C

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CÁNCER DE MAMACIRUGÍA PROFILÁCTICA
XII CURSO DE CIRUGÍA GENERAL SOCIEDAD VALENCIANA
DE CIRUGÍA VALENCIA, FEBRERO 2007
Carlos A. Fuster Diana Unidad Funcional de
Mama Servicio de Cirugía General y Ap.
Digestivo Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia
VALENCIA 07
2
EL CÁNCER DE MAMA CONSTITUYE UNPROBLEMA DE SALUD
PÚBLICA

• Es el cáncer más frecuente en la mujer
• Una de cada 10 mujeres puede llegar a
  desarrollarlo a lo largo de su vida
• Representa la primera causa de muerte por cáncer
  en la mujer entre los 25-45 años.

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Etiología cáncer de mama
Esporádico gt70
Familiar 15-20
Genes Desconocidos 30-70
Genes conocidos 5-10
BRCA 1 20-40 BRCA 2 10-30 TP55 lt1 PTEN lt1
4
FACTORES DE RIESGO PARA C.M.

• Genéticos
• Hormonales
• Enfermedades benignas de la
  mama que incrementan el riesgo.
• Ambientales, dietéticos y de estilo de vida

5
RIESGO RELATIVO
Tasa de incidencia a lo largo de la vida de un
grupo expuesto a un factor de riesgo, comparada
con un segundo grupo no expuesto a dicho factor.
6
FACTORES DE RIESGO DE CA. MAMAMODELO DE CLAUS
7
FACTORES DE RIESGO DE CA. MAMAMODELO DE GAIL
8
Smith RA, Saslow D, Sawyer KA et al. American
Cancer Society guidelines for breast cancer
screening Update 2003. Cancer J Clin 2003 53
141-169

• FACTORES DE RIESGO DE CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO
• Dos o más antecedentes con cáncer de mama u
  ovario
• Antecedentes con ambos cánceres, de mama y ovario
• Uno o más antecedentes con dos cánceres (mama u
  ovario) o dos cánceres de mama independientes
• Antecedentes varones con cáncer de mama
• Historia familiar de cáncer de mama y ovario
  (judíos ashkenazi).

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Factores de Riesgoque no se pueden modificar
Ser Mujer Todas las Mujeres tienen Riesgo
Historia de la Reproducción
Edad
Historia Personal o Familiar
Períodos Menstruales
Raza
Radiación
Factores Genéticos
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Factores de Riesgoque se pueden modificar
Obesity
Dieta y Obesidad
All women are at risk
Todas las mujeres tienen riesgo
Not having children
No Tener Hijos
Ejercicio
Lactancia natural
Anticonceptivos
Alcohol y tabaco
Terapia hormonal sustitutiva
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SELECCIÓN DE PACIENTES DE RIESGO
MARCADORES DE RIESGO
Prevención Primaria
Prevención Secundaria
Seguimiento
Cirugía Profiláctica
Cambios estilo De vida
Quimioprofilaxis
Detección Precoz
Riesgo de muerte por ca. mama
Incidencia de ca. Mama
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ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA INCIDENCIA DE CM
PREVENCIÓN PRIMARIA

• QUIMIOPREVENCIÓN
• Tamoxifeno, raloxifeno
• CIRUGÍA PROFILÁCTICA
• Mastectomia
• Ooforectomia
• CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
• Reducción en ingesta de grasas
• Incremento del ejercicio físico
• Mantener peso ideal
• Reducir la ingesta de alcohol

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QUIMIOPREVENCIÓN
Schematic of the possible targets of novel
breast cancer prevention agents. AA Aracodonic
acid, ER Estrogen receptor, E2 Estrogen, EGF
Epidermal growth factor, HRG Heregulin, JNKs
Jun kinase, MAPKs MAP kinase, PGE2
Prostaglandin, E2 RAR Retinoic acid receptor,
RXR Retinoid X receptor, SERMs Selective
estrogen receptor modulator
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Ensayos de quimioprevención con Tamoxifeno

• NSABP-PI prophylactic tamoxifen with placebo (5
  yr)
• Reduce the risk of cancer for all age groups (lt50
  yr
• 44, 5059 yr 51, gt60 yr 55).
• IBIS-I prophylactic tamoxifen trial
• Reduce cancer risk by 32 (p0.013). SAE VTE.
• Royal Marsden Hospital tamoxifen prevention
  trial
• No significant difference (p0.8).
• Italian tamoxifen prevention trial
• No significant difference (p0.2).
• STAR trial compare Tamoxifen with Raloxifene.

