DEFICIT MOTEUR ET/OU SENSITIF DES MEMBRES Clinique et - PowerPoint PPT Presentation

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DEFICIT MOTEUR ET/OU SENSITIF DES MEMBRES Clinique et

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Title: DEFICIT MOTEUR ET/OU SENSITIF DES MEMBRES Author: Administrateur Last modified by: CHU BICETRE Created Date: 9/23/2006 5:13:12 PM Document presentation format – PowerPoint PPT presentation

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Title: DEFICIT MOTEUR ET/OU SENSITIF DES MEMBRES Clinique et


1
DEFICIT MOTEUR ET/OU SENSITIF DES
MEMBRES Clinique et électrophysiologie
  • Ombeline Fagniez
  • CCA Service de Neurologie Adulte

2
OBJECTIFS
  • Distinguer un déficit moteur ou sensitif
    dorigine neurologique dun trouble dorigine non
    neurologique
  • Reconnaître les caractéristiques cliniques de
    latteinte de la motricité ou de la sensibilité
    selon le niveau lésionnel

3
I. LES CAUSES NON NEUROLOGIQUES DE TROUBLE DE LA
MOTILITE
4
1. Cause ostéo-articulaire
  • Fracture
  • Arthropathie aiguë
  • impotence fonctionnelle dun membre
    par douleur à la mobilisation
  • Toute douleur dun membre peut entraîner une
    diminution de sa mobilité

5
2. Cause vasculaire
  • Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
    (claudication douloureuse avec crampe)

6
3. Cause psychiatrique
  • Diagnostic difficile, délimination
  • Arguments positifs
  • -circonstances dapparition
  • -discordances anatomo-cliniques
  • -discordance entre handicap présenté et signes
    cliniques objectifs
  • -fluctuation des examens cliniques
  • -suggestibilité
  • -bénéfices secondaires

7
II. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE déficit moteur
8
1. Généralités
  • Interrogatoire interprétation parfois difficile
    des termes utilisés par le patient pour décrire
    son trouble
  • Essayer de préciser au mieux la gêne ressentie

9
2. Les différents sites lésionnels
  • Atteinte du Système Nerveux Central
  • Cortical
  • Sous cortical- Noyaux gris
  • Tronc cérébral
  • Moelle
  • Atteinte du Système Nerveux Périphérique
  • Atteinte neurogène
  • Atteinte de la jonction neuro-musculaire
  • Atteinte myogène

10
(No Transcript)
11
3. Les grands syndromes moteurs
  • Pyramidal
  • Neurogène périphérique
  • Myasthénique
  • Myogène

12
4. Syndrome pyramidal a. Diagnostic positif
  • Déficit moteur prédominant
  • sur les extenseurs aux MS (Barré)
  • sur les raccourcisseurs aux MI (Mingazzini)
  • Anomalie du tonus
  • Paralysie flasque en phase initiale. Transitoire
  • Paralysie spastique classique. Hypertonie

13
4. Syndrome pyramidal a. Diagnostic positif
  • ROT
  • Vifs, diffusés, polycinétiques
  • Extension de la zone réflexogène
  • Signe de Hoffmann aux MS
  • Réflexes cutanés
  • Plantaires signe de BABINSKI
  • Abdominaux abolis
  • Pas damyotrophie ni crampes

14
4. Syndrome pyramidal b. Diagnostic
topographique Atteinte cérébrale
15
(No Transcript)
16
Si atteinte proportionnelle (face, MS, MI)
lésion hémisphérique profonde
17
Si atteinte non proportionnelle -brachio-faciale
-crurale lésion corticale
18
Syndromes médullaires
19
Syndromes médullaires
  • Jamais datteinte faciale
  • Fréquence des troubles sphinctériens
  • Signes moteurs unilatéraux et signes sensitifs
    croisés Brown-Séquard
  • Paraplégie ou tétraplégie avec niveau sensitif
    atteinte médullaire antérieure

20
5.syndrome radiculaire a. Interrogatoire
  • Radiculalgies
  • Douleurs spontanées
  • Intenses lancinantes avec paroxysmes
  • Souvent unilatérales
  • Topographie innervation sensitive dune racine
  • Paresthésies ou impression de chaud froid
  • Majorées par efforts /-impulsivité

