Title: Pour%20cette%20pr
1Déclaration conflit dintérêt
- Pour cette présentation, cet intervenant
- a déclaré navoir aucun conflit dintérêt.
22010 Période critique pour la prise en charge du
VIH dans les pays du Sud?
- Dr Charles KOUANFACK, MD Ph.D,
- Pr Serge P. EHOLIE, MD Ph.D
3Plan
- Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud
2002-2009 - Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise
en charge de ladulte et de ladolescent par les
ARV - Implications économiques des nouvelles
recommandations OMS 2010 - Défis du suivi biologique
- Autres obstacles à la prise en charge globale
- Conclusion
4Stabilisation de lépidémie (1)
2008 30 de baisse de nouvelles infections par
rapport à 1996. La propagation du VIH a atteint
un sommet en 1996 3,5 nouveaux cas d'infection.
2008 5 pays ont une baisse de nouvelles
infections - pour trois dentre eux (Zambie,
République dominicaine et Tanzanie) ,la baisse
était significative un succès de la prévention?
Number of patients newly infected with HIV
UNAIDS epidemic update 2009 National
household surveys
4
5Stabilisation de lépidémie (1)
Adult HIV prevalence
2008 la prévalence stabilisée suite à la
baisse de nouvelles infectionset l'effet de la
thérapie antirétrovirale - grande variation
géographiques la prévalence continue
d'augmenter en Europe orientale et en Asie
UNAIDS epidemic update 2009
5
6Evolution de laccès aux ARV dans les pays du
Sud 2002-2009
- 5,25 million on ART by end of 2009
- 30 rise from end of 2008
- 13 fold increase in six years
7Effect on mortality of access to HIV screening
and care
Nombre dévénements cliniques sévère et de décès
dans les 5 ans en Afrique du Sud selon le seuil
de début des ARV(sur une population estimée de
4,7 millions de personnes ayant plus de 350
CD4/mm3)
Walensky, Ann Intern Med 2009 with the courtesy
of Xavier Anglaret
8L'accès au diagnostic et aux soins impact sur
la transmission
Nombre dévénements cliniques sévère et de décès
dans les 5 ans en Afrique du Sud selon le seuil
de début des ARV(sur une population estimée de
4,7 millions de personnes ayant plus de 350
CD4/mm3)
Dodd, AIDS 2010 with the courtesy of Xavier
Anglaret
9Mortalité sous TAR
- Taux de mortalité
- 7
- 23.1
- 29.5
- 8-26
- PaysZambie, Stringer JSA, JAMA 2006 N 16
198, suivi médian 7 mois Sénégal, Etard JF,
AIDS 2006N 404, durée médiane de suivi 46
mois - Zimbabwe, Erisktrup C, JAIDS 2007N 196,
moyenne de suivi 3,6 personnes / année - Les pays à faible revenu, Braitstein P, Lancet
2006 -
10http//www.who.int/hiv/topics/treatment/evidence/e
n
11Plan
- Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud
- Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise
en charge de ladulte et de ladolescent par les
ARV - Implications économiques des nouvelles
recommandations OMS 2010 - Défits du suivi biologique
- Autres obstacles à la prise en charge globale
- Conclusion
12TAR à échelle dans le monde en développement
- L'accès et la mise en œuvre ont été fortement
influencés par les directives de l'OMS
2002200320062010
13Commencer le traitement très tôt
- Les patients symptomatiques (Stade clinique OMS 3
4) devraient commencer le TAR indépendamment du
nombre de cellules CD4 (y compris les femmes
enceintes) - Les patients avec CD4 350 cellules/mm3
devraient commencer le traitement indépendamment
des symptômes cliniques (y compris les femmes
enceintes) - Les patients qui ont besoin de traitement antiTB
ou VHB devraient démarrer le TAR indépendamment
du nombre de cellules CD4. - Les patients stades 1 et 2 de lOMS ne
commenceront la TAR que si leur taux de CD4
350 cellules/mm3
Le panel a placé la valeur haute en évitant la
mort, la progression de la maladie (y compris la
tuberculose et cirrhose liés à VHB) et la
réduction de transmission du VIH (sexuelle et
verticale)
14Utiliser les régimes simples de 1ère et 2ème
ligne
Options préferées pour la 1ère ligne Options préferées pour la 2ème ligne
AZT 3TC EFV TDF 3TC ou FTC ATV/r
AZT 3TC NVP TDF 3TC ou FTC LPV/r
TDF 3TC ou FTC EFV AZT 3TC ATV/r
TDF 3TC ou FTC NVP AZT 3TC LPV/r
Le panel a placé une haute valeur sur les
avantages de l'utilisation de combinaisons à dose
fixe et éviter la toxicité d4T
151ère ligne préferée chez les Adultes et
Adolescents
Popoulation Cible Options préferées Commentaires
Adultes et Adolescents AZTou TDF 3TC ou FTC EFV ou NVP Sélectionner les régimes préferés applicables à la majorité des PVVIH Utiliser les combinaisons à dose fixe
Femmes enceintes AZT 3TC EFV ou NVP Ne pas commencer EFV pendant le 1er trimestre de la grossesse Option acceptable du TDF
Co-infection Hepatite B/VIH TDF 3TC ou FTC EFV ou NVP Test HbSAg est recommandé pour les patients VIH avant le démarrage du TAR Utiliser 2 ARV nécessitant des activités anti-HVB
16RECOMMANDATIONS TAR Quatre messages clés
- 1) Commencer TAR très tôt
- Utilisez les ARV avant de devenir malade
en commençant lorsque le seuil de CD4 est
inférieur à 350 cellules/mm3. - 2) Utilisez les options moins toxiques et plus
respectueuses du patient - Réduire le risque d'effets indésirables et
améliorer lobservance en utilisant des
médicaments moins toxiques comme des combinaisons
de dose fixe. - 3) Améliorer la prise en charge des co-infections
TB/VIH et HVB/VIH Débuter le TAR chez les PVVIH
qui ont une TB active et l'hépatite B chronique
active indépendamment du nombre de cellules CD4. - 4) Promouvoir lutilisation stratégique par la
surveillance au laboratoire - Utiliser la surveillance par le laboratoire
telles que la charge virale et le CD4 pour
améliorer l'efficacité et la qualité des soins et
traitement par les ARV.