15
(No Transcript)
16



RESULTADOS asco 2006
17
NSABP-P2 STAR RALOXIFENO VS TAMOXIFENO
RESULTADOS ASCO 2006
N 19747 POSTMENOPAUSICAS ALTO RIESGO RALOXIFENO TAMOXIFENO
REDUCCIÓN RIESGO CM 50 50
CÁNCER ÚTERO 23/4712 36/4732
TROMBOSIS VENOSAS TEP 65/9745 87/9726
ACV 52/9745 53/9726
CDIS/CLIS 81/9745 57/9726
18
Relative risks for breast cancer in
chemoprevention trials
Nelson, H. D. et. al. Ann Intern Med
2005143362-379
19
QUIMIOPREVENCION INHIBIDORES AROMATASA
IBIS-II 6000 MUJERES ALTO RIESGO
POSTMENOPAUSICAS ANASTROZOL VS PLACEBO

• ESTUDIO MAP-3
• 5100 MUJERES DE ALTO RIESGO POSTMENOPAUSICAS
• GAILgt1,66 CDNI HDA CLIS
• GEICAM (500 MUJERES)

20
National Comprehensive Cancer Network

• Los datos respecto a la reducción de riesgo se
  limitan a mujeres de 35
• años o mayores con Gail gt 1,7
• Actualmente los datos son insuficientes respecto
  a la reducción de riesgo
• en portadoras de mutaciones BRCA1-2
• Para otras mujeres de alto riesgo
  premenopausicas, los datos respecto
• al riesgo/beneficio parecen favorables
  (categoria-I)
• Para las mujeres de alto riesgo postmenopáusicas
  los datos respecto
• a riesgo/beneficio parecen menos favorables y
  están influidos por la edad
• raza, presencia de útero y condiciones de
  comorbilidad (categoría-I)
• El uso de raloxifeno o IA para reducción de
  riesgo de CM es inapropiado
• a menos que forme parte de un ensayo clínico

21
CIRUGÍA PROFILÁCTICA
22
 Pacientes de Alto Riesgo son aquellos que
cumplen uno o más de los siguientes
criterios 1º- Dos o más antecedentes de 1er
grado de cáncer de mama. 2º- Un antecedente de
1er grado o dos o más de 2º o 3er grado con
cáncer de mama. 3º- Un antecedente de 1er grado
con cáncer de mama antes de los 45 años y otro
antecedente de cáncer de mama. 4º- Un antecedente
de 1er grado con cáncer de mama y un antecente o
más con cáncer de ovario. 5º- Dos antecedentes de
2º o 3er grado con cáncer de mama y un antecente
o más con cáncer de ovario. 6º- Un antecedente de
2º o 3er grado con cáncer de mama y dos
antecentes o más con cáncer de ovario. 7º- Tres
antecedentes o más de 2º o 3er grado con cancer
de de mama. 8º- Un antecedente de 1er grado con
cáncer de mama bilateral. 9º- Presencia de
mutación BRCA1 or BRCA2 en pacientes con un
miembro de la familia con cáncer de mama y ovario.
Medical Policy Technology Assessment Committee
(MPTAC)  annual review Reviewed 03/23/2006
23
Pacientes de Moderado a Alto Riesgo son aquellos
que cumplen uno o más de los siguientes
criterios 1º-Presencia de lesiones asociadas a
un incremento del cáncer de mama. Estas lesiones
incluyen hiperplasia atípica y carcinoma
lobulillar in situ. 2º-Individuos, con o sin
factores adicionales de riesgo, que han sido
diagnósticada de cáncer de mama
unilateral. 3º-Alteraciones mamográficas
extensas (p.e. Calcificaciones) en las que es
imposible una biopsia adecuada.  
Medical Policy Technology Assessment Committee
(MPTAC)  annual review Reviewed 03/23/2006
24
(No Transcript)
25
MASTECTOMIA PROFILÁCTICA

• MASTECTOMIA SUBCUTÁNEA O ADENOMASTECTOMIA
• MASTECTOMIA AHORRADORA DE PIEL
• MASTECTOMIA SIMPLE O TOTAL

26
A QUÉ PACIENTES SE PUEDE PLANTEAR LA OPCIÓN?

• MASTECTOMIA PROFILÁCTICA BILATERAL
• MUJERES CON ALTO RIESGO ESPORÁDICO
• MUJERES CON PREDISPOSICIÓN GENÉTICA CONOCIDA
• MASTECTOMIA PROFILÁCTICA DE 2ª MAMA
• PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA

27
Mastectomía subcutánea o adenomastectomía

• No es fácil cuando se efectúa con intención
  oncológica.
• Es una técnica muy cirujano dependiente.
• Disección del parénquima mamario de la piel y del
  C.A.P. dejando alrededor del 5 de tejido mamario
  susceptible de CANCERIZACIÓN.

