Ulcerul asociat AINS - PowerPoint PPT Presentation

Loading...

PPT – Ulcerul asociat AINS PowerPoint presentation | free to download - id: 7a586a-YTE5O



Loading


The Adobe Flash plugin is needed to view this content

Get the plugin now

View by Category
About This Presentation
Title:

Ulcerul asociat AINS

Description:

... (Voltaren) Aspirina (Zorprin, Easprin) Celecoxib (Celebrex) Diclofenac/Misoprostol (Arthrotec)b Diflunisal (Dolobid) Valdecoxib (Bextra) Fenoprofen ... – PowerPoint PPT presentation

Number of Views:130
Avg rating:3.0/5.0
Slides: 42
Provided by: Dr231461
Learn more at: http://www.umfiasi.ro
Category:

less

Write a Comment
User Comments (0)
Transcript and Presenter's Notes

Title: Ulcerul asociat AINS


1
Ulcerul asociat AINS
  • Dr. Gheorghe Balan
  • UMF Gr.T. Popa
  • Iasi

2
Ulcerul. Context epidemiologic
  • Premize istorice
  • Prevalenta larg variabila
  • Diferita cu localizarea determinarii
  • Predilectie corelata sexului,vârstei
  • Distributie geografica diferita pentru localizare
    leziunii
  • Dinamica subordonata controlului
    terapeutic/diversificarii factorilor cu impact
    patogenetic

3
Ulcerul. Proportiile fenomenului
  • Prevalenta larg variabila
  • Dominanta pentru UD, în populatiile vestice
  • Frecventa sensibil crescuta a UG, în populatia
    asiatica
  • Tendinta de scadere doar o nesustinuta speranta
    în secolul trecut, compensata de cresterea
    sperantei de viata
  • SUA 1/10
  • USA costurile directe si indirecte depasesc
    3.4 miliarde /an
  • Yuan Y., Padol IT.,
    Hunt RH, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol.
    2006
  • 3 ( 2 ) 80 - 89

4
Ulcerul. Tendinte epidemiologice
  • Dinamica subordonata controlului terapeutic/
    diversificarii factorilor cu impact patogenetic
  • Un secol de terapie dominant chirurgicala
  • 1980 declinul chirurgiei rezervata bolii
    ulceroase ( cu aprox. 85 )
  • Declinul prevalentei bolii ulceroase
  • - utilizarea extensiva a inhibitorilor de
    receptori H2 ( cimetidina, ranitidina )
  • - aparitia inhibitorilor pompei de protoni
    (IPP)
  • - terapia de eradicare a infectiei HP
  • Tendinta de crestere a complicatiei hemoragice la
    vârsta a treia

5
Ulcerul. Tendinte epidemiologice
100
40
Necomplicat
Necomplicat
80
30

Rata per 100,000
60
20
HDS
40
HDS
10
20
Perforatia
Perforatia
0
0
70
75
80
85
90
70
75
80
85
90
Perioada
Perioada
Ulcer gastric
Ulcer duodenal
Kurata JH. Semin Gastrointest Dis 19934
6
Ulcerul. Tendinte epidemiologice
  • Diversificarea factorilor cu impact patogenetic
  • Stress-ul
  • Practica fumatului
  • Consumul de alcool
  • Utilizarea extensiva a AINS
  • Biofosfonatele orale
  • Clorura de potasiu
  • Medicatia imunosupresiva/imunomodulatoare
  • Infectia HP
  • Diminuarea disponibilitatilor de sinteza a PG cu
    vârsta

7
Ulcerul asociat AINS
  • Utilizarea extensiva a AINS raportata
  • Eficacitatii terapeutice (analgezice,
    antipiretice, antiinflamatorii)
  • Prevalentei ridicate a bolilor reumatismale
  • Administrarii cu scontata valoare profilactica
    pentru polipii rectocolici si cancerul colorectal
  • Diversitatii notabile a AINS în piata
    farmaceutica proportionala cu non-
    prescriptibilitatea
  • SUA aprox. 8 din populatie consumatoare de
    AINS

