Antibioterapia de prima intentie

1
Antibioterapia de prima intentie
2
Definitii

• Sepsis infectie cu manifestari sistemice
• Sepsis sever sepsis disfunctie de organ sau
  hipotensiune severa
• Soc septic hipotensiune indusa de sepsis,
  persistenta in ciuda hidratarii corespunzatoare

3
Infectie documentata sau suspectata si

• febra(38.3C)
• hipotermie (lt 36C)
• frecventa cardiaca gt 90 /min
• tahipnee
• alterarea starii mentale
• edeme semnificative
• hiperglicemia (plasma glucose 140 mg/dL) in
  absenta diabetului
• sdr. inflamator
• leucocitoza
• leucopenia sau leucocite normale cu 10 forme
  imature
• Plasma C-reactive protein gt 2 valoarea normala

4

• Hipotensiune arteriala (TAs90 mm Hg TAm 70 mm
  Hg sau o scadere TAs de 40 mm Hg)
• Disfunctii de organ
• Hipoxemie arteriala
• Oligurie acuta debit urinar 0.5ml/kg ora in
  ultimele 2 ore
• Cresterea creatininei gt 0.5mg/dl
• Anomalii ale coagularii (INR 1.5 sau PTT 60 sec)
• Ileus
• Trombopenie lt100000/mm3
• Cresterea bilirubinei 4mg/dl
• Cresterea lactatului

5
Resuscitare initiala in primele 6 ore

• Resuscitare imediata la pacientii cu hipotensiune
  sau crestere de lactat
• Obiectivele resuscitarii PVC 812 mm Hg
• TA medie 65 mm Hg
• Debit urinar 0.5 mLkg1hr1
• Sat. O2 (VCS) 70
• Daca sat O2 nu se mentine pev, transfuzie laHt
  30 si/sau dobutamina max. 20µg/kg/min

6
Diagnostic

• obtinerea culturilor sa nu intarzie administrarea
  antibioticului
• 2 sau mai multe hemoculturi
• una sau mai multe hemoculturi sa fie percutane
• o hemocultura din fiecare abord vascular peste 48
  ore
• culturi din alte focare
• imagistica

7
Antibioterapia 1

• Antibioterapia in urgenta trebuie sa tina seama
  de
• Necesitatea de a furniza pacientului cel mai bun
  tratament cu maxima rapiditate, adaptat fiecarei
  situatii
• Asigurarea/pastrarea bazei de diagnostic
• Asigurarea celui mai bun raport beneficiu/risc
  pentru pacient
• Prevenirea instalarii rezistentei microbiene la
  AB(impactul ecologic asupra individului si a
  colectivitatii)

8
Antibioterapia 2

• Orice antibioterapie trebuie sa respecte
  principiul celor 4 D
• drug(medicament adecvat)
• doza adecvata
• durata suficienta
• dez-escaladare

9
Antibioterapia de urgenta 1

• Atunci cand prognosticul vital este pus sub
  semnul intrebariimeningite comatoase
• Existenta socului infectios
• Starea febrila la neutropenic
• Atunci cand nu este necesara amanarea terapiei
  datorita diagnosticului evident, simplu si rapid
  pielonefrita ac

10
Antibioterapia de urgenta 2

• Terenul
• Splenectomizati
• Neutropenici (mai ales dupa chimioterapie)
• Grefa medulara
• Sarcina
• Diabet zaharat, mai ales decompensat
• Ciroza

11
Indicatii formale

• Purpura ac febrilaceftriaxona 1giv/adult,50mg/kg
  iv/copil
• Sd meningian acut febril, dupa PL
• Soc septic, dupa hemoculturi,in prima ora de la
  prezentare
• Pielonefrita acuta mai ales la femeia gravida
• Infectii grave ale partilor moi(dermohipodermita,f
  asciita necrozanta) care are nevoie si de aviz
  chirurgicalau asociate febrei bule, crepitatii,
  dureri intense, hipoestezie
• Febra la toxicomani care necesita administrarea
  de antistafilococice in prima ora de la internare
  dupa recoltarea de 2 hemoculturi la o ora
  interval