28
Mastectomía subcutánea o adenomastectomía

• No ha sido estudiada mediante ensayos
  randomizados como una forma válida de prevención
  o de tratamiento de ninguna forma de cáncer de
  mama.
• Consigue un resultado estético muy superior a la
  mastectomía con reconstrucción, inmediata o
  diferida.

29

• INCISIONES
• SUBMAMARIA
• RADIAL EXTERNA
• PERIAREOLAR
• REDUCCIÓN (PEDÍCULO INFERIOR)

30

• RECONSTRUCCIÓN
• PRÓTESIS
• COLGAJOS MUSCULOCUTÁNEOS
• TRAM
• DORSAL

31
PRÓTESIS
UBICACIÓN RETROPECTORAL SUBCUTANEA TIPO SUERO
FISIOLOGICO GEL SILICONA FLUIDO GEL SILICONA
COHESIVO
32
Mastectomia profiláctica bilateral en BRCA 1-2.
n 483 Ptes.
105 BMP
2 CM (1,9)
184CM (48,7)
378 CONTROL
Rebbeck TR, Friebel T, Lynch HT, Neuhausen SL,
Van t Veer L, Garber JE et all Bilateral
prophylactic mastectomy reduces breast cancer
risk in BRCA1 and BRCA2 Mutation carriers the
prose study group. J Clin Oncol 2004 22 (6)
1055-1062
33
Hartmann LC, Sellers TA, Schaid DJ, Frank TS,
Soderberg CL, Sitta DL et al Efficacy of
Bilateral Prophylactic Mastectomy in BRCA1 and
BRCA2 Gene Mutation Carriers Journal of the
National Cancer Institute, 2001 93
(21),1633-1637
34
Herrinton LJ, Barlow WE, Yu O, Geiger AM, Elmore
JG, Barton Mb et al. Efficacy of Prophylactic
Mastectomy in Women With Unilateral Breast
Cancer A Cancer Research Network Project. J Clin
Oncol 2005 234275-4286.
La mastectomía profiláctica contralateral protege
contra el desarrollo del cáncer de segunda mama,
y parece que se asocia con una disminución de la
mortalidad por cáncer de mama.
35
SEGUIMIENTO RESULTADO COSMETICO
(inicial/tardio) COMPLICACIONES -
Hemorragia - Infección -
Extrusión - Contractura capsular
- Necrosis
36
Lostumbo L, Carbine N, Wallace J, Ezzo J
Prophylactic mastectomy for the prevention of
breast cancer (Cochrane Review)From The Cochrane
Library, Issue 4, 2006

• Revisados 23 estudios con más de 4000 pacientes
• Estudios observacionales no randomizados.
  Limitación metodológica
• Disminuye incidencia y mortalidad por CM en
  mastectomía profiláctica bilateral
• Necesarios estudios prospectivos randomizados
• No suficiente evidencia en cuanto a disminución
  de mortalidad en mastectomía profiláctica
  contralateral

37
National Comprehensive Cancer Network
Reducción de riesgo con cirugía -La cirugía
debe ser considerada solo en Casos de
mutaciones BRCA1- BRCA-2 O en mujeres con
diagnóstico de CLIS -La evaluación debe incluir
tanto la cirugía como la reconstrucción. -Se
debe valorar la consulta con el
psicólogo -Valorar la reducción de riesgo de
CM y CO mediante salpingo-ooforectomia
bilateral.
38
AdenomastectomíaConclusiones

• La adenomastectomía es una opción valida para
  las mujeres de alto riesgo de CM.
• Las indicaciones no están bien establecidas y
  deben ser individualizadas.
• Es una técnica de cirugía mayor gravada hasta con
  20 de complicaciones
• Nuevos estudios genéticos y biológicos
  seleccionaran mejor a los grupos de alto riesgo.
• La paciente debe ser informada de su riesgo, de
  las posibles complicaciones y firmar su
  consentimiento.

39
Estudio multicéntrico para evaluar la eficacia
de la mastectomía subcutánea como tratamiento
profiláctico de mujeres con alto riesgo de cáncer
de mama
Geicam 2005/06
40
MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCIÓN