Diapositiva 1

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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO
Dra. Faride Navari
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

• Patología sistémica que afecta al embarazo, con
  complicaciones maternas y perinatales.
• Maternas
• HAS
• Proteinuria
• Afectación multiorgánica
• Fetales
• Crecimiento fetal restringido
• Oligohidramnios
• Baja reserva fetal

2-8 aumenta según los Factores de riesgo
Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet
2005365785-99
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

• Placentación anormal
• Aumento de la resistencia vascular periférica
• Agregación plaquetaria
• Activación del sistema de coagulación
• Disfunción endotelial

Sibai B, Dekker G. Preeclampsia. Lancet
2005365785-99
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CLASIFICACIÓN

• Hipertensión gestacional
• Preeclampsia
• Leve
• Severa
• Eclampsia
• Hipertensión arterial crónica
• HAS crónica con preeclampsia sobreagregada

National High Blood Pressure Education Programa
Working Group Report on High Blood Presure in
Pregnancy 2000
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FACTORES DE RIESGO

• Gestación múltiple
• Nuliparidad
• Preeclampsia en embarazos previos
• Hipertensión crónica
• Diabetes pregestacional
• Enfermedad del tejido conectivo-vascular
• Nefropatías
• SAAF
• Extremos de la edad reproductiva
• Factores genéticos y ambientales
• Trombofilias

Diagnosis and Management of Gestational
Hypertension and Preeclampsia. Obstetrics and
Gynecology.Vol.102,No.1Jul,2003
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HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

• CRITERIOS
• TA gt 140/90 por primera vez durante el embarazo
• Sin proteinuria
• Retorno de TA a valores normales lt12 sem
  puerperio
• El Dx final solo se hace después del parto
• Puede tener signos de preeclampsia

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PREECLAMPSIA

• Preeclampsia leve
• TA gt 140/90 después de 20 SDG
• Proteinuria gt 300mg en 24h o gt 1 tira reactiva
  (30mg/dl)

• Preeclampsia severa
• TA gt 160/110
• Proteinuria gt 5g en24h tiras reactivas
• Creatinina gt 1.2mg/dL
• Oliguria lt 400 ml/24h

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PREECLAMPSIA SEVERA

• CRITERIOS
• Signos Neurológicos
• LDH elevada
• AST o ALT elevada
• Edema Pulmonar y/o cianosis
• Dolor en barra, epigástrico
• Disfunción Hepática y/o Ruptura
• Síndrome de HELLP
• Restricción del crecimiento fetal

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ECLAMPSIA

• DEFINICIÓN
• Sindrome convulsivo y/o evento neurológico agudo,
  en mujeres con preeclampsia
• Aparecen antes, durante y después parto
  (48h-10d)
• gt nulíparas

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ECLAMPSIA

• COMPLICACIONES
• Desprendimiento placentario 10
• Déficit neurológico 7
• Neumonitis por aspiración 7
• Edema pulmonar 5
• Paro cardio-respiratorio 4
• Insuficiencia renal aguda 4
• Muerte fetal en 1

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HIPERTENSIÓN CRÓNICA

• CRITERIOS
• Hipertensión gt 140/90 mmHg
• Antes embarazo o antes 20 SDG
• Hipertensión diagnosticada después de 20 SDG que
  persiste posterior a las 12 semanas del puerperio
• PREDISPOSICIÓN
• -- Preeclampsia
• -- Eclampsia

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PREECLAMPSIA SUPERPUESTA A HIPERTENSIÓN CRÓNICA

• DIAGNÓSTICO
• Criterios de hipertensión crónica
• Proteinuria de inicio reciente gt300mg/24h en
  hipertensas con embarazo gt20 SDG
• Proteinuria negativa antes 20 SDG
• Mujeres con hipertensión proteinuria antes 20
  SDG, pero con aumento súbito
• Proteinuria
• TA
• Recuento plaquetario lt 100 000/mm3

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FISIOPATOLOGÍA

• PLACENTACIÓN ANORMAL
• DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
• Factor de crecimiento vascular endotelial
• Tirosincinasa
• Endoglinas
• Óxido nítrico