21
5. Syndrome radiculaire b. Examen clinique
  • Hypoesthésie de topographie radiculaire
  • Dermatome
  • Parésie de topographie radiculaire (plus rare)
  • Myotome
  • Atrophie
  • Abolition du réflexe de larc réflexe concerné

22
5. Syndrome radiculaire b. Examen clinique
  • Syndrome rachidien
  • Aux membres supérieurs torticolis
  • Aux membres inférieurs
  • Lombalgies
  • Raideur du rachis lombaire
  • Signe de la sonnette
  • Signe de Lasègue ou Lasègue inversé

23
6. Syndrome tronculaire a. Rappel anatomique
Membres inférieurs
Membres supérieurs
24
6. Syndrome tronculaire b. Symptomatologie
  • Troubles sensitifs dans le territoire du nerf
    concerné
  • Déficit moteur des muscles innervés par le nerf
    touché
  • /- abolition dun réflexe
  • Trouble trophique, crampes, fasciculations si
    dénervation active

25
6. Syndrome tronculaire b. Symptomatologie
  • Atteinte sensitivo-motrice distale, bilatérale et
    symétrique des membres inférieurs, longueur
    dépendante
  • Polyneuropathie (souvent axonal acquis)

26
6. Syndrome tronculaire b. Symptomatologie
  • Atteinte sensitivo-motrice asymétrique et
    asynchrone des membres
  • Multinévrite

27
6. Syndrome tronculaire b. Symptomatologie
  • Atteinte sensitivo-motrice à prédominance motrice
  • Bilatérale, proximale
  • /-Symétrique
  • polyradiculonévrite

28
7. Atteinte de la jonction neuro-musculaire
syndrome myasthénique
  • Déficit moteur souvent proximal sans déficit
    sensitif
  • Fatigabilité anormale à leffort répété
  • Fluctuation au cours de la journée
  • Déficit non systématisé
  • Indolore
  • Atteinte oculomotrice et  bulbaire 
    (déglutition, phonation)
  • Pas de modification des ROT ni amyotrophie

29
8. Syndrome myogène
  • Déficit moteur symétrique sans déficit sensitif
  • Prédominance proximale
  • Aux MS difficulté pour se coiffer
  • Aux MI marche dandinante, difficulté pour monter
    les escaliers, signe du tabouret
  • Troubles de la trophicité musculaire
  • Pas de fluctuation
  • Déficit non systématisé
  • ROT conservés

30
9. Les difficulté diagnostiques paraplégie
  • Atteinte de la moelle
  • Atteinte de la queue de cheval, atteinte
    pluriradiculaire
  • Rarement lésion bihémisphérique (faux du cerveau)

31
9. Les difficulté diagnostiques comment orienter
le diagnostic?
  • Modalités et circonstances dinstallation
  • Signes associés orientant vers un grand syndrome
    moteur
  • ROT
  • Tonus et trophicité musculaire
  • Signes sensitifs associés
  • Répartition du déficit moteur
  • Signes plus spécifiques fasciculations,
    fatigabilité, myotonie

32
III. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE déficit sensitif
33
1. Rappel anatomique
  • Voies lemniscales
  • Sensibilité proprioceptive
  • Tact fin
  • Voies extra-lemniscales
  • Sensibilité thermoalgique
  • Tact grossier

34
1. Rappel anatomique
Voies lemniscales
Voies extra-lemniscales
35
En résumé
36
2. Diagnostic topographique a. atteinte corticale
pariétale
37
2. Diagnostic topographique a. atteinte corticale
pariétale
  • Troubles sensitifs complexes
  • Stéréognosie
  • Graphesthésie
  • De l hémicorps controlatéral, pas dans sa
    totalité
  • Signes associés moteurs, visuels

38
2. Diagnostic topographique b. atteinte thalamique
  • Thalamus relais de toutes les voies de la
    sensibilité
  • Lésion thalamique troubles sensitifs à tous les
    modes touchant lhémicorps controlatéral y
    compris la face

39
2. Diagnostic topographique c. atteinte dans le
tronc cérébral
  • Syndrome de Wallenberg infarctus territoire de
    lartère de la fossette latérale du bulbe
  • céphalées postérieures
  • vertige rotatoire 
  • signes ipsi-latéraux à la lésion  anesthésie du
    V, paralysie des IX, X, XI, hémisyndrome
    cérébelleux à prédominance cinétique et signe de
    Claude-Bernard-Horner 
  • hémianesthésie thermo-algique respectant la face
    du côté opposé à la lésion

