Geen diatitel

1
Pilproblemen workshop Ede okt 2003 D.H.Bogc
helman afd OG AZ Groningen
2

• OAC orale anticonceptie
• combinatiepil monofasisch
• step-up
• bifasisch
• trifasisch
• POP-(progestagen only) pil
• vaginale ring
• pil pleister
• Theorie
• Historie
• Werking
• Praktijk
• Problemen
• bloedings anomaliën

3

• Werking van de combinatiepil
• remt ovulatie
• cervicale mucus impermeabel voor
  spermatozoa
• endometrium ongeschikt voor nidatie

4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Historie OAC waarom is de pil een
combinatiepreparaat? 1956 norethynodrel/noreth
isteron (Pincus,Rock,Puerto Rico)
norethynodrel gezuiverd 1960 10 mg
norethynodrel 150? mestranol eerste
anticonceptiepil in de USA ENOVID dag 5 -26
cyclus
8

• Werking OAC preparaten
• anticonceptief effect voornamelijk door
  progestagene component
• oestrogenen dienen vooral voor
  endometriumstabilisatie
• progestativa en oestrogenen tezamen geven
  suppressie van de FSH en LH afgifte uit de
  hypofyse

9

• OACcombinatiepreparaat
• oestrogene component
• ethinyloestradiol
• (mestranol)
• progestagene component
• 19-nortestosteronderivaten
• behalve cyproteronacetaat
• drospirenon

10

• Ontwikkelingen OAC
• 70-er jaren
• tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene
  component van de pil
• .ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen
• 80-er jaren
• arteriële risicos gerelateerd aan de
  progestagene component van de pil
• ..ontwikkeling driefasenpil en nieuwe generatie
  schonere progestativa

11
Orale anticonceptiva progestativa 1e generatie
norethisteron lynestrenol norgestrel 2e
generatie levonorgestrel norgestimaat 3e
generatie desogestrel gestodeen rest cypro
teronacetaat drospirenon
12
Progestativa of progestagenen farmacokinetiek prog
estageen halfwaardetijd
biol.actief norethisteron 8 uur
65 levonorgestrel 10-13 uur
100 gestodene 15 uur 100 norgestimaat
16-17uur 60 desogestrel 24 uur 76
13

• Metabolisering OAC
• intra- en interindividueel verschillend
• per progestativum verschillend
• beïnvloeding o.a. door lever- en nierfunctie
• roken
• vetweefsel
• medicijngebruik
• antibiotica ?
• braken / diarree?
• Norit Agarol

14
Bijwerkingen OAC oestrogenen
progestativa initiëel, passagière
later, insluipend irreg.bloedingen irreg.bloed
ingen mastalgie amenorroe
misselijkheid depressie vochtretentie libid
overlies hoofdpijn/migraine fluorklachten
dyspareunie gewichtstoename
15

• Bloedingsanomaliën tijdens OAC
• spotting/doorbraakbloedingen
• contactbloedingen
• uitblijvende onttrekkingsbloedingen

16
Doorbraakbloedingen en OAC Doorbraakbloedingen
hebben géén relatie met de betrouwbaarheid van de
pil en de hormoonspiegels in het bloed
17

• Gouden regels
• oestrogenen en progestativa zijn hormonen.
• het endometrium reageert alleen op hormonen als
  het hormoonreceptoren bevat.
• receptoren, zowel voor oestrogenen als voor
  progestativa, in het endometrium worden alleen
  aangelegd in aanwezigheid van (voldoende)
  oestrogenen.
• zonder priming van het endometrium door
  oestrogenen werken progestativa niet!

18

• Gouden regels
• oestrogenen en progestativa antagoneren elkaar
  in het endometrium.
• oestrogenen (1e cyclusfase) brengen het
  endometrium in de proliferatiefase met een
  hoge mitosenindex.
• progestativa (2e cyclusfase) brengen het
  endometrium in de secretiefase en remmen de
  mitosen.
• elke moderne AC-pil (monofasisch) heeft een min
  of meer sterk progestatief overwicht op het
  endometrium
• verstoorde (instabiele) opbouw van het
  endometrium door dominantie progestativa vanaf
  eerste pil.