Fenómeno proinflamatorio
Fenómeno protrombótico
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Clin Pract 200710672-81
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ENDOTELIO
TONO VASCULAR FLUJO SANGUÍNEO COAGULACIÓN FIBR
INOLISIS INFLAMACIÓN REPARACIÓN
TISULAR (PROLIFERACIÓN)
F U N C I O N E S
Blood 199891(10)3527 Nature Medicine 2002711
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VÍA INTRÍNSECA?
XIIa
XI
VÍA DEL FACTOR TISULAR
IX
XIa
IXa
VIII
VIIIa
Xa
V
Va
FIBRINÓGENO
TROMBINA
FIBRINA
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA
GRIFFIN J. THROMB HAEMOST 200186387
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(No Transcript)
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZOCOMPLICACION
ES

• MATERNAS

• FETALES

Coagulopatía diseminada (HELLP) 10-20
DPPNI 1- 4
Edema agudo pulmón 2-5
IRA 1-5
Eclampsia lt1
Ruptura hepática lt1
Ictus Raro
Muerte Raro
Riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo Riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo
Prematuridad 15-67
CFR 10-25
Hipoxia-complicaciones neurológicas lt 1
Muerte perinatal 1-2
Cabero L, Saldívar D. Obstetricia y medicina
materno fetal. México Panamericana, 2007.
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PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

• PROFILÁCTICOS DE PREECLAMPSIA Y ANTIOXIDANTES
• Aceite de hígado de pescado
• Calcio
• Vitamina E
• Vitamina C
• AAS

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PREECLAMPSIA LEVE

• Ambulatoria
• Antihipertensivos
• Labetalol (50mg c/6h)
• Hidralazina (10mg c/6h)
• Alfametildopa (250mg c/12h)
• Nifedipino (10mg c/12h)
• Contraindicados Atenolol, IECAs

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PREECLAMPSIA SEVERA

• Hospitalización
• Diuresis horaria, balance hídrico.
• Monitoreo materno-fetal
• Antihipertensivos
• Expansión del volumen sanguíneo
• Sulfato de magnesio

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PREECLAMPSIA SEVERA
HIPOTENSORES HIPOTENSORES HIPOTENSORES HIPOTENSORES
INICIO INICIO MANTENIMIENTO
LABETALOL 20mg IV c/10 min hasta 80mg 20mg IV c/10 min hasta 80mg 50mg/6h 800mg/6h (IV ó VO)
HIDRALAZINA 5 mg IV c/10 min hasta 20mg 5 mg IV c/10 min hasta 20mg 10mg/8h 30mg/6h (IV ó VO)
METILDOPA 250mg/12h 750mg/8h VO
NIFEDIPINO 10mg/12h 30mg/12h VO
SULFATO DE MAGNESIO SULFATO DE MAGNESIO SULFATO DE MAGNESIO SULFATO DE MAGNESIO
PREVENCIÓN 4g IV en 20 min 1-1.5g/h 1-1.5g/h
TRATAMIENTO 4-6g IV en 5-10min 2g/h 2g/h
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SÍNDROME DE HELLP

• CRITERIOS
• Hemólisis
• Elevación de enzimas hepáticas
• Plaquetopenia
• Proteinuria puede o no estar presente

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HELLP

• HEMOLISIS
• El hematocrito puede estar disminuído o
  normal
• Bilirrubina gt 1.0
• PLAQUETOPENIA
• lt 150 000

• ENZIMAS ELEVADAS
• Las transaminasas pueden llegar hasta 4000 U/L
• 70 AST
• 70 ALT
• 600 DHL

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HELLP

• CLASIFICACIÓN
• CUENTA PLAQUETARIA
• CLASE I
• lt 50 000/mm3
• CLASE II
• 50 000 - 100 000/mm3
• CLASE III
• lt 150 000/mm3

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HELLP

• HEMÓLISIS
• Anemia hemolítica microangiopática
• Los eritrocitos se fragmentan al pasar por los
  pequeños vasos, daño endotelial y depósitos de
  fibrina.
• FROTIS PERIFÉRICO
• Esferocitos
• Esquistocitos
• Células triangulares