40
2. Diagnostic topographique d. atteinte médullaire
41
2. Diagnostic topographique d. atteinte médullaire
  • Syndrome médullaireniveau sensitif
  • Syndrome de Brown-Sequard
  • Signes ipsilatéraux à la lésion
  • Syndrome pyramidal
  • Trouble sensitif profond (proprioceptif)
  • Signes controlatéraux
  • Trouble de la sensibilité thermo-algique
  • Syndrome syringomyélique
  • Déficit thermoalgique suspendu
  • Syndrome pyramidal et atteinte de la corne
    antérieure responsable dune amyotrophie dans le
    territoire correspondant

42
2. Diagnostic topographique e. atteinte
radiculaire
  • Déficit sensitif dans le dermatome correspondant
    à la racine touchée

43
2. Diagnostic topographique f. atteinte
tronculaire
  • Déficit sensitif dans le territoire du ou des
    troncs nerveux touchés
  • Hypoesthésie en gants/- en chaussettes
    polyneuropathie

44
2. Diagnostic topographique
  • Hypoesthésie en gants et en chaussettes
    polyneuropathie
  • niveau sensitif syndrome sous lésionnel au
    cours dune atteinte médullaire
  • Troubles sensitifs suspendus thermoalgiques
    syringomyélie
  • Troubles sensitifs dissociés syndrome de
    Brown-Sequard
  • Syndrome alterne sensitif Sd de Wallenberg

45
IV. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
46
1) Importance du contexte
  • Contexte général, ancienneté, facteur
    déclenchant, signes associés
  • données de lexamen
  • Modalités de survenue
  • -brutale vasculaire, traumatique
  • -rapidement progressif SEP, PRNC
  • -lentement progressif tumeur, SLA, myopathie,
    polyneuropathie

47
2) Investigations paracliniques a. atteinte du
SNC
  • Imagerie du système nerveux central TDM ou IRM
  • Cérébrale lésion vasculaire, tumorale,
    infectieuse, inflammatoire. Lésion unique ou
    multiple?
  • Médullaire lésion extra-durale, intra-durale
    mais extra-médullaire ou intramédullaire
  • PES, PEM

48
2) Investigations paracliniques b. atteinte du SNP
  • Cas particulier des racines
  • Imagerie rachidienne
  • Sinon, électromyogramme
  • Stimulo-détection
  • EMG
  • Permet détudier
  • Topographie des lésions symétrique, asymétrique,
    tronculaire, radiculaire, plexique
  • Mécanisme lésionnel axonal ou démyélinisant

49
2) Investigations paracliniques c. atteinte de
la JNM ou du muscle
  • Electromyogramme
  • JNM recherche dun bloc neuromusculaire par la
    stimulation répétitive à 3 Hz
  • Muscle tracés normaux (ou myogènes) en détection
    avec stimulo-détection normale

50
2) Investigations paracliniques d. Ponction
lombaire
  • En cas de suspicion datteinte inflammatoire du
    SNC ou du SNP

51
2) Investigations paracliniques e. Biologie
  • Au cas par cas

52
2) Investigations paracliniques f. Biopsies
  • SNC seulement dans les lésions tumorales et
    parfois infectieuses
  • SNP
  • Biopsie neuromusculaire seulement si atteinte
    sensitive (risque de complications, pas
    systématique)
  • Muscle
  • Biopsie musculaire

53
3. Hiérarchisation des examens a. les urgences
  • Hémiplégie
  • a. imagerie cérébrale
  • b. bilan vasculaire si lésion vasculaire
  • c. bilan tumoral (recherche de primitif)
  • d. bilan inflammatoire (PL)

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3. Hiérarchisation des examens a. les urgences
  • Tétraplégie et paraplégie centrales
  • -IRM médullaire centrée sur le niveau lésionnel
    (pas toujours exact!)
  • -PL (sauf si compression médullaire)
  • Paraplégie périphérique
  • -IRM de la queue de cheval

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3. Hiérarchisation des examens a. les urgences
  • Atteinte successive de plusieurs troncs nerveux
  • -EMG en urgence multinévrite?
  • -glycémie à jeun
  • -BNM?