17Plan
- Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud
- Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise
en charge de ladulte et de ladolescent par les
ARV - Implications économiques des nouvelles
recommandations OMS 2010 - Défis du suivi biologique
- Autres obstacles à la prise en charge globale
- Conclusion
18Introduction du TDF en 1ère ligne
- Début avec les CD4350 cll/mm3
- Coût-efficacité à léchelle de la population
- ?350 ?augmentation de 50 (10 à 15 millions) de
PVVIH éligibles au traitement - Engagement du Fonds Mondial 10 milliards entre
2008-2010 - Augmentation attendue entre 2011-2013 30 voir
70 - Doit-ont renoncer à lobjectif daccès universel?
- Bref il faut trouver 20 milliards pour les 3
prochaines années
19Hecht Rt 2010
20Sortie du d4T au profit des autres molécules
Début précoce et coût dû au changement du d4t
Haute valeur placée sur des alternatives moins
toxiques, avec moins deffets secondaires évitant
la stigmatisation associée à long terme et aussi
l'acceptabilité faible de d4T par
PVVIH/cliniciens
21Implications financières pourlinitiation
précoce en Tanzanie
22Plan
- Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud
- Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise
en charge de ladulte et de ladolescent par les
ARV - Implications économiques des nouvelles
recommandations OMS 2010 - Défis du suivi biologique
- Autres obstacles à la prise en charge globale
- Conclusion
23Le suivi biologique
- Optimiser les décisions sur
-
- Diagnostic et gestion de la co-morbidité
(hepatite B) - Eligibilité au TAR et initiation au
cotrimoxazole -
- Confirmation de léchec de traitement
- Symptomes directs ou directs ciblés sur la
toxicité des ARV
Phase de PEC Test recommandé Test souhaité
Au diagnostic VIH CD4 HBsAg, anti-HCV?
Pré TAR CD4
Au début TAR CD4 Hb for AZT Creatinine pour TDF ALT pour NVP
Sous TAR CD4 Hb pour AZT Creatinine pour TDF ALT pour NVP
A léchec clinique CD4 Charge Virale
A léchec immunologique Charge Virale
Un manque daccès au test de laboratoire ne doit
pas être utilisé pour refuser un accès au TAR.
24Problématique du suivi biologique
- 2 options pour définir léchec thérapeutique
1- Pays développés 2-Pays en voie de développement
- CV gt 400 copies - CV gt 50 copies - Symptomatologie clinique - CD4 - CV (coût non accessible)
recommandations de lOMS 2010
25Nouvelles recommandations OMS sur le diagnostic
de léchec
- Si CV disponible, utiliser chaque fois pour
confirmer léchec - Si possible en routine, une fois tous les six
mois, faire une CV pour détecter la réplication
virale - Valeur persistante de CVgt 5000 copies confirme un
échec thérapeutique - Si CV non disponible, utiliser le critère
immunologique pour confirmer un échec clinique
26Caracteristiques immuno-clinique à linclusion
Nombre de Stade 2 OMS Stade 2 OMS Stade 3 OMS Stade 3 OMS Stade 4 OMS Stade 4 OMS Total Total
CD4 (/mm3) n () n () n () n ()
lt50 - 45 (9,8) 27 (5,9) 72 (15,7)
50-199 1 (0,2) 117 (25,5) 57 (12,4) 175 (38,1)
200-350 - 81 (17,6) 23 (5,0) 104 (22,7)
351-499 - 51 (11,1) 7 (1,5) 58 (12,6)
500 - 43 (9,4) 7 (1,5) 50 (10,9)
Total 1 (0,2) 337 (73,4) 121 (26,4) 459 100.0
Kouanfack et al. Trop Med Int Med 2010
26
27Hôpital de Jour de LHôpital Central de Yaoundé
6000 patients sous ARV
28Résultats
Variable M12
M24
(n249) (n178) Charge
virale gt500 copies/ml 55/249 (22.1)
45/178 (25.3) Présence de plus dun médicament
majeur mutation de résistance amplifiée dans
11/34 30/38 échantillons
67,7 de patients qui ont une CV détectable à 12
mois nont pas encore de résistances Vs? 78,9 de
patient qui ont une charge virale détectables à
24 mois font déjà de résistance ? Problématique
de diagnostic précoce.
