Un partenariat en g

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Un partenariat en gérontologie2008-2011

• Mise en place du réseau de santé gérontologique
  du pays dieppois, ou comment répondre aux besoins
  des professionnels de santé intervenant à
  domicile.
• Constat
• Objectifs
• Localisation du projet
• Partenaires
• Fonctionnement
• Résultats

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Le constat pourquoi un réseau?

• En 2020 les plus de 75 ans qui développent
  majoritairement les pathologies liées à lâge et
  les dépendances qui en résultent représenteront
  10 de la population
• On constate une insatisfaction partagée des
  professionnels du sanitaire et du social
  situations complexes à domicile, hospitalisations
  urgentes en situation de crise, sorties de
  lhôpital parfois mal préparées .
• La collaboration ville hôpital est
  incontournable pour le développement dune
  politique gériatrique efficace

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Le constat pourquoi un réseau?
CLIC
Médecin Traitant
Patient âgé
Gériatre
Le CLIC, le chaînon manquant
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Objectifs du réseau de santé

• Collaboration ville hôpital au service du
  développement des soins gériatriques au sein dun
  réseau de santé
• Prise en charge des patients les plus fragilisés
  dans le cadre dun plan daide adapté
• Offre dun maintien à domicile dans des
  conditions satisfaisantes en évitant les passages
  aux urgences et les hospitalisations de longue
  durée
• Missions de prévention, de formation et
  dinformation

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Le territoire
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La localisation du projet

• Réseau de santé gérontolgique du pays dieppois
  RSGPD
• Un pôle urbain (Dieppe et agglomération)
• Une zone périurbaine moitié nord des cantons
  dEnvermeu, Longueville sur Scie, Bacqueville en
  Caux
• Une zone rurale moitié sud des cantons
  dEnvermeu, Longueville sur Scie et Bacqueville
  en Caux ainsi que les cantons de Bellencombre et
  de Tôtes.

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Un projet articulé autour de 3 pôles
territoriaux complémentaires

• Les médecins généralistes (soins primaires de
  proximité sur une aire géographique donnée)
• PEC de la PA dans son lieu de vie
• Synthèse et suivi
• Évaluation globale
• Les CLICS (Littoral et Terroir)
• information, évaluation, orientation,
  accompagnement
• actions collectives, observatoire local
• Léquipe mobile gériatrique (hôpital)
• missions intra hospitalières ( orientation et
  suivi de la PA dans la filière gériatrique)
• missions extra hospitalières (sortie hôpital,
  évaluation globale en lien avec acteurs de 1ère
  ligne et réseaux locaux)

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Les autres partenaires

• Infirmières libérales
• Kinésithérapeutes
• Pharmaciens
• Podologues
• SSIAD
• CCAS
• EHPAD et leurs médecins coordonnateurs
• HAD
• Associations de famille
• Cliniques, autre établissements hospitaliers
• .

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Le patient au centre de la coordination

• Coordination médico-sociale sur un territoire de
  proximité

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• Equipe mobile gériatrique
• missions intra hospitalières
• services hospitaliers
• évaluation globale, orientation
• formation
• missions extrahospitalières
• orientation de sortie
• évaluation globale (partenariat avec les
  acteurs de 1ère ligne et les réseaux ambulatoires
  locaux)

• Soins primaires
• de proximité
• MG (MT), autres PS
• prise en charge en amont et en aval de
  lhospitalisation
• prévention
• évaluation globale (implication dans le
  partenariat médico-social)

• Le patient
• Domicile
• EHPAD

• CLIC
• information
• évaluation
• orientation
• accompagnement et actions collectives
• observation des problématiques liées à la
  dépendance

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Objectifs Besoins - Services

• SERVICES EMG
• Evaluation gérontologique pluridisciplinaire
• diagnostic précoce
• évaluation médico-psychologique
• plan de soins
• orientation dans la filière gérontologique
• Hospitalisation directe
• service adéquat
• dialogue direct avec le MT, communication
  adaptée

