Algoritmo de tratamiento de la DM2 - PowerPoint PPT Presentation

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Algoritmo de tratamiento de la DM2

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Algoritmo de tratamiento de la DM2 F lix Miguel Puchulu – PowerPoint PPT presentation

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Title: Algoritmo de tratamiento de la DM2


1
Algoritmo de tratamiento de la DM2
  • Félix Miguel Puchulu

2
Caso clínico
  • Paciente de sexo femenino de 59 años de edad que
    se deriva a Diabetología por hallazgo de
    laboratorio de una glucemia de ayunas de 132
    mg/dl.
  • Talla 164 cm, Peso 77 kg, IMC 28.6
  • Madre con DM2 e hipotiroidismo
  • Asintomática

3
Objetivos de HbA1c
  • Metas
  • En general HbA1c lt 7
  • En el paciente individual HbA1c tan cercana al
    6 como sea posible sin hipoglucemia importante
  • Nota HbA1c lt 7 no será adecuada ni práctica
    para ciertos pacientes
  • Una HbA1c de 7 debe servir como un llamado de
    atención para iniciar o cambiar la terapia

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
4
El manejo de la diabetes Visión Global
FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA
GLUCOSA A1C Menos que 7,0 Cada 3-6 meses
GLUCOSA Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueño 70-130 mg/dL Según sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia
GLUCOSA Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas después de las comidas Menos que 180 mg/dL Según sea necesario para garantizar el control
PRESIÓN ARTERIAL Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmHg En cada visita
COLESTEROL Colesterol LDL (bueno) (en ayunas) Menos que 100 mg/dL para la mayoría (menos que 70 con enfermedad vascular) Anual con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento
COLESTEROL Colesterol no HDL (no requiere ayunas) Menos que 130 mg/dL para la mayoría (menos que 100 con enfermedad vascular) Anual con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento
COLESTEROL Colesterol HDL Más que 40 mg/dL (más que 50 si es una mujer) Anual con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento
COLESTEROL Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL Anual con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento
PESO IMC Ideal 18,5-24,9 kg/m² En cada visita
RIÑONES Relación albúmina/creatinina creatinina GFR estimado Menos que 30 mcg/mg Estable (gt60 ml/min/1,73m2) Anual
PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos Anual
OJOS Examen de ojos dilatados Normal Anual
ARTERIAS Historial y físico Examen normal , sin síntomas, aspirina en su mayoría, análisis de estrés con síntomas En cada visita
DEPRESIÓN Está triste o deprimido? No generalmente En cada visita
TABACO Historial médico Ninguno En cada visita
SEXO Historial Sin problemas En cada visita
EDUCACIÓN Historial Comprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones Con el diagnóstico actualización anual
SALUD EN GENERAL Historial Vacunas, detección precoz del cáncer, análisis del hígado (ALT), etc. Examinar al menos anualmente
Buse JB. Standards of Care.  En The
Uncomplicated Guide to Diabetes Complications,
3ª. edición.  Pfeifer M, ed.  American Diabetes
Association, en prensa.
5
Factores que se deben considerar cuando se escoja
un agente anti hiperglucémico
  • Efectividad en disminuir la glucosa
  • Efectos extraglucémicos que puedan reducir las
    complicaciones a largo plazo
  • Perfil de seguridad
  • Tolerabilidad
  • Costo
  • Efecto sobre el peso corporal

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
6
Resumen Reducción de HbA1c esperada
Intervención ? esperada en HbA1c
Insulina Sin límite superior
Metformina 1,5
Sulfonilureas 1,5
Glinidas 1 a 1,5a
TZD 0,5 a 1,4
Inhibidores de la ?-glucosidasa 0,5 a 0,8
Agonista del receptor de GLP-1 0,5 a 1,0
Pramlintida 0,5 a 1,0
Inhibidores de la DPP-4 0,8
a La Repaglinida es más efectiva que la
nateglinida
Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care
200629(8)1963-72.
7
Algoritmo del Consenso de la ADA/EASD
para el manejo metabólico de la diabetes tipo 2
8
El algoritmo de la ADA/EASD
  • Tiene en cuenta las características de las
    intervenciones individuales, las sinergias y los
    costos
  • Objetivo
  • Alcanzar y mantener los niveles glucémicos lo
    más cercanos posible al rango no diabético
  • Cambiar las intervenciones a un ritmo tan rápido
    como lo permita la dosificación de los
    medicamentos

