Accidente vasculare cerebrale-precizarea diagnosticului si tratament

1
Accidente vasculare cerebrale-precizarea
diagnosticului si tratament
Program cofinantat din Fondul Social European
prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea
Resurselor Umane 2007-2013 INVESTESTE IN OAMENI!

• Mihaela Simu

Continutul acestui material nu reprezinta in mod
obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene
sau a Guvernului Romaniei
2
Generalitati

• A 3-a cauza de mortalitate in tarile civilizate
• Prima cauza de invaliditate si handicap
• Incidenta 1 - 2/1000 locuitori/an

3
Anatomia circulatiei cerebrale
4
Vascularizatia cerebrala
-poligonul lui Willis reprezinta sistemul de
conectare între segmentul anterior (carotidian)
si cel posterior (vertebro-bazilar) ceea ce
permite compensarea insuficientelor de flux în
unul sau altul dintre segmente, cu conditia de a
fii perfect morfologic (doar 25 dintre oameni
au poligonul perfect clasic descris de
Willis) -cele doua ACA sunt conectate între
ele prin a.comunicanta anterioara (ACoA) si
împreuna cu o portiune din arterele carotide,
ACoP si ACP formeaza la baza craniului poligonul
lui Willis -a. vertebrale sunt în general
inegale ceea ce duce la tulburari de flux la
punctul lor de unire pentru a forma a.bazilara
5

• Reprezentari ale vasularizatiei arteriale
  cerebrale (originea axelor majore, si vedere
  dinspre baza de craniu)

6
Vascularizatia cerebrala
-arterele carotide comune care se divid fiecare
în 2 ramuri externa (ACE) si interna(ACI) ACI
are ramuri-1 colaterala -a. oftalmica (prima
emergenta) -4 terminale -a.
cerebrala anterioara (ACA) -a.
cerebrala mijlocie (sylviana) (ACM)
-a. coroidiana anterioara
-a. comunicanta posterioara (ACoP)
7
Sistemul carotidian

• A. carotida primitiva
• A. carotida extern (pas de vascu du SNC, vascu
  des muscles et de la peau de la face, de la
  thyroïde)?
• A. carotida interna
• A. cerebral medie ( sylviana )?
• A. cerebrala anterioara

Arterele carotide interne
8
Sistemul vertebro-bazilar

• A. vertebrala dreapta si stanga
• Trunchiul bazilar
• A. cerebeloase
• A. cerebrale posterioare

Arterele vettebrale
9
Vascularizatia cerebrala
-trunchiul vertebro-bazilar
-2 a. vertebrale -a.
cerebeloase postero-inf. -trunchiul bazilar-
-a. antero-inferioare
-a. antero-superioare -a. cerebrale
posterioare (ACP)
10

• Reunirea celor 2 sisteme la nivelul poligonului
  lui Willis
• Permite comunicarea unui sistem cu
  celalalt(realizarea circulatiein colaterale)?

11
(No Transcript)
12
LOBfrontal
LOB temporal
13
2 tipuri de accidente vasculare cerebrale

• ISCHEMICE (85)?
• HEMORAGICE (15)?

14
CT IN URGENTA IN FATA ORICARUI DEFICIT
NEUROLOGIC BRUTAL

• -numai acesta poate diferentia o hemoragie de o
  ischemie si permite abordarea terapiei adecvate

15
Spitalizarea in toate cazurile pana la precizarea
diagnosticului,a bilantului functional,etiologic
si instituirea tratamentului specific ?
16
PATOLOGIE VASCULARA CEREBRALA

• 1. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVE (E.H.).
• 2. ATACUL ISCHEMIC TRANZITOR (A.I.T.).
• 3. INFARCTUL CEREBRAL (I.C.).
• 4. HEMORAGIA CEREBRALA (H.C.).
• 5. HEMATOM INTRACEREBRAL PRIMAR (H.I.C.P.).
• 6. HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA (HSA).
• 3456 AVC -STROKE

17
1.ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA E.H.

• -reprezinta consecinta unei tulburari de
  circulatie induse de hipertensiunea arteriala sau
  venoasa
• FSC (fluxul sanguin cerebral) este constant
  (exista autoreglare daca TAS se mentine între
  60-160 mm Hg-FSC -este 50 ml/100g creier/minut)
• -daca TA sistolica gt160 mmHg fluxul sanguin
  cerebral creste ducând la hiperemie, ruperea
  barierei hematoencefalice, edem cerebral si
  hipertensiune intracraniana
• -adevarata E.H. este rara
• -nu se aplica la pacientii hipertensivi cronici
  care au pragul de autoreglare mai ridicat, si
  apare mai ales la pacienti normotensivi la care
  survine o crestere brusca a TA si care au un prag
  normal de autoreglare a fluxului cerebral

18
1.ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA E.H.
-de aceea este cel mai frecvent întâlnita în
eclampsie si în nefrita acuta -edem cerebral
care este dat de o transudatie crescuta si o
rezorbtie redusa la nivel venos -este
consecinta unei acumulari de lichide pericelular
si perivascular -Tratament-? edemului
cerebral(manitol,furosemid,hipotensoare)
-supraveghere si prevenirea complicatiilor
19
ACIDENTELE ISCHEMICE CEREBRALE
20
Definitie

• Consecinta unei reduceri critice a debitului
  sanguin cerebral
• Suferinta parenchimului cerebral ca raspuns la
  o hipoxie
• Scaderea debitului cerebral est datorata unei
  ocluzion partiale sau totale a unei artere
  cerebrale
• Poate fi transitorie sau constituita
• Aparitia BRUTALA a unui deficit neurologic

21
Definitie

• AIT Accident Ischmic Transitor episode
  neurologic remis complet in mai putin de 1 ora
  si fara semne de ischemie la RMN
• AVC constituit poate fi reversibil rapid sau
  sa lase diverse sechele neurologice

22
AIT Epidemiologie risc de infarct cerebral
dupa AIT -4-8 in prima luna - 12 in primul
an - 24-29 in primii 5 ani AIT precede -
25-30 din infarctele aterotrombotice -
10-30 din infarctele cardioembolice - 105-155
din infarctele lacunare Clinic -debut brusc -
durata 5-20 minute (sub 24 -2 ore prin definitie)
- AIT care dureaza gt1ora este adesea asociat cu
arii mici de infarct
23
semne clinice

• APARITI BRUTALA (sau constata in somn ...)?
• Deficit motor sau sensitiv pe hemicorp
• Tulburari de limbaj
• Tulburari de camp vizual
• Ataxie cerebeloasa, dismetrie
• Vertij foarte rar isolat cu diplopie disfagie,
  tulburari sensitive, anisocorie
• Stare de rau, confuzie transitorie nu sant
  semne de AIT

24
URGENTA !!

• Intrebati ora cand a survenit (pacient, familie,
  persoane prezente)?
• Daca AVC-ul a survenit in mai putin de 3 ore,se
  pune in aplicare protocolul de tromboliza in
  centrele mari,spitale regionale,judetene
• Tratamentul fibrinolitic intravenos
• NTT de 7 /1 deces sau handicap grav

25
In faza acuta

• SCOP salvarea maximului de neuroni!
• respectati cresterea TA (pana la 230/120!)?
• Saturatia scazuta -oxigenoterapie
• hiperglicemie acidose moarte celulara
  perfusie cu NaCl / protocoale de insulinoterapie
• hipertermie acidose,se urmareste t,
  hemocultura, se administreza perfalgan,metamizol
• tratament anti-agregant (bolus IV)pentru
  prevenirea recidivei

26
Asistenta medicala un rol indispensabil in
faza acuta

• Ora deficitului
• Scorul Glasgow
• gtparametrii de urgenta pentru apelarea unui
  medic in vederea aplicarii procedurii trombolisei
• Puls, TA, T, saturatia
• Montarea unei perfuzii (nu glucoza! NaCl isotonic
  )?
• Monitorizarea deficitului/cunostintei/TA

27
Mecanismele

• 2 mari cauze inima sau vasele ?
• embolie de origine cardiaca
• maladie ateromatoasa/HTA
• 2 tratamente
• antiagregante
• Antivitamina K

28

• -distributia spatiala a straturilor functionale
  într-o zona de infarct cerebral

29
Embolia

• 50 din AVC la persoane de peste 80 de ans sant
  datorate unei fibrilatii atriale (fa)?
• De obicei cronica, uneori un acces acut
• PULS NEREGULAT ECG
• alte cauze flutter ( FA), tahicardia
  supraventriculara

