Het karakter van de zorgverzekeringsovereenkomst in Europees perspectief

1
Het karakter van de zorgverzekeringsovereenkomst
in Europees perspectief

• Jac Rinkes
• OU/UM/Acis

2
actualiteit
3
Beknotting keuzevrijheid patiënt?

• Art. 13 Zvw gt verzekerden hebben recht op
  vergoeding als ze gebruikmaken van een
  zorgaanbieder die niet gecontracteerd is door hun
  verzekeraar (ongeveer 80 van het marktconforme
  tarief)

4

• Het kabinet wil af van die verplichte vergoeding,
  omdat de gecontracteerde zorg en de daarmee
  gepaard gaande kostenbesparingen erdoor belemmerd
  zouden worden gt Kamerstukken II 2011-2012 33 362
  nr. 2 wijziging art. 13
• Achmea/Slotervaartziekenhuis weinig
  keuzemogelijkheden patiënten gt

5

• zorgverzekeraars maken niet voorafgaand aan het
  nieuwe polisjaar publiek welke zorg zij hebben
  gecontracteerd (dus..te laat om over te stappen)

6

7
Patiënt centraal?
8
Aanpassing art. 13 Zvw

• Slechts onderdeel wetsvoorstel, in hoofdzaak
  wordt geregeld dat zorgverzekeraars straks niet
  langer zelf zorg mogen leveren of een
  meerderheidsbelang mogen hebben in zorgaanbieders
  (vgl. Rapport Commissie Verticale Integratie 2009)

9
Verticale integratie

• Zou kunnen leiden tot belangenverstrengeling
  waarbij de patiënt het onderspit delft (minister
  bedrijfsbelang voorop).
• Waar ligt de grens van beslissende invloed?
• Verbod blijft gedurende de transitiefase van het
  zorgstelsel
• Duty of care/duty of ethics

10
Driepartijverhouding

• Ligt ten grondslag aan systeem Zvw
  zorgverzekeraar zorgaanbieder patiënt
• Op welke wijze wordt deze open driehoek
  ingevuld met juridisch afdwingbare zorgplichten
  en minder harde ethische plichten?
• Op welke partij binnen de driehoek rusten deze
  plichten?

11

12

13
Welke rol speelt het privaatrecht hierbij?

• Vraag naar het juridische karakter van de
  Zorgverzekeringsovereenkomst
• KENMERK raakvlak socialezekerheids- regelgeving
  en privaatrechtelijk verzekeringsrecht
• Wat is zijn AARD en RATIO van de
  Zorgverzekeringspolis?
• Rol maatstaven van redelijkheid en billijkheid

14
Voor de Zorgverzekeraar vaak kwestie van afvinken
15
Voor de patiënt allereerst wat kost het?
16
Maar dan waar heb ik recht op?

• Zvw ADEQUATE ZORG

17

• Voor de jurist afbakening van de aanspraak op
  adequate zorg gt polisuitleg tegen de achtergrond
  van de ontstaansgeschiedenis van de Zvw
• Rol College voor Zorgverzekeringen en belang
  uitspraken Centrale Raad van Beroep onder de
  oudezorgverzekeringsregels?

18
Transparante polissen?
19
Kenmerken (aanvullende) zorgverzekering

• Een belangrijk kenmerk is dat aanvullend bij de
  aanvullende zorgverzekering zeer letterlijk moet
  worden genomen enkel hetgeen voor eigen rekening
  en verantwoordelijkheid van de verzekeringnemer
  komt

20

• Verzekeraars zijn vrij om de dekkingsomvang vast
  te stellen, maar deze zal slechts een beperkt
  deel van de zorg betreffen als het gaat om
  curatieve zorg. Dat betekent dat aanvullende
  zorgverzekering meer gericht zal zijn op andere
  vormen van zorg

