ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION A RISQUE VIRAL Etats des lieux en Aquitaine

1
ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION A RISQUE
VIRAL Etats des lieux en Aquitaine

• Dr S. Frantz-Blancpain- Pr C. Hocké- Dr L. Gomes
• Centre dAMP clinique
• CHU Bordeaux
• 6ème Journée régionale du COREVIH AQUITAINE
• 25 Avril 2013

2
INTRODUCTION

• Prise en charge possible dans les centres
  habilités depuis le décret du 10 mai 2001
• 10/188 Centres en France en 2012 accessibles aux
  couples Paris (3), Strasbourg, Rennes,
  Marseille, Bordeaux, Toulouse, Besançon, Nancy

3
RAISONS

• Salle de traitement des gamètes et des embryons
  dédiée à cette activité
• Personnel dédié
• Constitution dune équipe pluridisciplinaire

4
DESIR DE GROSSESSE REEL

• Désir de grossesse identique à la population
  générale
• GROSSESSE POSSIBLE MAIS DANS UN CADRE
  REGLEMENTAIRE  INTRUSIF 
• A PRIORI, 80 DES COUPLES SONT EN AGE DE PROCREER
• On note une augmentation du nombre dinfertilité
  tubaire (40) et de spermes anormaux (en fonction
  de la virémie)
• LA TRANSMISSION VERTICALE EST DEVENUE RARE (1-2)
• AMP REALISEE SOIT
• POUR EVITER LE RISQUE DE CONTAMINATION
• POUR INFERTILITE
• ORIGINE MASCULINE
• ORIGINE FEMININE

Bujan L et al, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,
2007 Newmeyer, Plos One 2011,6(9)e24853
5
DIFFERENTES SITUATIONS

• Femme VIH et Homme VIH
• Proposition de faire des auto-inséminations et si
  échec ou ATCD AMP
• Femme VIH et Homme VIH
• Adoption et AMP avec demande dIAD
• Préparation de sperme avec 2 techniques
  successives avec évaluation charge virale dans la
  fraction de spz avant utilisation qui détermine
  le choix technique AMP IIU, FIV ou ICSI
• Congélation de sperme avant la mise en route de
  traitement
• Couple VIH
• Rapports non protégés ciblés
• LAMP PEUT ETRE RECOMMANDEE POUR EVITER UNE
   SUPERINFECTION  CHEZ LA FEMME (bien que les
  conséquences en soit discutées, en particulier en
  cas de thérapeutique anti-rétrovirale)

Delvaux T et al, Reproductive Health Matters,
2007, 15, S29, 46-66
6
CONNAISSANCE VIH ET GROSSESSE

• Il n existe aucun effet de la grossesse sur
  l infection VIH
• L infection VIH n a pas d effet sur le
  déroulement de la grossesse sauf stade avancé (
  FCS, RCIU, Prématurité)
• Pas de syndrome malformatif en rapport avec VIH.
• La grossesse doit être planifiée et considérée à
  risque (40 des grossesses sont planifiées)
• Les femmes VIH ont plus souvent un passé d IST
  (pathologie tubaire)
• La fertilité diminue avec l âge et avec le stade
  du VIH
• Taux de grossesse plus élevé si CD4 gt 200

7
TRAITEMENT ET GROSSESSE VIH

• Si femme non traitée ttt sera mise en route
  selon les recommandations sinon pendant la
  grossesse
• A la fin de 2ème Trimestre (au plus tard 28 SA)
  si absence risque acc prématuré ou charge virale
  élevée
• Dès le 2ème Trimestre (avant 20 SA) si FR acc
  prématuré, G gémellaire, tabac, ATCD conisation,
  toxicomanie ou charge virale ?100 000
• Choix 2 INTI IP
• Si femme traitée
• le traitement est efficace il est recommandé de
  ne pas le changer sauf si traitement est CI
  pendant la grossesse avec un objectif lt 50 cp/ml
  (Efavirenz nest plus CI et pas dindication IMG)
• Si le Traitement est inefficace une modification
  du traitement est préférable après vérification
  de l observance et reporter le projet de
  grossesse

8
CARACTERISTIQUES DE LAMP A RISQUE VIRAL

• Parcours compliqué dès que la conception est
  envisagée
• Enjeux liés au risque de transmission
• Enjeux liés à la survie
• Difficulté daccès à un centre
• Découverte de la séropositivité au moment dun
  bilan dinfertilité

9
PLACE PROCREATION NATURELLE ?

• La pratique de rapports sexuels non protégés
  entre partenaires de couples sérodifférents  ne
  peut pas être recommandée  pour la conception
  naturelle, en raison du risque de contamination
  quelle comporte mais ce risque est bas
• Le risque de transmission lors d un rapport non
  protégé va de 1/1000 à 1/10 000 si CV lt 1700
  cp/ml et encore plus bas si traitement ARV
• Méta analyse dATTIA 11 études de cohortes
• Risque de transmission VIH si rapports non
  protégés avec CV basse et sous TTT0
• (0,16 si non traité avec CV lt 400)

Attia AIDS 2009,23(11)1397 Vandermaelen, Human
reprod 2010,25(2)374-379 Van leeuwen, The
Netherlands Journal of medicine
200967(8)322-327 Daudin M et al, Gynecol Obstet
Fertil, 2007 Barreiro P et al, J Acquire Immune
Defic Syndr, 2006, 43, 324-6
10
PLACE PROCREATION NATURELLE ?

• Pourrait lêtre  mais attention  après
  optimisation
• des facteurs limitant les chances de
  transmission
• Exploration fertilité
• Initiation dun traitement avec obtention CV
  indétectable
• TTT infections génitales
• Rapports programmés au moment de lovulation
• Ou
• TTT pré-exposition rapports sexuels avec
  ténofovir 245 mg
• chez la femme 36 et 12 h avant rapports

Mandelbrot, Gyneco Obst et fertilité
2012(40)58-61 Vandermaelen, Human reprod
2010,25(2)374-379 Van leeuwen, The Netherlands
Journal of medicine 200967(8)322-327 Daudin M
et al, Gynecol Obstet Fertil, 2007 Barreiro P et
al, J Acquire Immune Defic Syndr, 2006, 43,
324-6
11
CRITERES DE PRISE EN CHARGE VIH

• En couple
• Age de la femme lt 43 ans
• Infection contrôlée
• CV stable gt 3 mois
• CD4 gt 200/mm3
• Suivi trimestriel avec courrier
• ARN liquide séminal lt 100 000 cp/ml
• Engagement du couple à avoir des rapports sexuels
  protégés pendant et après lAMP, y compris
  pendant la grossesse
• Surveillance sérologie partenaire pendant lAMP
  au début de traitement, à 1 mois, 3 mois et 6 mois

12
CRITERES DE PRISE EN CHARGE HEPATITES

• VHC
• CRITERES DEFINISSANT LA PRISE EN CHARGE ARN
  SANGUIN POSITIF VHC
• LORSQUE LHOMME EST VIREMIQUE POUR LE VHC ET EN
  LABSENCE DE TRAITEMENT ANTIVIRAL DEPUIS PLUS DE
  3 MOIS
• Suivi annuel
• VHB
• CRITERES DEFINISSANT LA PRISE EN CHARGE Ag HBs
  ET/OU ADN
• AVIS DE LHEPATOLOGUE SI
• Ag HBs (quelque soit le résultat de la
  recherche de lADN)
• Ag HBs et/ou Ac anti HBc en labsence dAc
  antiHBs
• Suivi annuel
• Vaccination personne non infectée VHB
• Pas de congélation de sperme ni recherche charge
  virale dans le liquide séminal (pas dARN VHC
  après lavage sperme et ADN VHB)
• LE SPERME EST TRAITE SUR UN GRADIENT DE DENSITE,
  AU LABORATOIRE, EN CIRCUIT DE RISQUE VIRAL
• Pas de surveillance particulière sérologique pour
  les hépatites