30
examinarea inimii

• Monitorizarea pulsului, ECG au moindre doute,
  surveillance scope quand cest possible (48h)?
• holter-ECG (mai greu de realizat)?
• echografia cardiaca transtoracica (evaluarea unei
  posibile cardiopatii subiacente)?
• in caz de dubii asupra patologiei cardio-embolice
  sau pacient tanar echografie cardiaca
  transesofagiana

31
Tratament anticoagulant ?

• Fibrilatia atriala tratament cu dicumarinice
  (evita 90 din recidive)?
• atentie la riscul complicatiilor
• Ideea de a nu administra anticoagulante la
  pacientii varstnici este gresita !!
• riscul de AVC creste cand FA este la pacientul
  in varsta

32
cauza vasculara ateromatoza

• Boala a tuturor vaselor coronaropatie,
  arteriopatie obliterante a membrelor inferioare
• factori de risc HTA, fumatul, diabet zaharat,
  dislipidemie, obezitate, varsta, apnee in somn
• mecanisme desprinderea probabila a unei placi
  de aterom si embolizarea intr-o artera distale
• examinari echo-doppler al vaselor de la baza
  gatului (masurarea indexului sistolic distal)
• tratament antiagregante plachetare si in
  principal CONTROLUL FACTORILOR DE RISC

33
Indexul Presiunii Sistolice distale

• IPS presiunea arteriala sistolica de la nivelul
  gleznei / presiunea arteriala sistolica umerala
• Se utilizeaza Echo doppler pentru pulsul tibial
  posterior
• Normal superior la 1,1
• Daca este inferior la 0,9, suspiciunea e de
  arteriopatie obliteranta a membrelor inferioare
  sau ateromatoza generalizata.

34
Stenoza arteriala pregatiti bisturiele !

• endarterectomie carotidiana
• stenoza severe (70) simptomatica
• -beneficiul e mai evident la persoanele in
  varsta , barbati si dupa chirurgie precoce (in
  prima luna)?
• Stenoza foarte severa (90) asimptomatica (de
  multe ori descoperita intamplator
• Tratamentul endovascular de discutat in cazul
  contra-indicatiilor

35
tratament chirurgical
tratament endovascular
36
cauza vasculara disectia

• disectia unui perete vascular datorat unui
  trombus cu posibilitatea de ocluzie sau
  embolizare
• Cause frecvente la pacientii tineri
• factori traumatici frecventi in accidente de
  masina sau hiperextensia gatului (atentie la
  dentist !)?
• factori endogeni (fragilitatea tesuturilor
  conjonctive)?

37
cauza vasculara (2) lacuna

• AVC de talie mica,situate in locuri strategice
  antrenand un deficit
• obliterarea unui mic vas arterial terminal prin
  hipertrofia peretelui sau muscular
• Consecinta rasunetului HTA cu evolutie
  prelungita asupra arterelor mici
• tratament cu antiagregante si controlul TA

38
HEMORAGIA CEREBRALA
39
Semne clinice

• Aceleasi ca pentru ischemie!
• Cefaleea-mult mai frecventa
• Tulburari ale vigilitatii -mult mai frecventa
• Mult mai grave, recuperarea uneori mai buna

40
Tratamentul in faza acuta

• SCOP salvarea neuronilor (hipertermie,
  hiperglicemie...)?
• Reducerea riscului hemoragic
• Se opreste orice tratament antiagregant sau
  anticoagulant
• Reducerea tensiunii arteriale ( HTA severa
  limita superioara 180/100mmHg)?
• Tratament specific embolizare sau chirurgie,
  dupa caz

41
Etiologie

• HTA (responsabila de 75 din AVC h)
• Malformatii vasculare cerebrale (anevrisme si
  MAV)?
• Tulburari ale coagularii (iatrogene sau
  consecinta unei hemopatie)?
• Altele (tumori)?

42
PUNCTE FORTE

• AVC/AIT indicatia de spitalizare de urgenta
• Starea de rau, confuzia NU SUNT SEMNE AIT
• Se noteaza ora de debut
• Se urmareste fibrilatia atriala la subiectii in
  varsta
• Pacientul cu AVC este in clinostatism!!