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Estrategias de Gerenciamiento en Sistemas de Salud

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Title: Estrategias de gerenciamiento en sistemas de salud Author: marcela Last modified by: Hogar Created Date: 10/8/2005 9:45:51 AM Document presentation format – PowerPoint PPT presentation

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Title: Estrategias de Gerenciamiento en Sistemas de Salud


1
Estrategias de Gerenciamiento en Sistemas de Salud
  • Dr Oscar Salva

2
Introducción. Apuntes de Economía de la Salud
  • La salud como bien
  • La salud constituye un bien económico con
    características especiales en lo individual como
    en lo social.
  • Las personas buscan su reparación ante la
    deprivación o ausencia del mismo (enfermedad) a
    través de los servicios sanitarios asistenciales,
    y su conservación
  • La enfermedad a su vez implica costos y riesgo
    financiero.

3
Apuntes de Economía de la Salud
  • Desde la óptica social o colectiva, la salud es
    considerada como parte del capital social ligado
    al crecimiento y desarrollo de las sociedades.
  • Su acceso y consumo debe ser protegido,
  • y un modo de lograr esto es hacer que no dependa
    de la capacidad adquisitiva individual.

4
Apuntes de Economía de la Salud
  • La función de producción de salud
  • Es la relación entre el nivel de salud alcanzado
    y los recursos (factores de producción)
    empleados para conseguirlo.
  • A diferencia de la de otros bienes y servicios,
    esta función de producción es de naturaleza
    compleja, multifactorial y multidimensional.

5
Apuntes de Economía de la Salud la Salud
  • Características de la provisión de servicios de
    salud
  • Regulada por el estado quien define en mayor o
    menor medida las reglas de juego
  • Tiene tres actores con intereses distintos
  • Usuario
  • Médico-prestador
  • Pagador
  • Altamente tecnificada con costos exponencialmente
    crecientes
  • Influenciada por el mercado

6
Apuntes de Economía de la Salud la Salud
  • Eficiencia. Conceptos
  • Eficiencia técnica
  • consiste en obtener el producto buscado
    utilizando el mínimo de recursos o factores de
    producción posibles.
  • Eficiencia económica o asignativa
  • Es la producción al menor costo social de los
    bienes y servicios que más valora la sociedad y
    la distribución de los mismos de una forma
    socialmente óptima.

7
Evolución de los Sistemas de Atención Médica
  • Medicina pagada por servicios
  • Los pacientes pagaban en forma individual el
    costo de su asistencia médica.
  • Existían hospitales públicos para las prácticas
    de mayor complejidad y los prestadores entablaban
    una negociación directa con sus pacientes.

8
Evolución de los Sistemas de Atención Médica
  • Estado de compromiso.
  • 1944 es el año fundacional de las obras sociales
    sindicales (dec. 30.655/44). Se crea la Comisión
    del Servicio Social, encargada de propulsar y
    controlar la implementación de servicios sociales
    en las empresas. Desde el Estado, se obliga a
    realizar un aporte del sueldo del trabajador para
    dar cobertura médica.
  • Se desarrollan sanatorios y clínicas privadas
    para dar cobertura a los pacientes de la
    seguridad social.
  • Las obras sociales deben administrar ingresos
    fijos, capitados para asegurar la cobertura toda
    la población.
  • Se desarrolla el sistema de salud público
    argentino.(R.Carrillo).

Obra Social
9
Evolución de los Sistemas de Atención Médica
  • Nacimiento de la Medicina Prepaga.
  • Las clínicas privadas, para utilizar su capacidad
    ociosa lanzaron sistemas de cobertura privada por
    abono, centralizadas en un único edificio.
    (Centro Médico Pueyrreón -1955).
  • En 1962 AMSA lanza un plan de seguro médico
    descentralizado, por abono. Contratando los
    servicios de distintos sanatorios.

10
Evolución de los Sistemas de Atención Médica
  • Período Neoliberal
  • Desde 1976, se estableció un modelo con
    desplazamiento de los controles hacia lo privado
    y descentralizando la estructura hacia las
    provincias.
  • Tienen gran auge las medicinas prepagas y las
    clínicas y sanatorios privados.
  • El estado ejerce poco control la salud.
  • Desregulación de obras sociales.
  • Existe presión del FMI el Banco Mundial y el BID
    por generar hospitales de autogestión y desplazar
    la asistencia médica hacia el sector privado.
  • Algunos fondos de inversión desembarcan en
    latinoamérica para invertir en seguros de salud.

11
Evolución de los Sistemas de Atención Médica
  • Periodo actual
  • Plan Médico Obligatorio.
  • Plan Materno Infantil.
  • Plan Medico Obligatorio de Emergencia.
  • Superintendencia de Servicios de Salud (1996).
  • Ley de Medicamentos Genéricos.
  • Asistencia Programas Especiales.
  • El estado desarrolla una política más
    intervencionista sobre la prestación de los
    servicios de salud, ejerciendo un control más
    centralizado, aunque sin reinvertir el
    presupuesto hacia el sector público, que continúa
    en crisis.