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3. Hiérarchisation des examens a. les urgences
  • Atteinte sensitivo-motrice rapide globale, /-
    symétrique
  • -EMG
  • -PL
  • PolyRadiculoNévrite Aigue?

57
3. Hiérarchisation des examens a. les urgences
  • Fatigabilité sévère des membres
  • -test aux anticholinestérasiques
  • -EMG
  • -Ac anti-Rach
  • myasthénie généralisée?

58
3. Hiérarchisation des examens b. les situations
moins urgentes
  • Atteinte sensitivo-motrice progressive symétrique
    distale
  • -EMG polyneuropathie?
  • -biologie diabète, gammapathie, hypothyroïdie,
    carences, syndrome inflammatoire

59
3. Hiérarchisation des examens b. les situations
moins urgentes
  • Atteinte motrice progressive proximale et
    symétrique des membres
  • -EMG
  • -CPK
  • -biopsie musculaire

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4. Situations diagnostiques particulières
  • Origine multifactorielle trouble rhumatologique
    secondaire à un déficit moteur, majoration
    fonctionnelle
  • Troubles moteurs ou sensitifs transitoires
  • -AIT à envisager systématiquement et faire le
    bilan vasculaire au moindre doute
  • -migraine avec aura (aura motrice rare)
  • -crise convulsive partielle

61
VII. Electrophysiologie
62
1. Informations tirées de lélectrophysiologie
  • Affirmer latteinte du système nerveux
    périphérique
  • Localiser latteinte muscle JNM, tronc, plexus,
    racine
  • Définir le type datteinte neurogène neurono,
    axono ou myélinopathie
  • Plus rarement étiologie, pronostic, évolutivité

63
2. Electromyographie
  • Nexplore que les voies motrices
  • Electrode aiguille insérée dans un muscle
  • Recherche
  • Au repos une activité de dénervation
  • A leffort modéré modifications de forme du PUM
  • Au cours dun effort maximum évaluation du
    nombre dUM

64
2. Electromyographie
65
2. Electromyographie
  • Définit le caractère
  • Myogène
  • pas dactivité spontanée le plus souvent, salves
    myotoniques
  • Tracé trop riche pour leffort fourni (sommation
    spatiale puis temporelle) microvoltés
  • Neurogène
  • activité spontanée
  • Tracé pauvre, simple accéléré (sommation
    temporelle)

66
Tracé myogène
Tracé normal
67
Tracé neurogène
68
3. Vitesse de conduction nerveuses
  • Conduction motrice
  • Stimulation du nerf, enregistrement sur le muscle
  • Latence, amplitude, VCM, bloc de conduction
  • Conduction sensitive
  • Stimulation du nerf, enregistrement dun nerf
  • Vitesse, amplitude (microvolt)

69
3. Vitesse de conduction nerveuses
Latence distale
Vitesse de conduction
70
Caractère axonal
  • Perte axonale
  • amplitude du SNAP dépend du nombre de fibres
  • amplitude du CMAP est partiellement liée à la
    perte axonale

71
Caractère démyélinisant
  • Diminution des vitesses de conduction
  • Bloc de conduction
  • Allongement des latences des ondes F
  • Augmentation des latences distales
  • /- dispersion temporelle

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Bloc de conduction
vitesse
amplitude
surface
durée
latence
73
Dispersion temporelle
vitesse
latence
amplitude
surface
durée
74
Type datteinte neurogène
Ampli S VCS S Ampli M VCM EMG
Axonopathie Basse -N -Basse -N Neurogène
Myélinopathie -Basse Basse -N Blocs Basse -Neurogène
Neuronopathie sensitive Basse -N N N N
Neuronopathie motrice N N Basse -N Neurogène
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(No Transcript)
76
(No Transcript)
77
(No Transcript)
78
(No Transcript)
79
(No Transcript)
80
(No Transcript)
81
(No Transcript)
82
(No Transcript)
83
2. Faire un diagnostic topographique a. Déficit
moteur hémiplégie
  • atteinte du SNC à partir de la moelle cervicale

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Hémiplégie et paralysie faciale atteinte
supramédullaire
Hémiplégie et atteinte dun nerf crânien
controlatérallésion dans le tronc cérébral
85
Si atteinte proportionnelle (face, MS, MI)
lésion hémisphérique profonde
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Si atteinte non proportionnelle -brachio-faciale
-crurale lésion corticale
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(No Transcript)
88
(No Transcript)
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