12
De retinut !!!!

• Antibioterapia este uneori doar unul din
  elementele de terapie in urgenta
• Urgenta trebuie sa asigure si interventia
  chirurgicala, atunci cand este necesara(peritonita
  , obstacol urinar sau biliar)
• Nu toate urgentele febrile sunt bacteriene !
• (parazitare-malarie, virale, sau fungi)

13
Tratamentul antibiotic

• pe criterii epidemiologice,
• in functie de locul de manifestare al infectiei,
• de teren,
• de probabilitatea ca infectia sa fie comunitara
  sau nozocomialadeoarece gravitatea infectiei sau
  potentialele complicatii impun inceperea terapiei
  inaintea obtinerii rezultatelor microbiologice

14
Antibioterapia de prima intentie

• Antibioterapia de dezescaladareutilizarea
  antibioticului cu spectrul cel mai larg indicat
  pentru tipul de infectie
• Dupa obtinerea rezultatelor microbiologice si
  precizarea etiologiei, terapia se simplifica
  conform antibiogramei(antibio terapia tintita)

15
Antibioterapia de prima intentie

• Este dificil de schematizat prea simplificata
  predispune la erori, prea complexa devine de
  nefolosit !
• Esential este ca obiectivul principal
  eficacitatea, sa fie atins
• Insuficienta renala concomitenta modifica doza si
  intervalul de administrare in functie de
  clearence-ul creatininei
• Antibioticele supuse acestei ajustari sunt
  gentamicina, amikacina, ofloxacina, vancomicina,
  teicoplanina

16

• Nu trebuie pierdute din vedere contraindicatiile
  relative sau absolute, precautiunile de
  folosire,posibilitate aparitiei efectelor
  adverse
• Reevaluarea tratamentului este intotdeauna
  necesara dupa 12-14 ore de terapie initiala.

17
Alegerea antibioterapiei adecvate

• Cat mai curand si in prima ora la sepsis sever si
  soc septic
• Antibiotice cu spectru larg
• Reevaluare zilnica a regimului de antibiotice
• Limitarea duratei tratamentului la 7-10 zile
• Se opreste daca sursa nu este infectioasa

18
Atitudinea in fata unei suspiciuni de infectie

• Prelevare probe pentru etiologie
• Initierea terapiei etiologice
• prompt cu reducerea letalitatii/morbiditatii
• adecvat in functie de
• localizarea infectiei
• suspiciunea etio
• teren particular
• severitate
• Asanarea focarului septic

19
Alegerea schemei initiale de antibiotice

• Epidemiologiegermeni frecventi si rezistenta
  regionala
• Teren CI, antibiotic recent, status imun
• Afectiunea actuala focare septice si
  severitate-mono sau asociere de antibiotice
• Antibiotice disponibile si politici de
  antibioterapie

20

• Terapie combinata la pacientii cunoscuti sau
  suspectati de pseudomonas
• Combinatii empirice la neutropenici cu sepsis
  sever
• Daca se utilizeaza combinatii empirice atunci nu
  mai mult de 3-5 zile apoi dezescaladare

21
Clasificarea antibioticelor

• I.Betalactamine
• A.Peniciline
• B.Cefalosporine
• C.Carbapeneme
• II.Inlocuitori ai betalactaminelor in caz de
  sensibilizare sau rezistenta
• Macrolide
• Lincosamide
• Vancomicina
• Rifampicina

• III.Aminoglicozide si polimixine
• IV.Tetracicline
• V.Cloramfenicol
• VI.Chinolone
• VII.Sulfamide

