ANGINA INESTABLE Tratamiento conservador vs Tratamiento Invasivo - PowerPoint PPT Presentation

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ANGINA INESTABLE Tratamiento conservador vs Tratamiento Invasivo

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Title: Presentaci n de PowerPoint Author: hemodin Last modified by: USUARIO Created Date: 3/29/2007 6:05:44 PM Document presentation format: Presentaci n en pantalla – PowerPoint PPT presentation

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Title: ANGINA INESTABLE Tratamiento conservador vs Tratamiento Invasivo


1
ANGINA INESTABLETratamiento conservador vs
Tratamiento Invasivo
CLÍNICA CARDIOVASCULAR SANTA MARÍA OBRA DE LA
CONGREGACIÓN MARIANA
2
Estratificación del riesgo
Largo plazo
Agudo
Bajo
Alto
Intermedio
3
Puntaje de riesgo TIMI Angina inestable /
infarto no ST
40.9
  • Edad gt 65 años
  • gt 3 CAD factores de riesgo
  • Estenosis previa gt 50
  • Desviación ST
  • gt 2 eventos angina lt 24 h
  • ASA en últimos 7 días
  • Marcadores cardiacos

26.2
Muerte / IM / Revasc ()
19.9
13.2
8.3
4.7
0/1 2 3 4
5 6/7
Número de factores de riesgo
Población 4.3 17.3 32.0
29.3 13.0 3.4
Antman et al JAMA 284 835, 2000
4
Efectos del tratamiento de acuerdo con
estratificación por TIMI
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1
UFH Enox
Puntaje Tratamiento NNT
Probabilidad de muerte / IM / revasc
Interacción p 0.02
0 1 2 3 4 5 6 7
TIMI
5
PrincipiosLas preguntas específicas
  • Tratamiento inicial
  • Heparina vs Heparina de bajo peso
  • ASA vs ASA/Clopidogrel
  • Uso temprano IIb/IIIa
  • Invasivo vs Conservador
  • Si es invasivo, que tan pronto en el laboratorio
  • Si es conservador, transferir o no
  • Tratamiento posterior
  • Si es refractario, al laboratorio o aumentar
    droga
  • Necesidad de definir anatomía
  • Tratamiento a largo plazo

6
Tratamiento
Más fácilmente aplicable Menos recursos
terciarios Es bueno para pacientes sin riesgo alto
Conservador
Invasivo
Menos efectivo para pacientes de alto riesgo La
anatomía no es corregida Hospitalización más larga
7
Tratamiento
Corrección rápida de la anatomía Definición del
problema anatómico Hospitalización más corta Más
efectiva en pacientes de alto riesgo
Conservador
Invasivo
Riesgo del procedimiento Recursos
terciarios Costos Disponibilidad permanente
8
Tratamiento
Conservador
ASA
Manejo inicial
UFH / LMWH
isquemia
No isquemia
Antagonista GP IIb/IIIa
Transferir?
Tienopiridina
Cateterismo urgente
Tto. médico
CABG
PCI
Pre o posprocedimiento?
9
Tratamiento
Invasivo
ASA
Manejo inicial
UFH / LMWH
Antagonista GP IIb/IIIa
Tienopiridina
Cateterismo pronto
Manejo médico
CABG
PCI
Pre o posprocedimiento?
10
VANQWISH
  • Mortalidad mayor en pacientes revascularizados
  • La mayoría de muerte ocurrió por cirugía 11.6
  • A los 23 meses no hubo diferencia en infarto y
    muerte entre tratamiento invasivo y conservador

11
FRISC II
  • Dalteparina 4 días antes de angioplastia
  • Al año de seguimiento el tratamiento invasivo
    mortalidad 2.2 vs 3.9
  • Infarto 8.6 vs 11.6
  • Readmisiones 37 vs 57

12
TACTICS TIMI - 18
  • 2.220 pacientes
  • Infarto, muerte y rehospitalización 15.9 en
    invasivo vs 19.4
  • Mejores resultados en troponina

13
Relación de TnT y perfusión en TACTICS
TnT pos TnT Neg
72
65
58
43
42
29
16
7
Trombosis
Severidad de la estenosis
Arteria culpable ocluida
Flujo microvascular alterado
Wong et al Circulation 2002 106 202-7
14
Troponinas en la decisión clínica
Control Exp
19.6
17
10
30 d muerte / IM
10
5.8
5
CAPTURE(NEJM 1999)
TIMI 11B(JACC 2000)
TACTICS(JAMA 2001)
15
Beneficio de la estrategia invasiva según
troponinas y cambios del STMuerte, IM,
rehospitalización 6 meses
CONS INV
Plt0.01
P NS
Plt0.01
P NS
26.3
24.2

16.9

16.4
15.6
15.3
14.8

14.5
TnT -
TnT
No cambios en ST
Cambios ST
Morrow DA. JAMA 20012862405-2412 Cannon CP. N
Engl J Med 2001 3441879-87
16
Guías ACC / AHA
  • La superioridad de la estrategia invasiva
    temprana (TACTICS/TIMI 18) es notoria en el
    manejo de pacientes de alto riesgo