19

• Diagnostiek doorbraakbloedingen
• pillen vergeten
• roken
• medicatie/ziekte
• nieuwe partner
• contactbloedingen
• menstruatiekalender

20

• Diagnostiek doorbraakbloedingen
• (gyn)onderzoek inspectie
• SOA-diagnostiek
• cervixcytologie
• infectie lab
• zwangerschapstest
• Hb, MCV
• vaginale echo
• invasief hydro-echoscopie (SIS)
• endometriumbiopsie (Pipelle)
• hysteroscopie

21

• Dysfunctionele doorbraakbloedingen op OAC
• dwz. zonder organische oorzaak
• eerste pilstrips adaptatie-effect
• later ten gevolge progestageen overwicht
• roken
• onvoldoende suppressie follikelgroei

22

• Pilatrofie of geen pilatrofie!
• pilatrofie a.g.v. progestageen overwicht
  
• vaginale droogheid glazig rood aspect
• dyspareunie/droog
• fluorklachten lobbig/korrelig
• portio rood livide gestuwd cervicitis
  beeld uitstrijk bloedt snel
• geen mucus
• Echo endometrium streepvormig dun
• Echo ovaria inactief

23

• Therapie dysfunctionele doorbraakbloedingen
• pilatrofie
• geen zwaardere pil
• minderprogestagene pil
• extra oestrogenen
• bifasische pil

24
Contactbloedingen ectocervix/portio cave
CIN/ca/SOA maar.. kunnen ook van hogerop
komen! endocervix endometrium
25

• Uitblijvende onttrekkingsbloedingen op OAC
• hypomenorroe/amenorroe
• pilatrofie
• bij 1 tot 5 gebruiksters
• angst voor zwangerschap
• Th/ uitleg en geruststelling
• pil minder progestageen dominant

26

• Therapie dysfunctionele doorbraakbloedingen
• géén pil atrofie
• innametrouw
• meer progestagenen/minder oestrogenen
• zwaardere pil (50-pil)

27

• Doorbraakbloedingen OAC door onvoldoende ovariële
  suppressie
• pre-ovulatoire follikelrijping eind stopweek
• functionele (follikel) cystes in ovaria (echo/E2)
• ovulaties tijdens pilstrip (E2/P)
• geen beeld pilatrofie plus cervicale mucus
• cave innametrouw..zwangerschap !
• Th/ zwaardere pil (50-pil)
• kortere stopweek (4-5 dagen)
• stopweek overslaan

28

• Doorslikken OAC
• alléén bij monofasische pil
• medisch geen bezwaar
• doorslikken tot doorbraakbloeding of...
• doorslikken zolang als gewenst
• cave cumulatie progestagene component met
  lange halfwaardetijdPMS-beeld !

29
(No Transcript)
30

• Vergeten van pil
• pilpauze max 7 dagen, anders escape- ovulatie
• na pilstop FSH/LH na 5 dgn weer normaal
• FSH na 3-4 dagen pilgebruik onderdrukt
• pil veilig na 7 dgn inname

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33

• Regel van Zeven
• Vergeten pil alsnog innemen en strip afmaken
• pilpauze gt7 dgn 7 dgn aanvullende AC
• na coitus MAP
• eerste week strip 7 dgn aanvullende AC/MAP
• tweede week strip geen aanvullende AC nodig
• derde week strip geen aanvullende AC maar
  zonder pauze starten nieuwe strip òf
• stopweek (max 7 dgn!) vervroegen

34

• Post Coitum Anticonceptie
• levonorgestrel 2x 1 tabl. à 0.75 mg
  
• inname zo snel mogelijk maar lt 72-120 uur
• met 12-24 uurs interval of 2 pillen tegelijk
• ELK UITSTEL VAN DE EERSTE DOSIS NOODPIL MET 12
  UUR VERHOOGT DE KANS OP ZWANGERSCAHP MET BIJNA 50
  
• effectiviteit voorkomt lt24 u. 95
• na 25 - 48u. 85 48 -72 u. 58 van de te
  verwachten zwangerschappen.

35

• Post Coitum Anticonceptie
• IUD koperhoudend IUD lt 5 dgn na coitus te
  plaatsen
• cave SOA!
• - effectiviteit
• voorkomt 99 van de te verwachten zwangerschappen

36

• Hoofdpijn in de stopweek
• door sterke hormoondaling
• m.n. oestrogene component?
• anamnese zwangerschap
• cave migraine accompagné

37

• Hoofdpijn in de stopweek
• therapie
• pil doorslikken- hoofdpijn plannen
• - tot doorbraakbloeding
• oestrogenen in stopweek- HSToestrogenen
• - pleister
• NSAID s vóór /bij de eerste drup en
  dosering?
• amenorroïsch maken continu progestativa

38

• Stemmingsstoornissen op OAC
• pildepressie latent vit B6 gebrek ?
• verandering progestativum ?
• libidoverlies meer androgeen progestativum
  
• PMS-beeld progestativum met kortere
  halfwaardetijd

39

• Cardiovasculaire risicofactoren
• veneuze trombose arterieel
• genetisch roken
• chirurgie hypertensie
• immobilisatie diabetes
• maligniteit
• steroiden
• zwangerschap/kraambed
• extreme adipositas extreme adipositas
• ?homocysteinemie ?homocysteinemie
• lupus anticoagulans lupus anticoagulans