8
Lista AINS prescriptibile în SUA
NON-SALICYLATES SALICYLATES
COX-2 INHIBITORS
Diclofenac (Voltaren) Aspirina (Zorprin,
Easprin) Celecoxib (Celebrex) Diclofenac/Misopros
tol (Arthrotec)b Diflunisal (Dolobid)
Valdecoxib (Bextra) Fenoprofen (Nalfon)
Salsalate (Disalcid, Salflex) Flurbiprofen
(Ansaid) Choline salicylate (Trilisate) Not
Widely Appreciated Ibuprofen (Motrin)a
Magnesium salicylate (Magan) Etodolac
(Lodine) Indomethacin (Indocin) Meloxicam
(Mobic) Ketoprofen (Orudis)a Meclofenamate
In Development Mefenamic acid (Ponstel)
Etoricoxib Nabumetone (Relafen)
Parecoxibc Naproxen (Naprosyn, Anaprox)a
Lumiracoxib Oxaprozin (Daypro) Piroxicam
(Feldene) Previously Available Sulindac
(Clinoril) Rofecoxib (Vioxx) Tolmetin
(Tolectin)
a Also available as over-the-counter preparations
in the U.S. b Combination tablet of
NSAID/synthetic prostaglandin E1 c Parenterally
administered
2004 Physicians Desk Reference
9
Ulcerul asociat AINS
  • Utilizarea extensiva a AINS
  • SUA
  • AINS nonprescriptibile consum de 7 ori mai mare
    decât al celor din lista
  • 70 din consumul de prescriptibile realizat de 8
    generice (aspirina, naproxenul, aspirina
    enterosolubila, ibuprofen, piroxicam, sulindac,
    aspirina tamponata, indomethacin)

10
Riscurile AINS
  • Aparat digestiv
  • Ulcere, perforatii, hemoragii, obstructii (
    stricturi), enteropatii, hepatotoxicitate,
    pancreatite acute
  • Rinichi
  • Retentie hidro-salina
  • Hyperkalemie
  • Insuficienta renala acuta
  • HTA
  • Hematologice
  • - Inhibitia agregaarii plachetare risc
    hemoragipar

11
Spectrul leziunilor AINS-induse la nivelul
tractului digestiv
Intestin subtire Ulcere Stricturi
Diaphragme Enteropatii
  • Stomac-duoden
  • BRGE
  • Petesii hemoragipare subepiteliale
  • Eroziuni
  • Ulcere Stomac gt duoden
  • Hemoragii Stomac duoden
  • Perforatii/obstructii
  • Colon
  • Colite
  • Ulcere
  • Stricturi
  • Complicatii ale
  • diverticulozei
  • Colita colagena
  • Reacutizari BII

12
Factori de risc ai leziunilor tractului digestiv
AINS induse
  • Identitate
  • Vârsta ( gt65 ani)
  • Antecedente de boala ulceroasa
  • Complicatii antecedente ale BU
  • Asocierea medicamentoasa (corticosteroizi,
    warfarina)
  • Asocierea AINS
  • Comorbiditate cardiovasculara

Wolfe MM et al. N Engl J Med 19993401888-1899
13
Clase de risc pentru leziunile AINS induse ale
tractului digestiv
  • Risc redus (nici un factor) aprox. 0.8 /an
  • Risc mediu (1-2 factori) aprox. 2 /an
  • Risc crescut (gt/ 3 factori) 7.6 8.6 / an
  • Risc înalt (gt4 , antecedente de ulcer complicat)
    gt18/an

  • Silverstein FE and col , Ann Intern Med, 1995,
    123 241-249

14
Semnificatia leziunilor tractului digestiv
superior morbiditate, mortalitate , costuri
  • Total spitalizari/an 107000
  • Total costuri spitalizare (12500/caz)
    1.4 miliarde
  • Decese/an 16500
  • Pentru 1 decontat AINS - 0.35 cost aditional
    aferent îngrijirii efectelor adverse
  • Costul mediu de îngrijire a unui caz - 2,172
    (in 1992)
  • Peste 25 din consumatorii cronici AINS efecte
    adverse

