I farmaci per la tosse acuta non specifica in et

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I farmaci per la tosse acuta non specifica in età
pediatrica

• Stefano Miceli Sopo
• Dipartimento di Scienze Pediatriche
• Pol. A. Gemelli
• Università Cattolica del Sacro Cuore
• Roma
• stefano.micelisopo_at_poste.it

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Ponzi Ponziano di anni 4 e bocca buona

• Sono le 9.30 di un caldo mattino di Agosto,
  squilla il telefono, è la mamma di Ponziano,
  sorridente e robustello bimbo di 4 anni
• Che dice che da grande vuol fare l investigatore
  privato
• Si farà chiamare Pon Ponzi
• Ponziano da 5 giorni ha una tosse stizzosa che
  non lo fa dormire la notte
• e con lui non dorme tutta la famiglia
• Non ha febbre né altri sintomi di sorta tranne un
  po di raffreddore
• Da 4 giorni assume amoxicillina-clavulinato senza
  beneficio alcuno
• e sempre senza vantaggi ha tentato il
  betametasone per via orale (seppur ad un dosaggio
  risibile)
• la cloperastina (un sedativo della tosse ad
  azione centrale, non stupefacente)
• uno steroide per via inalatoria

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Mi dia qualcosa, per favorequalunque cosa

• La mamma di Ponziano mi dice che il bimbo è
  stanco, che sono stanchi tutti, e che teme che
  magari sotto sotto ci sia un principio di
  broncopolmonite
• La rassicuro su questo punto, la probabilità che
  quest ultimo sospetto corrisponda a verità in
  assenza di febbre è infinitesimale
• e l antibiotico sarebbe stato comunque d aiuto
  se si fosse trattato di una forma batterica, con
  rare eccezioni
• Aggiungo che verosimilmente si tratta di una
  infezione virale delle prime vie aeree
• e che contro la tosse acuta non specifica abbiamo
  le armi spuntate
• La mamma di Ponziano insiste Ma è mai possibile
  ? Neanche l omeopatia ? Altri sciroppi ? Me lo
  può visitare ?
• Bè, certo, e la visita mi conferma che si tratta
  proprio di tosse acuta non specifica, una forma
  definibile come common cold
• tanto per fare l anglosassone

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Io mi sentivo sicuro

• Dicendo alla madre di Ponziano che contro la
  tosse acuta aspecifica abbiamo le armi spuntate
• Ma forse non dovevo esserlo tanto, potrei essere
  in errore
• pare che molti la pensino diversamente
• Stando ad una indagine condotta in seno all ACP
  poco tempo fa
• La prescrizione di farmaci per la tosse occupa il
  terzo posto nella classifica dei farmaci più
  prescritti in età pediatrica

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Allora quale è la giusta opzione ?

• Nulla o l ambroxolo ?
• Cosa possiamo chiedere ad una messa a punto
  secondo l EBM ?
• E a una messa a punto NON secondo l EBM ?
• E a una messa, punto e basta ?
• Mi autoconsento un inciso

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Inciso

• Sul numero di luglio 2004 di Medico e Bambino ci
  sono due articoli che contengono lo stesso
  equivoco di fondo
• in verità indotto e commesso in buona fede
• Pietro Auconi scrive che
• Anche la evidence-based-medicine ci fornisce
  riferimenti che non sempre possiamo trasferire
  nella pratica quotidiana . Avremmo piuttosto
  bisogno di una medicina della post-evidenza, di
  evidence-based-opinions
• A seguire Michele Gangemi scrive che
• Questa evidence-based-medicine non perde però
  nulla a essere integrata con una
  narrative-based-medicine una medicina in cui non
  si tratti soltanto di dare una cura di provata
  efficacia ma anche, semplicemente, di ascoltare
  il privato e i suoi bisogni,
• Equivoci, appunto

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L EBM non prescinde affatto

• Dalla contestualizzazione delle Evidenze, delle
  Prove di efficacia
• Non prescinde affatto dai bisogni del singolo
  paziente
• E quindi, chiedo venia al titolatore, ma non può
  esistere una messa a punto secondo l EBM
• Può esistere una messa a punto, e basta
• che ciascuno poi adatterà ai singoli contesti e
  ai singoli pazienti
• dopo aver attentamente posto ascolto ai loro
  bisogni e aggiungendo la propria esperienza
  personale
• sempre MOTIVANDO adeguatamente le proprie
  decisioni cliniche
• Che questo chiede di fare l EBM (o MBM ?)
• Tentiamola, la messa a punto, iniziando a
  definire ciò che vogliamo sapere