• BESOINS DES MG
• Versant médical
• Evaluation gérontologique
• diagnostic
• examens complémentaires
• domaines poly pathologies, diagnostics
  complexes, évaluations neuropsy, nutrition, soins
  dentaires
• Hospitalisation
• semi urgence
• impossibilité ressentie dun maintien à
  domicile et insuffisance de lHDJ
• BESOINS DES MG
• Versant social
• organisation du réseau de proximité
• évaluation sociale (ressources, aides)
• lieu de vie
• aménagement du domicile
• gestion du passage du domicile à linstitution

• SERVICES CLIC
• Guichet unique
• coordination médico-sociale
• N appel
• Evaluation psycho-sociale (versant social)
• plan daides
• anticipation de situations de crise

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Les outils mis en place

• Outils de coordination
• Évaluation, dépistage, modalités de signalement,
  procédures spécifiques à chaque profession,
  procédures partagées, référentiels, outils de
  communication
• Réunions multidisciplinaires de concertation
  autour de la PA
• Lieu à déterminer en fonction des possibilités
  de chacun, évaluation coordonnée des situations,
  plans daide et de soins
• Rémunération de limplication des participants
• Veille sanitaire
• Information Formation
• Mono catégorielles
• Interdisciplinaires

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Collaboration des différents partenaires
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EMG
Autres intervenants auprès de la PA
MG SIGNALEMENT

• PATIENT
• gt 75 ans
• fragile
• isolement
• 2 hospitalisations dans lannée
• GIR 1à 4
• DTA
• FAMILLE

RMC Réunion Multidisciplinaire De concertation
CLIC SIGNALEMENT
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Procédures de fonctionnement

• Pour faciliter la prise en charge des
  situations complexes de la personne à domicile et
  favoriser sa circulation dans la filière intra
  hospitalière
• Signalement initial au CLIC (par un PS, la
  personne, 1 membre de son entourage) GUICHET
  UNIQUE
• Évaluation de la conformité aux critères
  dinclusion
• Si inclusion évaluation par les 3 partenaires en
  amont dune réunion de concertation ((au cabinet
  du médecin ou dans les locaux du CLIC, réunion
  physique ou téléphonique)
• Réunion de concertation afin détablir un plan
  daides et les modalités de suivi médico-social

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Les premiers résultats du RSGPD
2010 (avril à décembre) 2011
Critères
Nombre de signalements 43 63
Nombre de prises en charge de plan personnalisé 37 57
Motifs dappel Maintien à domicile 42 Aide financière 15 Questions juridiques 14 Maintien à domicile 53 Questions juridiques 16
Origine de linterpellation CLIC 26 EMG 23 Travailleurs sociaux 9 Médecins traitants 2 CLIC 26 EMG 19 Travailleurs sociaux 19 Médecins traitants 4
Entrées en institution préparées 3 8
Hospitalisations non préparées 2 2
Hospitalisations évitées 6 13 (soit 22)

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En conclusion

• Les objectifs du RSGPD
• Rester centré sur la personne et son choix de vie
• Assurer la coordination des différents
  intervenants
• Renforcer le partenariat en valorisant
  limplication du médecin traitant et des acteurs
  des soins primaires de proximité en lien avec les
  acteurs du secteur social dune part et du
  secteur hospitalier dautre part, que ce soit
  dans la prise en charge au domicile ou en EHPAD
  (implication des médecins coordonnateurs réunis
  en association sur le territoire en lien avec les
  services de gériatrie)
• Diffuser les bonnes pratiques gérontologiques
  (prévention, dépistage, prise en charge,
  formation)

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En conclusion

• Le RSGPD dans sa dimension médico-sociale a
  vocation à sinscrire dans un ensemble plus large
  et à intégrer un dispositif MAIA
• Ses caractéristiques sont compatibles avec ce
  schéma
• Construction collective sappuyant sur les
  réalités locales
• Réorganisation des pratiques professionnelles
  entre différents partenaires en fonction des
  besoins de la population
• Concertation (rencontres, échanges, prises de
  décision coordonnées) par renforcement des liens,
  entente et mises en commun

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Merci de votre attention