22
Clasificarea antibioticelor

• I.BETALACTAMINE
• Au structura chimica cu nucleu betalactamic,
  actioneaza prin interferarea sintezei peretelui
  bacterian cu actiune bactericida si pot fi
  inhibate de betalactamaze
• Peniciline
• 1.naturale
• PG, PV, benzatinpenicilina
• 2.semisintetice
• Antistafilococicemeticilina,oxacilina
• Aminopenicilineampi/amoxicilina
• Amidinopenicilinemecilinam
• Carboxipenicilinecarbenicilina,ticarcilina
• Asocieri cu inhibitori de ßlactamaze
• (Clavulanat de potasiu)
• Augmentin, Timentin

23
Clasificarea antibioticelor

• b.Cefalosporine-betalactamine cu spectru larg
• Gen I cefalexina
• Gen II cefuroxima,cefaclor
• Gen III ceftriaxona, ceftazidima,cefotaxima,
  cefoperazona(in asociere cu sulbactam
  Sulperazona)
• Gen IV cefepima, cefpiroma
• Sunt AB care determina in 25din cazuri reactii
  alergice incrucisate cu penicilina
• Sunt AB rezervate cazurilor severe de boala
• c.Carbapeneme
• Imipenem(Tienam),meropenem(Meronem),
  ertapenem(Invanz)-AB cu spectru ultralarg,
  folosite in tratamentul infectiilor severe, in
  terapia de dez-escaladare

24
Clasificarea antibioticelor

• II.Inlocuitori de betalactamine (sensibilizare
  sau rezistenta)
• a.Macrolide AB bacteriostatice cu mecanism de
  actiune asupra sintezei proteice
• Eritromicina, spiramicina(Rovamycina)
• b.Lincosamide
• Lincomicina, clindamicina-sunt mai active pe
  stafilococ
• Cea mai de temut r.a.este colita
  pseudomembranoasa determinata de Clostridium
  difficile
• c. Vancomicina care interfera sinteza
  ARN-ului bacterian, indicata in tratamentul MRSA
• d. Rifampicina, antistafilococic de rezeva si
  antituberculos

25
Clasificarea antibioticelor

• III.AMINOGLICOZIDE
• Antibiotice bactericide care inhiba sinteza
  proteinelor bacteriene
• Gen I streptomicina, neomicina, kanamicina
• Gen II gentamicina
• Tobramicina, sisomicina
• Gen III amikacina, netilmicina
• R.a. oto,nefrotoxice, bloc neuromuscular
• Polimixine
• sunt bactericide cu actiune de alterare a
  membranei citoplasmatice
• Polimixin B si Colistin
• Actiune asupra bacililor G-

26
Clasificarea antibioticelor

• IV. TETRACICLINELE
• Bacteriostatice,se fixeaza de subunitatea
  ribozomala 30 S si inhiba sinteza proteinelor
  bacteriene
• Tetraciclina, doxiciclina, minociclina
• V.CLORAMFENICOLUL
• Este bacteriostatic cu spectru larg actionand
  atat pe aerobi cat si pe anaerobi se elimina ca
  metabolit inactiv prin bila si urina
• r.a. aplazie medulara de tip idiosincrazic si nu
  legata de doza
• VI.COTRIMOXAZOLl(trimetoprim sulfametoxazol)
  care inlocuieste sulfamidele clasice

27
Clasificarea antibioticelor

• VII.CHINOLONE- actiune prin inhibarea girazei,
  enzima care determina spiralarea AND-ului
  bacterian
• Gen I acidul nalidixic(Negram)
• Gen II nu mai sunt in uz datorita unei toxicitati
  accentuate
• Gen III ciprofloxacina,norfloxacina,
  ofloxacina,levofloxacina(Tavanic),
  moxifloxacina(Avelox)
• Chinolonele nu se administreaza la copii sub 13
  ani datorita afectarii cartilajelor de crestere
• In afara de r a specifice fiecarei clase, toate
  AB induc dismicrobisme,sd de malabsorbtie,
  avitaminoze, interfera imunitatea
  postinfectioasa(favorizeaza aparitia de recaderi,
  reinfectii,cronicizare)