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Il Quesito Clinico Strutturato

• Popolazione
• nei bambini in età prescolare e con tosse acuta
  non specifica
• Intervento
• l uso di prodotti omeopatici, sedativi della
  tosse, antistaminici, mucolitici,
  decongestionanti, steroidi
• Confronto
• verso un placebo
• Indicatore di esito
• aumenta la percentuale di bambini che hanno
  significativamente e in maniera clinicamente
  rilevante meno sintomi quali
• sonno disturbato, accessi di tosse, tosse di
  durata superiore ai 7 giorni ?

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Un primo passo poco formale

• Ricevo settimanalmente attraverso la posta
  elettronica un servizio bibliografico, Doctors
  Guide
• E avevo notato tempo fa una revisione dal titolo
  compatibile con il problema di Ponziano
• Quella di Leslie, veramente veramente recente
• Kelly LF. Pediatric cough and cold preparations.
  Pediatrics in Review 2004 25 115-123
• Non ero abbonato alla rivista, l ho chiesta al
  famosissimo forum ebm-ped (chi non lo conosce ?)
  e me l hanno mandata almeno in dieci
• Chiedi e ti sarà dato

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La revisione di Leslie

• A proposito di rimedi come lo zinco, l echinacea
  e la vitamina C
• Leslie ci dice che il loro uso non è giustificato
  dalle evidenze disponibili
• citando anche una revisione sistematica (RS)
  sull echinacea pubblicata nel 2002 nell ambito
  della Cochrane Library
• Quanto ai rimedi della nonna o quasi (aria
  umidificata, lavaggi nasali, dormire con la
  testa sollevata, bere parecchio, )
• l autore ci comunica che essi sono sicuri e poco
  costosi
• e che in letteratura c è accordo sul fatto che
  essi dovrebbero costituire la principale forma di
  trattamento nei casi come quello di Ponziano e
  simili
• Ma sulla loro efficacia nel dare sollievo al
  bambino, Leslie non spende una parola che sia una

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Un secondo passo, e poi un terzo, un quarto .

• Decido di dar credito alla mamma di Ponziano sul
  Ma è mai possibile ?
• E accedo al classico Pubmed
• per vedere se riesco a trovare qualche aiuto in
  merito ai cosiddetti over-the-counter o farmaci
  da banco e altro ancora
• Dapprima apro le Clinical Queries di Pubmed
• seleziono Systematic Review e digito nella
  stringa cough and therapy and child
• Seleziono 4 titoli dai 65 ottenuti
• si tratta di 4 RS della Cochrane Library

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Le RS della Cochrane Library

• La più vicina alle mie esigenze è la RS di
  Schroeder et al la cui conclusione non mi è
  proprio proprio di grande aiuto
• Non vi sono evidenze scientifiche di buon
  livello a favore o contro l uso dei farmaci da
  banco per la tosse
• Gli autori hanno esaminato l efficacia di
  antiistaminici, decongestionanti, mucolitici,
  espettoranti, sedativi della tosse come il
  destrometorfano e la codeina
• La suddetta conclusione però riguardava l intera
  RS, e gli studi inclusi avevano arruolato, nella
  maggior parte dei casi, individui adulti
• Per quanto riguarda i bambini, all epoca della
  RS di Schroeder et al, gli studi randomizzati
  erano pochi, 8 in tutto per complessivi 483
  bambini studiati

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La seconda che hai detto

• La mia strategia di ricerca mi ha permesso di
  reperire anche una successiva pubblicazione di
  Schroeder et al (ADC 2002)
• Dove praticamente vengono esaminati solo gli
  studi pediatrici e lì la conclusione è un po più
  decisa
• Basandoci sulle evidenze disponibili, derivanti
  da un esiguo numero di studi di piccole
  dimensioni, non possiamo raccomandare l uso dei
  farmaci da banco per la tosse come prima scelta
  terapeutica per i bambini con tosse acuta.