17
RITA - 3
  • 1.810 pacientes
  • Muerte, infarto y angina refractaria al año 9.6
    en invasivo vs 14.5
  • Infarto 8.9 vs 13.3
  • Hubo mejoría en calidad de vida en el invasivo

18
RITA-3 muerte, IM, angina refractaria
30 20 10 0
Conservador
Porcentaje acumulativo
Intervención
0 2 4
6 8 10 12
Tiempo desde la aleatorización (meses)
Fox K et al., Lancet 2002 360743-51
19
ICTUS
  • 1.200 pacientes
  • Infarto del miocardio 14.6 en invasiva vs 9.4
  • Muerte, infarto y rehospitalización al año 21.7
    vs 20.4

20
ISAR - COOL
  • 410 pacientes
  • Revascularización temprana redujo infarto y
    muerte 11.6 vs 5.9
  • Mayoría de eventos en brazo conservador antes de
    la angioplastia

21
ISAR COOL Invasiva inmediata vs TardíaTiempo
para cateterización
Número de pacientes (6 horas)
200 150 100 50 0
Intervención temprana Media 2.4 horas
Enfriamiento Media 86 horas
0 1 2 3
4 5
Días después de la aleatorización
Neuman FJ JAMA 2002
22
Estrategias invasiva vs Conservadora en angina
inestable / IMNST
TIMI IIIB VANQWISH MATE FRISC II TACTICS VINO RIT
A-3 1 año 1 año 2 años 1 año TIMI 18 6 meses 6
meses 1 año P0.42 P0.025 P0.6 P 0.005
P 0.0498 Plt0.001 P0.007
Muerte Infarto no fatal
24.0
22.4
18.6
17.1
9.0
11.4
12.1
14
12.5
12.2
12
3.0
10.8
10.4
10.7
9.5
2.0
10.2
13.2
7.9
7.3
7.8
6.3
6.0
12.6
6.7
4.0
7.9
8.2
3.2
10.0
11.0
4.6
13.4
4.4
3.9
4.1
3.5
3.9
3.3
3.1
2.2
Inv. Cons
Inv. Cons
Inv. Cons
Inv. Cons
Inv. Cons
Inv. Cons
Inv. Cons
N1473 N920 N 201 N2457
N2220 N131 N1810
23
Estrategia óptima para angina inestable / IMNST
  • 2007

ISAR-COOL
RITA-3
VANQWISH
VINO
TRUCS
MATE
TACTICS TIMI 18
TIMI IIB
FRISC II
Conservadora
1674
7018
Pts 920
24
Estrategia invasiva temprana
  • Clase 1
  • Cualquiera de indicadores de alto riesgo (nivel
    de evidencia A)
  • Angina recurrente en reposo o con mínima
    actividad física a pesar del tratamiento
  • Troponinas elevadas
  • Nueva depresión del ST
  • Angina o isquemia con síntomas de falla cardiaca,
    estertores o regurgitación mitral
  • Prueba de estrés positiva
  • FE lt 0.40
  • Hipotensión
  • Taquicardia ventricular sostenida
  • Revascularización últimos 6 meses

Braunwald E. et al. JACC, Circulation Oct 2002
25
Indicaciones para angiografía con una estrategia
conservadora
  • Sospecha de enfermedad de tronco
  • Dos episodios isquémicos gt 5 min
  • Dolor torácico gt 20 min
  • Depresión ST gt 1 mm mientras recibe heparina
  • Depresión ST gt 2 mm
  • Isquemia con edema pulmonar insuficiencia mitral
    o hipotensión

26
Indicaciones para angiografía con una estrategia
conservadora
  • Angioplastia dentro de los 6 meses previos
  • Cirugía previa de revascularización
  • Arritmias ventriculares significativas
  • Función ventricular izquierda alterada
  • Prueba de esfuerzo anormal durante estado no
    agudo
  • Diagnóstico de enfermedad coronaria en pacientes
    con síntomas atípicos

27
Uso reciente de guías en USA
415 hospitales gt 100.000 pacientes Angina
inestable alto riesgo (87 Tn)
Roe, Ohman et al. ACC 2003
28
Procedimientos cardiacos invasivos
Tiempo medios Cateterismo 22 horas Angioplastia
21 horas Cirugía 69 horas
70
52
41
31
10
Cat Cat PCI PCI
CABG lt 48 h lt
48h
CRUSADE 04, 2003
Bhatt et al, JAMA 2004
29
CRUSADE Predictores de manejo de invasivo
temprano
  • Jóvenes
  • Género masculino
  • Raza blanca
  • Sin falla cardiaca
  • Insuficiencia renal
  • Cambios isquémicos
  • Marcadores positivos
  • Cuidado por cardiología

Bhatt et al, JAMA 20042922096-2101
30
Tratamiento
Las guías son buenas pero quien va a pagar los
costos por seguirlas
31
Invasivo vs ConservadorConclusión
  • La estrategia invasiva es superior en eficacia
  • Existe beneficio mayor en pacientes con riesgos
    intermedio y alto
  • Es costo efectivo
  • Existe la necesidad para aumentar el uso de
    enfoque invasivo

32
(No Transcript)
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