13
PARCOURS DU PATIENT

• Consultation gynécologique bilan de fertilité,
  examen gynécologique avec FCV si besoin,
  information risque TME et technique dAMP
• Consultation biologique bilan masculin avec
  spermogramme, TMS, culture, recherche CV liquide
  séminal si homme VIH , signature des
  consentements dAMP, explications de la technique
• Consultation psychologique accompagnement du
  couple
• Réunion multidisciplinaire risque viral avec les
  différents intervenants (gynécologue, biologiste,
  virologue, hépatologue et psychologue) qui donne
  laccord.
• Réunion multidisciplinaire AMP pour les modalités
  (technique)

14
TECHNIQUES DAMP IIU
Trompes normales Nb spz inséminés gt 1
M/ml Stimulation dovulation paucifolliculaire Tau
x de grossesse 15 /cycle Après 6 cycles 2/3
des couples ont une grossesse
Circuit non viral si Femme et Homme -
15
TECHNIQUES DAMP FIV
Echec IIU Trompes anormales OAT
sévère Stimulation plurifolliculaire Taux de
grossesse 25/cycle 4 tentatives remboursées
16
TECHNIQUES DAMP ICSI
Causes masculines sévères Paucifécondation
17
LIMITES DE LAMP

• Taux déchec
• Lourdeur des procédures
• Grossesses multiples 20
• Grossesses spontanées dans le parcours si retard
  dans la PEC
• Décision du couple

18
RESULTATS AMP A RISQUE VIRAL EN FRANCE

• Données de lABM 2010
• Le risque viral représente moins de 1 des AMP
• Activité stable en France depuis 2004

Homme VIH Femme VIH Couple VIH VHB ou VHC
Tentatives 536 378 97 1092
G évolutives 124 49 9 146
Accouchements 94 42 7 123
Enfants vivants 106 46 7 116
Taux Grossesse/cycle 23 13 7,2 13,4
19
BILAN DACTIVITE AU CHU BORDEAUX

• Constitution de staff multidisciplinaire depuis
  2005
• Ouverture du circuit viral dAMP
• Ponctuelle en juillet 2010
• Permanente depuis juin 2012
• Demandes dAMP
• Entre 2005 et 2009 57 couples
• Entre 2010 et 2013 94 nouveaux couples

20
BILAN DACTIVITE AU CHU BORDEAUX

• Depuis janvier 2010 104 Couples à risque viral
  ont consulté au moins 1 fois
• 50 Couples concernés par le VIH
• 50 pour Hépatites
• 3 coinfections VIH/VHB ou C
• 1 HTLV

21
PRISE EN CHARGE EN AMP

• Sur 104 couples
• 52 Couples ont bénéficié dune AMP
• 27 cycles dIIU
• 62 cycles FIV/ICSI
• 2 Abandons de la démarche avant le staff
• 2 Abandons du couple après lavis du staff car
  grossesse spontanée
• 8 Avis défavorable du staff
• 4 pour âge masculin gt 60 ans
• 2 Raisons psycho-sociales Alcoolisme et
  Insuffisance ovarienne débutante
• 2 pour absence dindication dAMP demblée
• 37 dossiers en cours
• Aucune PEC si coinfection car refus du staff