Singh. Am J Med. 1998105(suppl
1B)31S-38S. Johnson et al. Pharmacoeconomics.
19971276-88.
15
Incidenta ulcerelor endoscopice AINS-induse
  • Medie Limite
  • Gastropatia AINS gt 90
  • Ulcerul gastric 15 10 to 30
  • Ulcerul duodenal 5 4 to 10

Wolfe MM et al. N Engl J Med 19993401888-1899
16
Prevalenta ulcerelor endoscopice AINS-induse
  • Medie Limite
  • Ulcerul gastric 15 10 to 30
  • Ulcerul duodenal 5 4 to 10
  • Ulcere cu semnificatie
  • clinica 2
    1 to 4

17
Gastropatia AINS. Identitate descriptiva
  • Eroziuni mucoase caracter acut
  • Hemoragii subepiteliale
  • Localizare predilecta fundus, corp gastric
  • Legitimare endoscopica (frecvent asimptomatice)
  • Histologie defectiva

18
Gastropatia AINS
19
(No Transcript)
20
Ulcerul AINS
  • Risc estimat de aparitie 1 dupa 3 luni de
    administrare
  • Risc impredictibil la consumul îndelungat
  • Frecvent asimptomatic pâna la complicatii

21
Ulcer gastric AINS
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
Lista AINS prescriptibile în SUA
NON-SALICYLATES SALICYLATES
COX-2 INHIBITORS
Diclofenac (Voltaren) Aspirina (Zorprin,
Easprin) Celecoxib (Celebrex) Diclofenac/Misopros
tol (Arthrotec)b Diflunisal (Dolobid)
Valdecoxib (Bextra) Fenoprofen (Nalfon)
Salsalate (Disalcid, Salflex) Flurbiprofen
(Ansaid) Choline salicylate (Trilisate) Not
Widely Appreciated Ibuprofen (Motrin)a
Magnesium salicylate (Magan) Etodolac
(Lodine) Indomethacin (Indocin) Meloxicam
(Mobic) Ketoprofen (Orudis)a Meclofenamate
In Development Mefenamic acid (Ponstel)
Etoricoxib Nabumetone (Relafen)
Parecoxibc Naproxen (Naprosyn, Anaprox)a
Lumiracoxib Oxaprozin (Daypro) Piroxicam
(Feldene) Previously Available Sulindac
(Clinoril) Rofecoxib (Vioxx) Tolmetin
(Tolectin)
a Also available as over-the-counter preparations
in the U.S. b Combination tablet of
NSAID/synthetic prostaglandin E1 c Parenterally
administered
2004 Physicians Desk Reference
27
Riscul relativ al ulcerului AINS
  • Scazut Ibuprofen 2.0
  • Diclofenac 4.2
  • Mediu Naproxene 9.1
  • Indomethacin 11.3
  • Piroxicam 13.7
  • Înalt Ketoprofen 23.7
  • Azapropazona 31.5

  • Langman MJS and col, Lancet,
    1994, 343-1075-1078

28
Ulcerul asociat AINS. Concept fiziopatologic
  • Mecanisme patogenetice incriminate ale AINS
  • Toxicitate mucoasa directa (efecte topice)
  • Actiune inhibitorie asupra prostaglandin H
    sintetazei (ciclooxigenaza COX) -gt reducerea
    sintezei PG E2, I2, F2-alfa - gt diminuarea
    concentratiei acestora la nivelul mucoasei
    gastro-duodenale