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 200851(1)8-11.
9
El algoritmo de manejo de la ADA/EASD
Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c 7
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar TZD (sin hipoglucemia)
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Si HbA1c 7
Intensificar la insulina
Agregar insulina basal
Agregar sulfonilurea
Agregar TZD
Si HbA1c 7
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c
lt7, y luego al menos cada 6 meses. Asociado
con riesgo de retención de líquidos, ICC y
fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no
pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo
de IAM. Preferido en base a la efectividad y
el costo.
Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 200851(1)8-11.
10
Primer paso
Intervención en el estilo de vida y metformina
Si HbA1c 7
Agregar TZD (sin hipoglucemia)
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Si HbA1c 7
Agregar sulfonilurea
Intensificar la insulina
Agregar insulina basal
Agregar TZD
Si HbA1c 7
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c
lt7, y luego al menos cada 6 meses. Asociado
con riesgo de retención de líquidos, ICC y
fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no
pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo
de IAM. Preferido en base a la efectividad y
el costo.
Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
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11
Primer paso Estilo de vida y Metformina
  • Intervenciones en el estilo de vida pérdida de
    peso, ejercicio, dieta
  • La dieta debe ser administrada por dietistas
    certificados con capacitación en la modificación
    del comportamiento

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12
Primer paso Estilo de vida y Metformina
(continuación)
  • Debido a que las intervenciones en el estilo de
    vida fallan en la mayoría de los pacientes,
    iniciar la metformina en el momento del
    diagnóstico
  • La metformina se recomienda debido a su
  • Efecto sobre la glucemia
  • Ausencia de aumento de peso y de hipoglucemia
  • Generalmente, un bajo nivel de efectos
    secundarios
  • Alto nivel de aceptación
  • Relativamente de bajo costo

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13
Segundo paso
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar TZD (sin hipoglucemia)
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar sulfonilurea
Agregar insulina basal
Intensificar la insulina
Agregar TZD
Si HbA1c 7
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c
lt7, y luego al menos cada 6 meses. Asociado
con riesgo ? de retención de líquidos, ICC y
fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no
pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ?
de IM. Preferido en base a la efectividad y
el costo.
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14
Segundo paso Adición de un segundo agente
  • Después de 2-3 meses, si no se logran alcanzar
    los objetivos glucémicos con el primer paso,
    agregar uno de los siguientes
  • Insulina basal (más eficaz)
  • Sulfonilurea (menos costosa)
  • TZD (sin hipoglucemia pero definir riesgos CV)
  • La selección del medicamento depende de la HbA1c
    y del riesgo CV
  • Seleccionar insulina para un nivel de HbA1c de
    gt8,5 o con síntomas secundarios a la
    hiperglucemia
  • Tener cuidado si se receta TZD en pacientes con
    riesgo de ICC, o con ICC.

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Tercer paso
Intervención en el estilo de vida y metformina
Agregar TZD (sin hipoglucemia)
Agregar insulina basal (más eficaz)
Agregar sulfonilurea(menos costosa)
Agregar sulfonilurea
Intensificar la insulina
Agregar insulina basal
Agregar TZD
Si HbA1c 7
Agregar insulina basal o intensificar la insulina
Examinar HbA1c cada 3 meses hasta que HbA1c
lt7, y luego al menos cada 6 meses. Asociado
con riesgo ? de retención de líquidos, ICC y
fracturas. Rosiglitazona, pero probablemente no
pioglitazona, pueden estar asociadas con riesgo ?
de IM. Preferido en base a la efectividad y
el costo.
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Tercer paso Ajustes adicionales
  • Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con
    el Segundo Paso, después de 2-3 meses
  • Comenzar o intensificar la insulina (opción
    preferida)
  • Generalmente significa comenzar con insulina
    basal, o agregar una insulina de acción corta o
    rápida (si ya se había comenzado con insulina
    basal) antes de comidas específicas, para reducir
    las excursiones de GPP
  • Suspender el uso de sulfonilureas o de glinidas
    cuando se comiencen las inyecciones de insulina
    de acción corta o rápida (no se consideran
    sinérgicas)
  • Si la HbA1c es cercana a su objetivo (lt8,0)
    agregar un tercer agente (no es la opción
    preferida debido al mayor costo y menor eficacia)