22
POPULATION EN RISQUE VIRAL
VIH (n28 couples) VHB/VHC (n26 couples)
Nb Femmes 18 11
Nb Hommes 8 15
Nb couples 2 0
Age moyen F 35 34,5
Age moyen H 39 39
Etiologie Féminine 13 (46,4) 10 (38,5)
Etiologie masculine 7 (25) 7 (26,9)
Etiologie mixte 3 (11,5)
Etiologie inexpliquée 8 (28,6) 6 (23,1)
23
RESULTATS IIU DAMP
Bujan,FertilitySterility 200482(4)857-862 Nicop
oullos JD et al, Hum Reprod, 2004, 19,
2289-97 Lyerly,fertilitySterility
200175(5)843-858 Bujan, Eur J Obstet Gynecol
reprod biol 2007 Daudin M et al, Gynecol Obstet
Fertil, 2007
TOTAL (15 couples) VIH (10 couples) VHB/VHV (5 couples)
Nb de cycles 23 17 10
Taux de G par IIU 4/23 (14,8 ) 4/17 (23,5 ) 0/10 (0)
Taux de G par couple 26 40 0
Taux de FCS 0 0 0
LITTERATURES TX G va de 14 à 30 42 à 73 des couples ont une G 75 G après 3 IIU Aucune séroconversion décrite
24
RESULTATS FIV/ICSI DAMP
Pena, fertilitySterility 200380(2)356-362 Barre
to Melo MA et al, Fertil Steril, 2007 Guibert J
et al, Abstracts of the 23rd annual meeting of
the ESHRE, Lyon, France, 1-4 juillet
2007 Manigart Y et al, Hum Reprod, 2006, 21,
2935-40
TOTAL (n40 couples) VIH (n18 couples) VHB/VHC (n21 couples) CENTRE (n1002 couples)
Nb de cycles 62 27 34 1691
Age moyen F 35,4 36,3 34,4 34,4
TX Annulation 21(34) 10(37) 11 (32) 265 (15,7 )
Transfert E 41 (66) 17 (63 ) 23 (68 ) 1297 (76,7)
TX G/cycles 7 (11,3) 4 (14,8) 3 (8,8) 66 (25 )
Tx G/transfert 17,1 23,5 13 32
Tx G/couple 17,5 22 14,3
Taux de FCS identique
25
HEPATITE ET FERTILITE
Oger, reproductive BioMedicine Online
201123207-212 Holfy, fertilitySterility
201195-(8)2257 Hanafi, Human reprod
2011,26(1)143-147 Ye, Epidemio Infect
2012,91-5 Garrido, Human Reprod
200419(11)2581-2586

• Les conséquences du VHB sur fertilité nest pas
  clair et reste controversé
• Diminution de la mobilité des spz
• Diminution de la fécondation en FIV avec moins
  dembryons à transférer mais Taux de G identique
  ainsi que la qualité Embryonnaire
• Détection du virus VHB dans 13,2 dans les
  Embryons, sans rapport avec la charge virale
  risque de contamination verticale
• VHC
• Diminution de la mobilité, nombre et volume .
• La durée de linfection est corrélée négativement
  au volume et mobilité spz.
• Plus dannulation de ttt pour Mauvaises Réponses
  
• Taux de G diminuée en FIV (perturbation Bilan
  Hormonal liée à la cirrhose ?) mais controversé
  dans dautes études

26
INTERPRETATION DES RESULTATS

• RESULTATS PEU SATISFAISANTS
• Effet petit effectif
• Effet de lâge maternel
• Peu dovocytes et donc peu dembryons transférés
• Taux dannulation important
• en rapport avec une réponse ovarienne
  insuffisante (à âge égal) avec un fort taux
  dinfertilité tubaire ?
• Résultats de lAMP meilleurs si la technique
  nest faite que pour des conditions sanitaires
• Taux de FCS identique

Manigart Y et al, Hum Reprod, 2006, 21,
2935-40 Terriou P et al, Hum Reprod, 2005, 20,
2838-43
27
CONCLUSION

• Demande fréquente et légitime
• Le médecin référent doit savoir informer et
  orienter les couples intéressés
• Persistance stigmatisation ?
• 9,4 Hommes VIH ont reçu un conseil pour la
  reproduction
• Activité dAMP multidisciplinaire
• EN LABSENCE DE FACTEURS DINFERTILITE, LA PRISE
  EN CHARGE EN AMP DEBUTERA PAR DES IIU DANS LE
  CAS CONTRAIRE, ON PRIVILEGIERA LA FIV/ICSI
• Aucune contamination du partenaire à ce jour
• Semprini AJOG 2013
• Les femmes dont linfection est contrôlée doivent
  être incitée à ne pas différer leur projet de
  grossesse surtout si facteur dinfertilité connus
  car risque plus élevé daltération fonction
  ovarienne

Newmeyer, Plos One 2011,6(9)e24853