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Farmaco non studiato, farmaco mezzo avvisato

• Un breve commento riguardo alle altre 3 RS della
  Cochrane Library che ho ritrovato, tutte chiuse
  nel 2003
• Le due di Chang et al ci dicono che l effetto
  dei cromoni e quello degli anticolinergici
  somministrati per via inalatoria
• non è mai stato valutato nell ambito di uno
  Studio Clinico Randomizzato (SCR), perlomeno nei
  bambini
• e quindi questi farmaci non possono essere
  raccomandati
• No SCR, no party !
• La terza, di Pillay et al è l unica RS che
  includa studi che abbiano valutato il beneficio
  sulla tosse accessuale derivante dalla
  somministrazione di steroidi per via orale o
  parenterale
• E beneficio, almeno nella pertosse, non se ne è
  visto, né con gli steroidi né con la difeniramina
  né con il salbutamolo né con le immunoglobuline

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The third step the guidelines

• Accedo al loro sito di raccolta più classico, la
  National Guideline Clearinghouse (NGC,
  www.guideline.gov), digito cough e trovo la LG
  dell ICSI del Dicembre 2002
• Gli statunitensi di Bloomington ci raccomandano
• di adoperare con molta moderazione i farmaci per
  il raffreddore e la tosse nei bambini sopra i sei
  mesi di età (sotto i sei mesi sono quasi del
  tutto probiti)
• meglio se cerchiamo di evitarli del tutto e
  comunque non dobbiamo usarli né con regolarità né
  di giorno
• Cerco su Medline attraverso Pubmed (nella stringa
  cough, nei limiti practice guideline) e trovo
  le raccomandazioni dell AAP sull uso dei
  sedativi della tosse codeina e destrometorfano
  (tra i più adoperati) pubblicate sul numero di
  Giugno 1997 di Pediatrics
• che non sono reperibili sul sito NGC neanche
  digitando proprio proprio dextromethorphan,
  probabilmente perché non sono vere e proprie LG
  benché su Pubmed siano così indicizzate

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L AAP nel 1997 ci dice in sintesi che

• La codeina e il destrometorfano non si sono
  dimostrati efficaci
• nell unico, a loro conoscenza e fino al momento
  della loro revisione, SCR (Taylor 1993) che li
  abbia valutati nei bambini
• Sono possibili effetti collaterali anche gravi,
  anche se
• la depressione respiratoria da codeina è stata
  osservata con dosaggi gt 5mg/kg/die
• gli effetti collaterali con il destrometorfano
  sono stati osservati solamente a seguito di
  sovradosaggi
• Insomma, non li dobbiamo consigliare

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Il quarto passo la ricerca personale degli
studi primari

• Chissà, son passati circa 3 anni dalla chiusura
  della più recente ricerca bibliografica sull
  argomento, fatta da Schroeder et al per la loro
  RS
• potrebbe essere stato pubblicato qualcos altro
  di utile per Ponziano e la sua famiglia
• Non è stato per niente facile, sulla tosse si è
  scritto veramente molto
• le ricerche semplici danno esito ad un mare di
  titoli da scorrere
• adottando delle restrizioni si ha sempre paura di
  perdere qualcosa di rilevante
• La mia ricerca mi ha condotto al reperimento di
  due SCR (Korppi 1991, Paul 2004)
• metodologicamente validi e con risultati
  clinicamente rilevanti per il mio quesito, che
  non erano stati presi in considerazione da chi mi
  ha preceduto
• solo per quello di Paul et al ciò può essere
  giustificato dalla sua troppo recente
  pubblicazione

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Strategia di ricerca degli studi primari
(saltabile)