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Consideraciones para la selección de
una terapia combinada
  • Efecto de reducción de glucosa
  • Características secundarias de los medicamentos
  • por ej., aumento o pérdida de peso, efectos
    secundarios GI, inyección, frecuencia, costo,
    otros efectos secundarios
  • Sinergia
  • En general, diferentes mecanismos de acción
    tendrán la mayor sinergia

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18
Mensajes clave
  • El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone
  • énfasis en
  • Una acción temprana y rápida cuando se
    diagnostica la diabetes
  • Alcanzar y mantener los objetivos glucémicos
    normales
  • Iniciar la terapia con intervenciones en el
    estilo de vida y con metformina

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Mensajes clave (continuación)
  • El algoritmo de manejo de la ADA/EASD pone
  • énfasis en
  • Adición rápida de medicamentos y transición a
    nuevos regímenes cuando no se alcancen, o no se
    mantengan los objetivos glucémicos
  • Adición temprana de una terapia de insulina basal
    en pacientes que no alcancen los objetivos
    deseados

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
Nathan DM et al. Diabetologia 200851(1)8-11.
20
ADA/EASD algoritmo 2009
Si HbA1c es ?7
Opción1Terapias bien validadas
E.V. Metformina Insulina Basal
E.V. Metformina Ins. Intensiva
Al diagnóstico Estilo de vida Metformina
E.V. Metformina Sulfonilurea
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Opción 2Terapias menos validadas
Nathan DM, et al. Diabetes Care 200932 193-203.
21
Opción 2 terapias menos validadas
Deben ser consideradas en determinados escenarios
clínicos
  • Exenatide o pioglitazona
  • Cuando la hipoglucemia es particularmente
    indeseable.
  • Exenatide
  • Si el sobrepeso es el problema más importante, y
  • Si la HbA1c se encuentra cercana al objetivo
    (lt8.0)
  • Si estas intervenciones no son efectivas en
    alcanzar el objetivo de HbA1c, o no son toleradas
  • Se puede considerar adicionar una sulfonilurea.
  • Alternativamente, las intervenciones de la opción
    2 pueden ser interrumpidas y comenzar con
    insulina basal.

Nathan DM, et al. Diabetes Care 200932 193-203.
22
ADA/EASD algoritmo 2009Resumen
Comenzar con insulina basal en aquellos pacientes
que no alcancen el objetivo
Estilo de vida metformina
PASO 1
Agregar insulina o SU
PASO 2
Intensificar tratamiento
PASO 3
Nathan DM, et al. Diabetes Care 200932 193-203.
23
Evolución
  • A la paciente se le inició tratamiento con
    metformina 850 mg por la noche, obteniendo una
    HbA1c de 6.2 durante un año, aumentando su valor
    a 7.2. Se aumentó la dosis a 1700 mg y se le
    incorporó gliclazida 60 mg/día. Descendió la
    HbA1c a 6 sin hipoglucemias. Luego de 6 meses el
    tratamiento no fue adecuado y se incorporó
    sitagliptina 100 mg/d.

24
Evolución
  • Mantuvo buen control glucémico durante 1 año,
    pero posteriormente los valores de HbA1c fueron
    de 7.5, 7.2 y 8.
  • Cumple dieta y ejercicio
  • Se considera que el grado de control no es
    adecuado y se decide iniciar insulina

25
ADA/EASD 2012
  • El algoritmo de la ADA/EASD fue muy criticado por
    la exclusión de algunos fármacos, por lo que se
    decidió la actualización del mismo, en un
    algoritmo que incluyera todos los posibles
    tratamientos, y se considera también el objetivo
    de HbA1c acorde a la expectativa de vida, el
    riesgo cardiovascular o la posibilidad de
    hipoglucemia.

26
ADA/EASD 2012
27
ADA/EASD 2012
Consideraciones para el manejo de la
hiperglucemia
Menos estricto
Más estricto
Actitud del paciente y expectativa de
compromiso en el tratamiento
Altamente motivado, adherente Excelentes
capacidad para auto-cuidado
Poco motivado, no adherente baja capacidad para
auto-cuidado
Riesgos potenciales asociados a hipoglucemia y
otros eventos adversos
Alto
Bajo
Duración de la enfermedad
Diagnóstico reciente
Larga data
Expectativa de vida
Corta
Larga
Importancia de las comorbilidades
Ausentes
Severas
Poco/moderado
Complicaciones vasculares establecidas
Ausentes
Severas
Poco/moderado
Recursos, apoyo del sistema
Presentes
Limitados
28
AACE
  • A diferencia de la ADA/EASD, la Asociación
    Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)
    propone un algoritmo diferente en el que se
    considera el grado de control de la DM valorado a
    través de la HbA1c, lo que determinará una toma
    de decisiones más agresiva en los casos de
    aquellos pacientes que llegan a la consulta con
    muy mal control glucémico.

www.aace.com
29
AACE
www.aace.com
30
Algoritmo de tratamiento de la ADA/EASD para la
iniciación y el ajuste de la insulina en DM2
31
Iniciación y ajuste de la insulina
Hipoglucemia o glucosa en ayunas gt70 mg/dl
Reducir la dosis a la hora de dormir en 4
unidades (o 10 si la dosis gt60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir
o insulina de acción prolongada de mañana o a la
hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2
unidades por kg)
GPA objetivo 70-130 mg/dL
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7...
Si HbA1c ?7...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo,
verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y
hora de dormir. Según los resultados de la
Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente
puede comenzar con 4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días
hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo
agregar insulina NPH en el desayuno o de acción
rápida en el almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en la cena
Si HbA1c ?7...
Si HbA1c 7...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de
comer y si están fuera del objetivo, es posible
que se deba agregar otra inyección si HbA1c
continúa estando fuera del objetivo, medir los
niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la
insulina preprandial de acción rápida
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Nathan DM et al. Diabetes Care.
200629(8)1963-72.
32
Iniciación y ajuste de la insulina
Hipoglucemia o glucosa en ayunas gt70 mg/dl
Reducir la dosis a la hora de dormir en 4
unidades (o 10 si la dosis gt60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir
o insulina de acción prolongada de mañana o a la
hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2
unidades por kg)
GPA objetivo 70-130 mg/dL
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7...
Si HbA1c ?7...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo,
verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y
hora de dormir. Según los resultados de la
Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente
puede comenzar con 4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días
hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo
agregar insulina NPH en el desayuno o de acción
rápida en el almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en la cena
Si HbA1c ?7...
Si HbA1c 7...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de
comer y si están fuera del objetivo, es posible
que se deba agregar otra inyección si HbA1c
continúa estando fuera del objetivo, medir los
niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la
insulina preprandial de acción rápida
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Nathan DM et al. Diabetes Care.
200629(8)1963-72.
33
Primer Paso El inicio de la insulina
  • Comenzar con
  • Insulina de acción intermedia a la hora de
    dormir, o
  • Insulina de acción prolongada a la hora de dormir
    o de mañana

Los regímenes de insulina deben ser diseñados
tomando en cuenta el estilo de vida y los
programas de alimentación
Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
34
Primer Paso El inicio de la insulina
(continuación)
  • medir glucosa en ayuno y aumentar la dosis hasta
    que se encuentre dentro del rango deseado
  • Rango objetivo 70-130 mg/dL
  • El aumento típico de la dosis es de 2 unidades
    cada 3 días, pero si la glucosa en ayunas es gt180
    mg/dL, se puede aumentar en incrementos mayores
    (por ej., 4 unidades cada 3 días)

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
35
Primer Paso El inicio de la insulina
(continuación)
  • Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa en ayuno
    es lt 70 mg/dL
  • Reducir la dosis a la hora de dormir en 4
    unidades o en un 10 si la dosis es gt60 unidades

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36
Autotitulación de la insulina
  • La evidencia obtenida de varios Ensayos
    Aleatorios de Control (RCT) indica que la
    autotitulación basada en el automonitoreo de la
    glucosa sanguínea (SMBG)
  • Puede mejorar el control de la HbA1C 1,2
  • Puede mejorar las reducciones en la glucosa
    plasmática en ayuno (GPA)1,2
  • No aumenta el riesgo de hipoglucemia 1-3
  1. Davies M et al. Diabetes Care 2005281282-8.
  2. Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab
    20079(6),902-13.
  3. Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006858-66.