29
Ulcerul asociat AINS. Concept fiziopatologic
  • Efectele topice directe ale AINS
  • Denudare celulara de suprafata a epiteliilor
    mucoase
  • Cresterea permeabilitatii pentru Na si H
  • Reducerea potentialului transmucos
  • Acumulare intracelulara ridicata a AINS
  • Toxicitate directa corelata
  • Stimularea secretiei acide gastrice Ca-mediata
  • Reducerea secretiei bicarbonatate
  • Reducerea fluxului sanguin mucos
  • Diminuarea secretiei de mucus
  • Potentatrea secretiei de pepsinogen

30
Ulcerul asociat AINS. Concept fiziopatologic
COX-1Constitutiva
COX-2Inductibila
AINS - nespecifice
COX-2 AINS
Mucoasa GI
Trombocit
Prostaglandine
Prostaglandine
Thromboxani
Mediatori ptr.durere inflamatie, febra
Hemostaza
Protectie mucoasa
Bakhle et al. Med Inflamm. 19965305-323. Vane
et al. Inflamm Res. 1995441-10.
31
Ulcerul asociat AINS. Concept fiziopatologic
  • Efectele protective ale PG
  • Stimularea secretiei bicarbonatate
  • Cresterea fluxului plasmatic mucos
  • Prevenirea procesului de denudare a barierei
    mucoase
  • Stimularea proliferarii celulare
  • Stimularea proceselor de transport ionic
  • Stimularea productiei de AMPc
  • Stimularea formarii fosfolipidelor de suprafata,
    conservarea compusilor sulfhidril, stabilizarea
    lisosomala si membranara celulara

32
Managementul ulcerului AINS
33
Reducerea riscului ulcerului AINS
  • Identificarea factorilor de risc
  • Tratamentul gastroprotectiv
  • Selectarea prudenta si responsabila a terapiei
    AINS

Wolfe MM et al. N Engl J Med 19993401888-1899
34
Masuri de gastroprotectie
  • Selectia informata a AINS la doze efective minime
  • Misoprostol
  • Terapia IPP
  • Inhibitorii de receptor H-2
  • Terapia de eradicare HP

35
Despre selectia AINS
  • Toxicitate digestiva corelata activitatii
    antiinflamatorii
  • AINS dominant analgezice Ibuprofen (risc redus)
  • AINS cu efect analgezic la doze antiinflamatorii
    ridicate Piroxicam
  • AINS cu durata de înjumatatire scurta
    (Indomethacin)
  • AINS cu durata înjumatatire lunga (naproxen)
  • AINS complexe asociate cu donori NO
  • Inhibitorii COX-2 Nabumeton
  • Inhibitorii micsti 5-lipooxigenaza/COX

36
Despre selectia AINS
  • AINS ordinea de clasificare dupa raportul de
    selectivitate COX-1/COX-2
  • Nabumetone
  • Naproxen
  • Diclofenac
  • Indomethacin
  • Sulindac
  • Aspirina
  • Piroxicam

37
Dincolo de AINS ?
38
Toate cele trei clase de droguri reduc incidenta
leziunilor gastro-duodenale ANIS-induse
!Meta-analiza a 33 trialuri clinice
control-randomizateRoston A and col, Cochrane
Database Szst Rev, 2002
39
Inhibitorii receptorilor H-2
  • Controverse pe marginea eficacitatii profilactice
  • Eficienta comentata pentru ulcerul gastric
  • Utilizare rezervata cazurilor cu infectie HP

40
Misoprostolul
  • Analog al prostaglandinei E2
  • Reduce riscul leziunilor gastro-duodenale doar la
    doze de 800 ug/zi dozele inferioare sunt
    ineficiente
  • Efectele adverse la doze eficiente

41
Inhibitorii pompei de protoni
  • Tratamentul cu IPP -gt vindecarea UD -AINS(4 sapt)
    si UG-AINS (6-8 saptamâni )
  • Co-terapia IPP reduce riscul dezvoltarii UD-UG cu
    95 la persoanele în vârsta care folosesc AINS

  • Yeomans ND, Am J Med, 1988, 104, 56S-61S

  • Pilotto A and col Aliment Pharmacol
    Ther, 2004, 20, 1091, 1o97
About PowerShow.com