• Stringhe di ricerca
• cough, cough and therapy, acute cough AND
  therapy, non specific cough AND therapy,
  cough AND sedatives, cough AND
  dextromethorphan, cough AND codeine, cough AND
  antihistamines
• Limiti
• all child, randomized clinical trial,
  clinical trial, 5 years
• Le stringhe di ricerca e i limiti sono stati
  variamente combinati ottenendo da 751 (la
  strategia di ricerca più generica) a 3 titoli
  (una tra le strategie più restrittive). Alla fin
  fine, la strategia di ricerca più produttiva, in
  termini di studi primari clinici, randomizzati e
  verso placebo effettuati con bambini, è stata
  quella composta dalla stringa cough and
  dextromethorphan senza alcun limite
• E questa strategia, ha dato modo di reperire due
  studi che, pur rientrando nella suddetta
  categoria di elezione, non erano stati compresi
  nelle sintesi di evidenze (RS e LG) esaminate
• Il primo, quello di Korpi et al, è indicizzato
  come clinical trial mentre a rigore dovrebbe
  esserlo come randomized clinical trial
• Il secondo, quello di Paul et al (11), non viene
  ritrovato ponendo tra i limiti randomized
  clinical trial perché (forse) la sua
  catalogazione era ancora in process al momento
  della mia ricerca
• Comunque, che in Pubmed si perdano degli studi,
  pur con una ricerca corretta, è cosa nota

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Un controllo con una amica (saltabile)

• Che è Marina Macchiaiolo, che prima ha posto
  qualche limite alla strategia di ricerca adottata
  da Schroeder

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Senza limiti(saltabile)

• E poi no. Paul adesso viene fuori ma Korppi
  comunque no

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Alla fine

• Anche i due ultimi studi che ho potuto esaminare
  dimostrano l inefficacia
• di destrometorfano o destrometorfano più
  salbutamolo per via orale
• e di destrometorfano o difeniramina
• nel migliorare i sintomi clinici della tosse
  acuta non specifica nel bambino
• Non è stata rilevata alcuna differenza con il
  placebo
• E, nei vari giri fatti dentro Pubmed, l occhio
  mi è caduto sull articolo scritto da Veronica e
  i suoi amici
• che riportano 3 casi da probabile tossicità da
  farmaci da banco per la tosse (miscele di più
  principi attivi) di cui uno fatale
• e aggiungono una revisione di altri casi analoghi
  riportati in letteratura fino ad allora

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Clinical Bottom linesle informazioni pratiche e
prontamente utilizzabili di cui sopra ?

• I farmaci per la tosse, inclusi destrometorfano e
  codeina
• non sono efficaci nel migliorare i sintomi e la
  qualità di vita dei bambini affetti da tosse
  acuta non specifica
• e la qualità di vita dei loro genitori
• I farmaci per la tosse sono gravati da effetti
  avversi importanti
• Tutte le revisioni sistematiche, linee guida e
  raccomandazioni, e i più recenti SCR che si sono
  occupati dell argomento
• sono concordi nello sconsigliarne l uso in età
  pediatrica

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Risoluzione della storiella

• Tutto sommato dirò alla mamma di Ponziano che sì,
  purtroppo è possibile, non abbiamo farmaci
  efficaci per curare la tosse acuta non specifica
  del bambino
• E che, se proprio vuol fare qualcosa, dia a
  Ponziano una tazza di latte caldo con il miele
  prima di dormire
• Perlomeno (o per lo meno ?) male non fa, ha un
  buon sapore e costa poco
• Biscottini no, che Ponziano è robustello

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Bibliografia

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• 2. Kelly LF. Pediatric cough and cold
  preparations. Pediatrics in Review 2004 25
  115-123
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  adults in ambulatory settings (Cochrane Review).
  In The Cochrane Library, Issue 3, 2004.
  Chichester, UK John Wiley Sons, Ltd.
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  in children (Cochrane Review). In The Cochrane
  Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK John
  Wiley Sons, Ltd.
• 5. Chang AB, McKean M, Morris P. Inhaled
  anti-cholinergics for prolonged non-specific
  cough in children (Cochrane Review). In The
  Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK
  John Wiley Sons, Ltd.
• 6. Pillay V, Swingler G. Symptomatic treatment of
  the cough in whooping cough (Cochrane Review).
  In The Cochrane Library, Issue 3, 2004.
  Chichester, UK John Wiley Sons, Ltd.
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  to administer over the counter cough medicines
  for acute cough? Systematic review of randomised
  controlled trials. Arch Dis Child 2002 86
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  (ICSI). Viral upper respiratory infection (VURI)
  in adults and children. Bloomington (MN)
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  (ICSI) 2002 Dec.
• 9. American Academy of Pediatrics. Committee on
  Drugs. Use of codeine- and dextromethorphan-contai
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  Silvasti M. Antitussives in the treatment of
  acute transient cough in children. Acta Paediatr
  Scand 1991 80 969-71