29Résistance génotypique après 12 et 24 mois dARV
au Cameroun
- M12 M24
- N249 N178
- Charge Virale gt 1000 copies/ml 41 (16.4) 40
(22.5) - Echantillons amplifiés 34/41 38/40
- une mutation majeure 11/34 30/38
- Résistance génotypique à
- 3TC/FTC seule 1 0
- NVP/EFA seule 1 3
- 3TC/FTC NVP/EFA 7 20
- 3TC/FTC AZT/D4T NVP/EFA 2 5
- 3TC/FTC AZT/D4T - 1
- 3TC/FTCAZT/D4T IDV - 1
- Prévalence des résistances 4,4 16,9
302ième ligne préferrée chez les Adultes et les
Adolescents
Population cible Options preferrées1 Commentaires
Co-infection Hepatite B AZT ou TDF 3TC ou FTC ATV/r ou LPVr En cas déchec, TDF3TC ou FTC devarit être maintenu pour lanti-HVB et la 2ième ligne devrait inclure autres médicaments avec des activités antiVIH.
1 ABC and ddI can be considered as backup options
in case of toxicity or contraindication to AZT or
TDF. 2 LPV 400 mg RTV 400 mg or SQV 400 mg
RTV 400 mg
31Proportion cumulée de patients débutant une 2ème
ligne
3 en moyenne de taux de changement par an
Renaud-Théry F, AIDS 2007
32(No Transcript)
33Mortalité à 6 mois sous seconde ligne
46 échec gt 2nde ligne après1ère line.
1648 patients en 2nd ligne
Taux déchec (virologique, immunologique, ou
clinique) M 30, 21/100 PY (95CI 18-26) chez
les patients sous seconde ligne ARV depuis au
moins 6 mois.
Pujades- Rodriguez M et al, JAMA 2010
34- QUELLES SOLUTIONS PROPOSER?
35Solution innovante 1
36Solution innovante 2 Place du DBS CV
/Résistance
Papier filtre sous pli fermé
Papier filtre sous pli fermé
Papier filtre sous pli fermé
NC Toure Kane
36
37Plan
- Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud
- Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise
en charge de ladulte et de ladolescent par les
ARV - Implications économiques des nouvelles
recommandations OMS 2010 - Défis du suivi biologique
- Autres obstacles à la prise en charge globale
- Conclusion
38Boyer S, Bull WHO 2010
- Coût direct chez les patients sous ARV 20
US - - Dépenses ARV 6 US (47)- Dépenses
Transports - 2 US (12) - Dépenses visites
médicales 3 US (6) - Les autres dépenses
la surveillance biologique, les
hospitalisations, la médecine traditionnelle -
40 des dépenses catastrophiques dans les ménages
- 20 du revenu mensuel -
impact sur ladhérence 29,9 des patients chez
les patients ayant des difficultés financières vs
63,4 chez ceux sans
39Les dépenses des ménages
N1190
Mean value US per month Mean
Total des dépenses des ménages 313.8 (14.9) 100
Les dépenses alimentaires 100.1 (2.2) 39.7
Les dépenses non alimentaires, non sanitaires 189.4 (14.2) 50.5
Les dépenses de santé 24.3 (1.5) 9.9 100
Pour le sujet infecté par le VIH 13.8 (0.7) - 75.3 100
ARV et tests de CD4 1.9 (0.0) - - 24.6
Autres frais médicaux 8.8 (0.7) - - 50.1
Transport 3.1 (0.2) - - 25.3
Autres membres du ménage 10.5 (1.2) - 24.7
Arnousse B, PLoS ONE 2010
40Plan
- Evolution de laccès aux ARV dans les pays du Sud
- Nouvelles recommandations OMS 2010 sur la prise
en charge de ladulte et de ladolescent par les
ARV - Implications économiques des nouvelles
recommandations OMS 2010 - Défis du suivi biologique
- Obstacles à la prise en charge globale
- Conclusion
41La bailleurs de fonds
- Fonds Mondail
- PEPFAR
- Banque Mondiale (MAP)
- ESTHER
- Fondations
- - Bill Clinton
- - Bill et Melinda Gates
- - BMS Sécuriser le Futur
- - GSK
- - MSD
- Agences de Recherche (ANRS)
- UNITAID
States
42CONCLUSION
- Les nouvelles recommandations 2010 de lOMS sont
une évidence scientifique - Tous ensemble pour trouver des solutions de sa
mise en œuvre - La charge virale doit être un élément de
diagnostic et non de confirmation de léchec - 2010 ne doit pas est pas une période critique
pour la prise en charge dans les pays du Sud,
mais 2010 doit marquer un nouveau départ
43JE VOUS REMERCIE