de
  hiperactividad es mínima
• 1/3 presenta enuresis o encopresis
• Hay frecuentes trastornos alimentarios y del sueño

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Rasgos CBCL de Achenbach

• Puntuaciones significativamente elevadas (n19)
• Conducta introvertida
• Conducta ansioso-depresiva
• Problemas sociales
• Conducta obsesiva-esquizoide
• Problemas de atención
• Las medidas de internalización es superior a la
  media de la población general

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Curso y pronóstico

• Normalmente se detecta
• cuando el niño acude al parvulario o
• al empezar la educación primaria

cuando se incrementa la demanda del lenguaje

• La excesiva timidez se suele identificar
  retrospectivamente
• Diagnóstico se suele hacer entre los 3 y los 8
  años de edad
• Los síntomas perduran durante semanas, meses o
  años
• Resolución sobre los 10 años

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Curso y pronóstico (2)

• Si el mutismo selectivo persiste más allá de los
  12 años menor probabilidad de restablecerse
  completamente
• Complicaciones
• lt rendimiento académico
• deterioro de las relaciones sociales
• aumento de los beneficios secundarios
• excesiva atención
• sobreprotección
• El silencio persistente puede inducir a que le
  incluyan en una clase o colegio inapropiados
  
  
• Muchos tienen problemas psiquiátricos comórbidos
• fobia social, trastorno por evitación, TOC o
  fobia escolar

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Curso de la muestra cien casos

• a mas edad tratamiento mas largo y complejo
• 42 Recibió psicoterapia
• 26 Medidas educativas
• 16 Terapia familiar
• El curso
• Persistente en 54
• Disminuye con el tiempo 35
• Fluctuante pero se mantiene 8

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Evaluación

• Evaluación psiquiátrica estándar incluye
• patrones de comunicación a nivel familiar
• el silencio
• la ira
• Evaluación neurológica (descartar daño cerebral)
• Examen físico de anormalidades oro-faciales
• Evaluación psicométrica de
• retraso mental, habla y lenguaje

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Evaluación (2)

• El clínico debe revisar la historia médica para
  evidenciar que no existe
• daño neurológico
• retraso
• déficit auditivo

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Evaluación (2)

• Evaluación familiar buscar antecedentes
• mutismo selectivo
• trastornos de ansiedad
• Aunque el niño no hablará directamente con el
  clínico, observar
• cualidad de la interacción
• capacidad de comunicación no verbal
• Valorar la posible presencia de abuso físico o
  sexual, depresión o timidez tanto en el niño como
  en la familia

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Diagnóstico diferencial

• Incluye
• deterioro auditivo
• retraso mental
• trastorno de la comunicación
• afasia
• trastorno desintegrativo del desarrollo
• esquizofrenia
• trastorno de conversión
• El deterioro global del habla es característico
  en todos los trastornos anteriores excepto en el
  último

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Tratamiento
Equipo de profesionales

• Un plan integral debe incluir aproximaciones
  terapéuticas
• conductuales
• sistémicas
• psicodinámicas
• farmacológicas
• de lenguaje

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Tratamiento (2)

• La terapia se basa en la presunción de que el
  niño volverá a hablar otra vez
• Cualquier forma de comunicación es reforzada
• de acuerdo con los programas conductuales que
  modelan la conducta al reforzar los intentos de
  hablar
• Terapia a corto plazo es efectiva
• los casos más resistentes requieren mayor tiempo
  de tratamiento
• Terapia conductual y asesoramiento a padres son
  más efectivas que la psicoterapia individual

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Tratamiento (3)

• La terapia familiar ayuda a identificar y más
  tarde cambiar los patrones disfuncionales que
  mantienen los síntomas
• Mantener una expectativa clara de que el niño se
  comunique y hable
• en el periodo estructurado en cada sesión
• aunque padres y profesores se acomodan al mutismo
  del niño

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Tratamiento (4)

• Los padres sobreprotectores deben ser explícitos
  con estas expectativas
• hablar en el colegio y en la terapia
• Intervención farmacológica
• similar a la fobia social
• ISRSs
• fluoxetina
• fluvaxamina