21

• Aanvullende zorgverzekering maakt geen deel uit
  van het stelsel van sociale zekerheid en mag daar
  niet aan worden gekoppeld, noch rechtstreeks door
  koppelverkoop of indirect door interne
  doorverwijzing naar regels uit het sociale
  stelsel (al dan niet met voor u of na
  u-clausules)

22

• De premiestelling bij aanvullende zorgverzekering
  staat los van de premie voor de verplichte dekking

23

• Bij het vaststellen van de dekkingsomvang geldt
  het begrip gebruikelijke behandeling ingebed in
  de internationale stand van de wetenschap en de
  internationale praktijk

24

• Indien identieke en doeltreffende behandeling
  voorhanden is bij een gecontracteerde
  zorgverlener mag behandeling elders worden
  geweigerd, tenzij er geen andere mogelijkheden
  tot ketenzorg-vergoeding bestaan

25
Dekkingsomvang (aanvullende) zorgverzekering
knelpunten en oplossingen

• Bij de afbakening van de basisverzekering en de
  aanvullende zorgverzekering is sprake van een
  bijzondere situatie. Het gaat NIET om een
  koppeling (basisdekking biedt noodzakelijke zorg,
  aanvullende dekking al hetgeen daarbuiten valt,
  en de twee zijn niet aan elkaar te binden)

26
Art. 11 Zvw

• De zorgverzekeraar heeft jegens zijn verzekerden
  een zorgplicht die zodanig wordt vormgegeven, dat
  de verzekerde bij wie het verzekerde risico zich
  voordoet, krachtens de zorgverzekering recht
  heeft op prestaties bestaande uit
• a. de zorg of de overige diensten waaraan hij
  behoefte heeft, of
• b. vergoeding van de kosten van deze zorg of
  overige diensten alsmede, desgevraagd,
  activiteiten gericht op het verkrijgen van deze
  zorg of diensten

27
Art. 14 Zvw aanspraak op zorg

• De vraag of een verzekerde behoefte heeft aan een
  bepaalde vorm van zorg of een bepaalde andere
  dienst, wordt slechts op basis van
  zorginhoudelijke criteria beantwoord

28

• Voor de aanvullende zorgverzekering geldt het
  reguliere verzekeringsrecht

29
conclusies

• De Nederlandse regeling van de zorgverzekering
  kan worden gekenmerkt als een moderne aanpak van
  het waarborgen van het recht op zorg

30

• Centraal bij de Nederlandse aanpak staat het
  privaatrecht problematisch blijft dit echter
  evenzeer gezien het privaatrechtelijk karakter
  van deze verzekeringsvorm bij basisdekking
  (verzekeringsplicht) en de onduidelijkheid over
  de koppeling (of ontkoppeling) van
  basisverzekering en aanvullende zorgverzekering

31

32

• Van een grensoverschrijdende (Europese) markt
  voor zorgverzekeringen lijkt vooralsnog weinig
  sprake, mede gezien het feit dat voor zover het
  gaat om nationale stelsels van sociale zekerheid
  geen sprake is van een gemeenschappelijke of
  interne markt

33

• Dat belemmert de mogelijkheden voor buitenlandse
  (of Nederlandse) zorgverzekeraars om hun
  producten en diensten aan te bieden in andere
  lidstaten, en de mogelijkheden voor
  zorgaanbieders en zorgconsumenten om optimaal
  gebruik te maken van de interne markt

34

• Een deugdelijk fundament voor het realiseren van
  een Europese zorgverzekeringsmarkt ontbreekt
• Dit belemmert de uitwisseling van systemen, ook
  vanwege de zeer uiteenlopende juridische
  grondslagen (NHS, Zvw, sociale systemen,
  privaatrechtelijke systemen)

35

• kwesties die op dat punt rechtens spelen
  betreffen vooral het micro-niveau (aanspraken,
  met name bij grensoverschrijdende zorg en vrij
  verkeer-perikelen)

36
Voor de verzekeringsconsument geldt

37