40

• Ontwikkelingen OAC
• 70-er jaren
• tromboserisico gerelateerd aan de oestrogene
  component van de pil
• .ontwikkeling sub-50 en later sub-30 pillen
• 80-er jaren
• arteriële risicos gerelateerd aan de
  progestagene component van de pil
• ..ontwikkeling driefasenpil en nieuwe generatie
  schonere progestativa

41

• Hoelang doorgaan met de anticonceptie?
• Steriele paren aan einde leeftijdscohort
• lt 25 jaar 3.5 cumulatief
• 25-29 jr 7
• 30 -34 jr 11
• 35-39 jr 33
• 40-45 jr 87
• 45-49 jr 100
• Tietze C. Fertil.Steril.889-97 Reproduction
  among Hutterite women

42
Waarom stoppen?

• Er is GEEN indicatie meer gt50jr
• Er zijn WEL bijwerkingen

43
Geen AC-indicatie gt50 jr !
Vrouw in vruchtbare levensfase mét OAC heeft
méér kans op zwangerschap dan een vrouw gt 50 jr
zónder OAC ! Pearl index 0.3 versus
0.006 Indien zwanger grote kans op spontane
abortus
44
De kans om spontaan zwanger te worden boven de
leeftijd van 50 jaar is net zo groot als in
Nederland door de bliksem getroffen te worden!
45
WEL bijwerkingen

• Verhoogde kans op mammaca gt50jr
• OAC is hooggedoseerde HST !
• Progressief oplopende verhoogde kans op
  arteriële complicaties boven de 35 jr versterkt
  door roken !

46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
Risicos HST gebruik RR
abs/104/jr méér hartinfarct 1.29 7 ?
beroerte 1.41 8? borstkanker 1.24 8? t
rombo-embolie 2.11 18? minder colo-rec
tale kanker 0.63 6? heupfracturen 0.66 5?
WHI-STUDIE (2002)
49
Million Women Study HST RR 95BI
absoluut per 1000
vrouwen (50-65jr) géén 1.00 0.96-1.04
32 verleden 1.01 0.95-1.08 ns 32
na 5 jaar gebruik toename E 1.30
1.22-1.38 32-35 0 tot 3
EP 2.00 1.91-2.09 37-39 5
tot 7 tibolon 1.45 1.25-1.67 32-39
0 tot 7 sterfte aan mammaca RR 1.22
(1.00-1.48) ns Lancet 2003
50
Observed CVD Incidence Oxford
VTE
Incidence (per 100 000 wyrs)
Haemorrhagic stroke
AMI
Ischaemic stroke
Age group (years)
J Epidemiol Comm Health 1998 52 775
51

• Borstvoeding en OAC
• Regel van 3
• Volledige BV start 3e maand p.p
• Géén of partiële BV 3e week p.p
  Opmerkingen
• OAC negatieve beïnvloeding van kwaliteit èn
  hoeveelheid van de BV
• Progestativa positieve invloed op hoeveelheid
  van de BV

52
Postpartum géén borstvoeding lt 3 week pp -
géén OAC tromboserisico? - wèl
POP-pil gt 3 week pp OAC of POP g.b.
53
Postpartum wel borstvoeding lt 3 weken pp - OAC
tromboserisico moeder lt 6 weken pp - géén OAC èn
POP-pil - mogelijke risicos baby
- OAC neg invloed BV en baby gt 6 weken pp -
POP-pil geen bezwaar - OAC neg invloed BV
en baby
54

• Geneesmiddelen interactie 1
• OAC MINDER werkzaam door
• anti-epileptica behoudens Valproïnezuur
• Rifampicine
• Griseofulvine
• geactiveerde kool (Norit)
• paraffine (Agarol)
• N.B.niet door antibiotica!

55

• Geneesmiddelen interactie 2
• OAC verminderen werking van o.a
• aspirine
• morfine
• OAC versterken werking van o.a
• benzodiazepinen
• imipramine
• corticosteroïden
• cyclosporine

56

• Positieve effecten OAC
• acne ? - cyclusregulatie/timing
• mamma-afw? - EUG?
• ovulatiepijn? - geen interferentie coitus
• PMS? - volledig reversibel
• dysmenorroe? - rheuma/osteoporose?
• PID/TSS? - endometriumca??
• hypermenorroe? - benigne cysten ovaria ?
• anaemie? - myomen??

57

• Contra-indicaties OAC
• trombo-embolische processen
• cardiale en cerebrale arteriële afwijkingen
• mamma- en endometriumcarcinoom
• migraine accompagné
• hepatitis en/of ernstige leverfuntiestoornis
• (vermoeden op) zwangerschap
• vaginaal bloedverlies e.c.i.
• roken gt 35 jaar !

58

• Varia OAC
• endometriose
• parenterale OAC
• vaginale ring pilpleister
• OAC vaginaal