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HELLP

• AUMENTO DE ENZIMAS HEPÁTICAS
• Obstrucción del flujo sanguíneo hepático por los
  depósitos de fibrina en los sinusoides.
• Obstrucción
• NECROSIS PERIPORTAL
• HEMORRAGIA INTRAHEPÁTICA
• HEMATOMA SUBCAPSULAR
• RUPTURA HEPÁTICA

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HELLPCuadro clínico

• 90 dolor en área hepática
• 30 edema
• Hipertensión o proteinuria ausentes o moderadas

• 90 malestar general
• 65 dolor epigástrico, en barra
• 35 náuseas, vómito
• 30 cefalea

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HELLPFISIOPATOLOGÍA

• Estrés oxidativo sobre el endotelio vascular
• Arteriolas y capilares
• Organismo materno y placenta
• Placentación inadecuada (persistencia de la capa
  muscular y facilidad de vasoconstricción)
• Complejos inmunes

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FISIOPATOLOGÍA

• Denudación endotelial con exposición al flujo
  sanguíneo
• Formación acelerada de microtrombos compuestos de
  fibrina y plaquetas
• Leucotaxis y acercamiento de macrófagos
• Desequilibrio entre prostaglandinas y aumento de
  endotelina
• Disminución de óxido nítrico

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FISIOPATOLOGÍA

• ACTIVACIÓN DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN E
  INFLAMACIÓN
• Areas extensas de obstrucción a la
  microcirculación con consumo y destrucción de
  eritrocitos y plaquetas
• ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA

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MICROTROMBOSIS

• UL v WF
• (ULTRA LARGE VON WILLEBRAND FACTOR)
• ADAMTS 13
• (A Desintegrin And Metalloprotease)

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(No Transcript)
33
(No Transcript)
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HELLPDx diferencial

• HIGADO GRASO AGUDO
• PURPURA TROMBOCITOPENICA
• TROMBOTICA
• SINDROME UREMICO-HEMOLITICO
• PANCREATITIS AGUDA
• ULCERA PEPTICA

• ESOFAGITIS
• COLECISTITIS AGUDA
• HEPATITIS
• GASTRITIS

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TRATAMIENTO

• INTERRUPCION DEL EMBARAZO
• CORTICOIDES
• SULFATO DE MAGNESIO
• ANTIHIPERTENSORES
• DERIVADOS DE LA SANGRE
• PLASMAFERESIS

• TRATAMIENTO CONSERVADOR
• CONTROL ADECUADO DE LA HIPERTENSION
• BUENA FUNCION RENAL
• NINGUNA COMPLICACION HEPATICA DEMOSTRABLE
• CLASES II / III (Martin)

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HELLP

• MARCADORES DE SEGUIMIENTO
• DHL
• CUENTA PLAQUETARIA

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HELLPTRATAMIENTO

• CORTICOIDES
• DEXAMETASONA, PREDNISONA, BETAMETASONA
• PLAQUETAS lt100 000/mm3
• DEXAMETASONA 8-10 mg IV
• c /12h

• SULFATO DE MAGNESIO
• BOLO INICIAL 4-6g
• INFUSIÓN 1-2g/h
• ANTIHIPERTENSIVOS
• LABETALOL
• HIDRALAZINA
• ALFA METILDOPA
• NIFEDIPINO

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SIRS
LPS
IXa
VIIa
TF
CITOCINAS QUIMIOCINAS CAMs NO ROS
VIIIa
Xa
II
IIa
Fibrinógeno
Fibrina
INFLAMACIÓN
COAGULACIÓN
LPS
TNF-?, IL-1, IL-6, IL-8
ENDOTELIO
Blood 20031013765
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TROMBINA EFECTO ANTICOAGULANTE

VIIIi
Vi
Va
VIIIa
TROMBINA
PROTEÍNA C ACTIVADA
TROMBOMODULINA
PROTEÍNA C
GRIFFIN J. THROMB HAEMOST 200186387
40
GRACIAS POR SU ATENCIÓN