CUIDADOS COM O REC

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ACESSO VENOSO NA CRIANÇA Maurícia
Cammarota Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
2/6/2008
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INTRODUÇÃO

• Unidade neonatal
• Infusões diversas
• Monitorização
• NPT
• Procedimentos invasivos
• Coleta de sangue para exames
• Acesso venoso

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ACESSO VENOSO

• Escalpe
• Cateter periférico curto
• Cateteres posicionados por dissecção venosa
  (flebotomia)
• Periféricos
• Centrais

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ACESSO VENOSO

• Cateteres epicutâneos (CCIP)
• Cateteres centrais por punção
• Cateteres de longa permanência
• Parcialmente implantável
• Totalmente implantável.

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ACESSO VENOSO

• Questões a serem consideradas
• INDICAÇÃO DO ACESSO!!!
• Qual o método mais simples e eficaz de acesso
  para cada caso?
• Qual a previsão de tempo para o acesso?
• Quais são as complicações relacionadas ao
  procedimento ( imediatas e tardias)?

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ACESSO VENOSO

• Questões a serem consideradas
• Qual a porcentagem de falhas do método?
• Qual é o prognóstico da criança?
• Qual é a previsão de necessidade de acessos
  repetidos?

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ACESSO VENOSO

• 
  
• PUNÇÃO VENOSA
• 
  

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Técnicas de acesso central

• Sítio de inserção do cateter central
• Veias jugulares internas
• Veias subclávias
• Veias femorais

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Técnicas de acesso central

• Preparo
• Ambiente apropriado e iluminado
• Material todo organizado
• Paciente imobilizado e posicionado pelo médico
  que irá executar o procedimento
• Posição de Trendelemburgh
• Sedação/ anestesia
• Ter um cateter reserva, de preferência

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Técnicas de acesso central

• Preparo
• Degermação da pele com clorexidina degermante.
• Antissepsia com clorexidina alcoólica.
• Uso de paramentação completa gorro, máscara,
  capote e luvas estéreis
• Campo fenestrado grande.

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Técnicas de acesso central

• Evitar
• Iniciar o procedimento com a criança mal
  posicionada, irritada.
• Falta de material durante o procedimento, desde o
  princípio até o curativo

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Técnicas de acesso central

• Técnica de Seldinger

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Veia jugular interna
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Veia subclávia
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Veia subclávia
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Complicações

• Complicações mecânicas
• Punção arterial
• Hematoma
• Pneumotórax
• Hemotórax hidrotórax
• Complicações infecciosas
• Complicações trombóticas

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Complicações
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Complicações mecânicas

• Complicações da punção têm risco reduzido pela
  metade quando realizada por médicos com
  casuística superior a 50 procedimentos.
• Considera-se que após três tentativas sem
  sucesso, outra pessoa mais experiente deve ser
  chamada para realizar o procedimento.

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Complicações infecciosas

• As punções da veia subclávia se relacionam a um
  risco significativamente menor de infecções
  relacionadas ao cateter.

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Complicações trombóticas

• As punções da veia femoral se relacionam ao maior
  risco de complicações trombóticas (em adultos).

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Estratégias preventivas

• Educação continuada
• Sítio de inserção do cateter
• Adulto x criança
• Cateteres curtos (MMSS ou MMII)
• Punções centrais jugular interna
• subclávia
• femoral
• Risco de infecção x risco de trombose

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Estratégias preventivas

• Tipo de material do cateter
• Teflon, poliuretano, polivinil ou polietileno
• Agulhas de aço (escalpe)
• Higiene das mãos e técnica asséptica
• Antissepsia do sítio de inserção

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Estratégias preventivas

• Curativos e regime de troca
• Método de fixação do cateter
• Uso de filtros in line
• Uso de cateteres impregnados com
  antisséptico/antibiótico
• Clorexidina/sulfadiazina de prata
• Platina/prata ...etc

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Estratégias preventivas

• Profilaxia antibiótica sistêmica
• Pomadas antissépticas/ antibióticas aplicadas ao
  sítio de inserção
• Lock prophylaxis
• Anticoagulantes

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Substituição programada dos cateteres

• Cateteres periféricos
• Troca do sítio entre 72 a 96h de permanência.
• CVC, CCIP e cateteres de hemodiálise
• Não reduz a taxa de infecção relacionada ao
  cateter.

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Cateteres em crianças

• Na criança (adulto) a maioria das infecções da
  corrente sanguínea é relacionada a cateteres.
• Principais agentes
• Estafilococos coagulase-negativo 37,5
• Gram-negativos 25
• Enterococos 10
• Cândida9

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Recomendações gerais

• Treinamento dos profissionais de saúde
• Monitoramento dos cateteres e pacientes
• Avaliação visual e por palpação através do
  curativo
• Solicitar ao paciente que reporte alterações
• Não fazer cultura de pontas rotineiramente
• Higiene das mãos
• Observar técnica e antissépticos corretos
• Não palpar o sítio após antisséptico
• Uso de luvas não modifica higiene das mãos

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Recomendações gerais

• Técnica asséptica na inserção e curativos
• Punção melhor do que dissecção.
• Antissepsia melhor clorexidina 2
• Não usar solventes orgânicos na pele antes da
  inserção.
• Curativo gaze estéril ou curativo transparente
  semi-permeável
• CVC tunelizados e cicatrizados podem não requerer
  curativos.

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Recomendações gerais

• Se há sangramento no sítio curativo com gaze
  estéril é preferível
• Troca do curativo quando sujar, afrouxar. Mínimo
  uma vez/semana em adultos.
• Não usar pomadas no sítio de inserção exceto em
  cateteres de diálise.
• Não submergir o cateter na água.

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Recomendações gerais

• Remoção do cateter assim que ele não for
  essencial.
• Não há troca programada, exceto para cateter
  curto periférico.
• Inserção em emergência com quebra da técnica
  asséptica trocar os cateteres em até 48h.
• Trocar CVC se houver pus no sítio de inserção

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Recomendações gerais

• Não substituir com uso de fio guia quando houver
  infecção relacionada ao cateter.
• Troca de sistemas e equipos em intervalos não
  inferiores a 72h, exceto se houver infecção.
• Troca de tubos de infusão de sangue e lipídeos em
  24h.
• Troca de tubos de administração de propofol em 6
  a 12 h, de acordo com fabricante.

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Recomendações gerais

• Solução de lipídeos deve correr preferenciamente
  em 12 h sangue em no máximo 4 horas.
• Preparo de todos os fluidos parenterais na
  farmácia, com técnica asséptica em bancada com
  fluxo laminar.
• Preferencialmente preparar medicações para uso
  único. Para várias doses manter refrigeração e
  limpar diafragma com álcool 70

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Referências (com links)

• McGee,D.C. Michael K. Gould, M. K. - Preventing
  Complications of Central Venous Catheterization.
  The New England Journal of Medicine
  3481123-1133, 2003
• (McGee DC, Gould MK. Preventing complications
  of central venous catheterization.N Engl J Med.
  2003 Mar 20348(12)1123-33. Review. No abstract
  available)

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• Centers for Disease Control and Prevention.
  Guidelines for the Prevention of Intravascular
  Catheter-Related Infections. MMWR
  200251(No.RR-10)1-29
• (O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP,
  Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H,
  McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II,
  Randolph A, Weinstein RA. Guidelines for the
  prevention of intravascular catheter-related
  infections. Centers for Disease Control and
  Prevention.MMWR Recomm Rep. 2002 Aug
  951(RR-10)1-29)