37
Después de 2-3 meses
  • Si la HbA1c es lt7...
  • Continuar con el régimen y medir la HbA1c cada 3
    meses
  • Si la HbA1c es 7...
  • Ir al Segundo Paso

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38
Segundo Paso
Hipoglucemia o glucosa en ayunas gt70 mg/dl
Reducir la dosis a la hora de dormir en 4
unidades (o 10 si la dosis gt60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir
o insulina de acción prolongada de mañana o a la
hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2
unidades por kg)
GPA objetivo 70-130 mg/dL
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7...
Si HbA1c ?7...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo,
verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y
hora de dormir. Según los resultados de la
Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente
puede comenzar con 4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días
hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo
agregar insulina NPH en el desayuno o de acción
rápida en el almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en la cena
Si HbA1c ?7...
Si HbA1c 7...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de
comer y si están fuera del objetivo, es posible
que se deba agregar otra inyección si HbA1c
continúa estando fuera del objetivo, medir los
niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la
insulina preprandial de acción rápida
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Nathan DM et al. Diabetes Care.
200629(8)1963-72.
39
Segundo Paso Intensificación de la insulina
  • Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno
    (GPA) son superiores al rango objetivo,
    intensificar la insulina.
  • Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno
    están dentro del rango objetivo, pero HbA1c 7,
    medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo,
    cena y de dormir, y agregar una segunda inyección
  • Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está
    fuera del rango, agregar insulina de acción
    rápida en el desayuno
  • Si la glucosa sanguínea antes de la cena está
    fuera del rango, agregar insulina NPH en el
    desayuno o insulina de acción rápida en el
    almuerzo
  • Si la glucosa sanguínea antes de dormir está
    fuera del rango, agregar insulina de acción
    rápida en la cena

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40
Hacer ajustes
  • Generalmente, se puede comenzar con 4 unidades
    y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta que la
    glucosa sanguínea esté dentro del rango

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
41
En Argentina? Segundo Paso
Insulina
NPH
a la hora de dormir
(
iniciar con 10 unidades
ó
0,2
unidades por
kg
)
Hipoglucemia o glucosa en
GPA
En los casos indicados se puede comenzar con
insulina
ayunas
lt
70
mg
/dl
de acci
ó
n prolongada de ma
ñ
ana o a la hora de dormir
objetivo
Reducir la dosis a la hora de dormir
70
-
130
mg
/dL
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
en
4 unidades
hasta llegar al objetivo.
(o 10 si la dosis gt
60 unidades)
Si HbA1c gt 7
Si HbA1c lt 7
Si
la glucemia
en ayunas est
á
dentro del objetivo, verificar
la g
lucemia antes del
Continuar régimen medir HbAic cada 3 meses
almuerzo
y
cena
.
Seg
ú
n los resultados de la
glucemia
, agregar segunda inyecci
ó
n
de
insulina basal y titular la dosis
hasta que la
glucemia
est
é
dentro del objetivo
Si HbA1c lt 7
Si HbA1c gt 7
Volver a medir los niveles de
g
lucemia antes de comer y si est
á
n fuera del
objetivo, es posible que se deba agregar otra
inyecci
ó
n
de insulina,
si HbA
Continuar régimen medir HbAic cada 3 meses
1c
contin
ú
a estando fuera del objetivo, medir los niveles
posprandiales a
las 2
horas y ajustar la insulina preprandial de acci
ó
n r
á
pida
Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care
200629(8)1963-72.
42
Sirve el algoritmo para Argentina?
  • ATENCIÓN Este algoritmo se planteó para
    pacientes de EE.UU. y de Europa, donde los
    hábitos alimentarios son diferentes, realizando
    la comida de la noche más temprano, por lo que
    probablemente no se pueda corregir en la
    Argentina la glucemia precena aumentando la NPH
    predesayuno, puesto que la máxima acción no llega
    al horario de la cena, y entonces requiera una
    3ra dosis prealmuerzo

43
Segundo Paso Intensificación de la insulina
  • Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno
    (GPA) son superiores al rango objetivo,
    intensificar la insulina.
  • Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno
    están dentro del rango objetivo, pero HbA1c 7,
    medir la glucosa sanguínea antes del almuerzo y
    cena y agregar una segunda inyección
  • Si la glucosa sanguínea antes del almuerzo está
    fuera del rango, se puede agregar insulina de
    acción rápida o intermedia en el desayuno
  • Si la glucosa sanguínea antes de la cena está
    fuera del rango, se puede agregar insulina NPH en
    el desayuno o almuerzo o insulina de acción
    rápida en el almuerzo o merienda.

Modificado de Nathan DM et al. Diabetes Care
200629(8)1963-72.
44
Después de 2-3 meses
  • Si la HbA1c es lt7...
  • Continuar con el régimen y medir HbA1c cada 3
    meses
  • Si la HbA1c es 7...
  • Ir al Tercer Paso

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
45
Tercer Paso
Hipoglucemia o glucosa en ayunas gt70 mg/dl
Reducir la dosis a la hora de dormir en 4
unidades (o 10 si la dosis gt60 unidades)
Insulina de acción intermedia a la hora de dormir
o insulina de acción prolongada de mañana o a la
hora de dormir (iniciar con 10 unidades ó 0,2
unidades por kg)
GPA objetivo 70-130 mg/dL
Medir la glucosa en ayunas y aumentar la dosis
hasta llegar al objetivo.
Si HbA1c 7...
Si HbA1c ?7...
Si Glucemia en ayunas está dentro del objetivo,
verificar Glucemia antes del almuerzo, cena y
hora de dormir. Según los resultados de la
Glucemia, agregar segunda inyección (generalmente
puede comenzar con 4 unidades y ajustar en 2
unidades cada 3 días
hasta que la Glucemia esté dentro del objetivo)
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Glucemia antes del almuerzo fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en el desayuno
Glucemia antes de la cena fuera del objetivo
agregar insulina NPH en el desayuno o de acción
rápida en el almuerzo
Glucemia antes de dormir fuera del objetivo
agregar insulina de acción rápida en la cena
Si HbA1c ?7...
Si HbA1c 7...
Volver a medir los niveles de Glucemia antes de
comer y si están fuera del objetivo, es posible
que se deba agregar otra inyección si HbA1c
continúa estando fuera del objetivo, medir los
niveles posprandiales a las 2 horas y ajustar la
insulina preprandial de acción rápida
Continuar régimen medir HbA1c cada 3 meses
Nathan DM et al. Diabetes Care.
200629(8)1963-72.
46
Tercer Paso Mayor intensificación de la insulina
  • Volver a medir la glucosa sanguínea antes de las
    comidas y si está fuera del rango, es posible que
    se necesite agregar una tercera inyección
  • Si la HbA1c aún es 7
  • medir los niveles postprandiales a las 2 horas
  • Ajustar la insulina preprandial de acción rápida

Nathan DM et al. Diabetes Care 200629(8)1963-72.
47
Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes A
Patient-Centered Approach
  • Position Statement of the American Diabetes
    Association (ADA) and the European Association
    for the Study of Diabetes (EASD).
  • Si no se pueden alcanzar objetivos menores con
    intervenciones simples, una HbA1c 7.5 8 será
    aceptable.

Care.diabetesjournals.orgApril 19 2012
48
DIABETES EN EL ANCIANO- RECOMENDACIONES
  • En personas añosas con DM el uso de insulinas
    premezclas son una alternativa válida para
    disminuir la probabilidad de errores en las
    dosis, y pueden mejorar el control glucémico.
    Grado B, Nivel 2.

Canadian Diabetes Association Clinical Practice
Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2008 Clinical practice guidelines for
the prevention and management of diabetes in
Canada. Can J Diabetes. 200832(suppl 1) S1-S201.
49
Mensajes clave
  • La insulina es el agente hipoglucemiante más
    antiguo, más estudiado, y más efectivo, pero
    puede provocar aumento de peso (2-4 kg) e
    hipoglucemia.
  • Los análogos de la insulina con perfiles más
    largos y sin picos pueden reducir el riesgo de
    hipoglucemia en comparación con la insulina NPH.

50
Mensajes clave (continuación)
  • Cuando se inicie la insulina, se debe comenzar
    con una insulina de acción intermedia a la hora
    de dormir, o una insulina de acción prolongada a
    la hora de dormir o de mañana
  • Después de 2-3 meses, si los niveles de GPA están
    dentro del rango de objetivo, pero si la HbA1c
    7, medir la glucosa sanguínea antes del
    almuerzo y de la cena y, según los resultados,
    agregar una segunda inyección
  • Después de 2-3 meses, si la glucosa sanguínea
    antes de las comidas está fuera del rango, es
    posible que se necesite agregar una tercera
    inyección si la HbA1c aún es 7 medir los
    niveles postprandiales a las 2 horas y ajustar la
    insulina preprandial de acción rápida

51
Muchas gracias por su atenciónIR A PREGUNTAS
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