12
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
  • Managed care es un concepto desarrollado en
    primer lugar por el sistema de salud en los
    Estados Unidos, durante la presidencia de Ronald
    Reagan, como medida de pago hacia Medicare
    (nuestro PAMI), por el encarecimiento del costo
    de la asistencia médica
  • Blue Cross-Blue Shield, como principal
    administrador de Medicare fue uno de los
    principales arquitectos del Managed Care, que
    rápidamente fue implementado por otros sistemas.
  • Managed care esta basado en un esfuerzo para
    controlar los crecientes costos de salud,
    definiendo un honorario máximo para un servicio
    dado utilizando la capacidad de negociación de
    las grandes corporaciones.
  • Los prestadores necesariamente debían aceptar
    este honorario para estar en las cartillas de los
    principales compañias de salud, que a su vez
    establecían médicos de referencia que funcionaban
    a la manera de Gatekeppers o Porteros, para
    contener las prácticas de alto costo.

13
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
  • El sistema de salud se basa en tres actores
  • Paciente
  • Prestador
  • Financiador
  • Blumberg estimó en un estudio a fines de los
    setenta que el 70 del gasto en servicios de
    salud de una comunidad depende de las decisiones
    de los médicos.
  • El que decide no consume, el que consume no
    decide ni paga, y el que paga no decide ni
    consume.

14
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
  • Involucrar al médico en el riesgo financiero que
    surge de la prestación del servicio.
  • Implementar incentivos, premios y castigos de
    acuerdo al desempeño médico.
  • En las instituciones que aplican Managed Care, se
    priorizan los programas de prevención y el
    cuidado longitudinal del paciente.
  • En mayor o menor medida, todas las organizaciones
    de salud de la actualidad utilizan medidas de
    gerenciamiento.

15
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
  • Características del Managed Care
  • Convenios capitados
  • Administrado por Organizaciones Privadas
  • Incentivo a los médicos que consumen menos
  • Utiliza Medicina Basada en Evidencia
  • Dificulta la derivación a especialistas
  • Implementa programas de prevención
  • Concentra la asistencia en pocos prestadores

16
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
  • Características del Managed Care
  • Desplaza el cuidado hacia lo ambulatorio
  • Se basa en medicina poblacional
  • Enfatiza el mantenimiento de la salud
  • - Presenta dificultades en la asistencias de
    pacientes con enfermedades graves
  • - Deteriora la calidad de la prestación

17
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
  • Managed Care en Argentina
  • A partir de 1990, grandes compañias de EEUU,
    comienzan a interesarse por el mercado
    latinoamericano de salud.
  • En este momento el 80 de la población americana
    tenía una cobertura basada en Managed Care.
  • Al igual que en modelos industriales, la
    saturación del mercado local deriva en una
    búsqueda de mercados internacionales.
  • Grupos como Aetna (AMSA-Sul America Seguros)
    Exxel (TIM-Galeno) comienzan a participar en un
    mercado altamente rentable
  • Esta estrategia fue avalada por el Banco Mundial
    y el FMI, en su estrategia de restructuración del
    gasto público-renegociación de la deuda

18
Estrategias de gerenciamiento
  • El objetivo principal del MC es trasformar un
    costo variable en uno previsible.
  • Alinear intereses
  • Prestador
  • Financiador
  • Paciente

19
Ejemplo de Managed Care
  • Usted es el nuevo gerente de una empresa de
    medicina prepaga.
  • A poco de iniciar su gestión, se le encomienda la
    optimización de recursos en oftalmología.

20
Ejemplo de Managed Care I
  • El gasto anual en cirugías de cataratas es de
    1.000.000 y se ha incrementado 20 en el último
    año.
  • La cartilla de prestadores incluye a 30
    oftalmólogos distribuidos un toda la ciudad.
  • Cada cirugía le cuesta en promedio 1200
  • Que variables investigaría para gerenciar esta
    situación?

21
Ejemplo de Managed Care I
  • Factores demográficos
  • Población incluída. Promedio etario
  • Tasas de uso
  • Cantidad de cirugía/ población cubierta
  • Tasas de uso comparativas de otros sistemas
    similares.
  • Valor en el mercado por cada cirugía de catarata

22
Ejemplo de Managed Care I
  • Población del Prepago
  • 100.000 personas
  • Promedio edad 50 años
  • Tasa de uso actual
  • 0,7 por mil mensual
  • Tasa de uso en otras poblaciones
  • PAMI 1/1000
  • Otras prepagas con igual indice de edad 0,6
  • Valor de mercado de cada cirugía
  • 1000 a 1400

23
Ejemplo de Managed Care I
  • Que decisiones tomaría para reducir un 20 el
    costo en este rubro manteniendo el mismo nivel de
    prestación?

24
Ejemplo de Managed Care I
  • Aplicación de estrategias I
  • Integración Vertical Concentrar todas las
    cirugías en un centro propio.(70 cirugías
    mensuales)
  • Convenios preferenciales Dirigir las prácticas a
    un número reducido de prestadores, con criterios
    quirúrgicos costo-efectivos.
  • Capitación Convenir un honorario fijo mensual
    que reemplace al pago por honorario.

25
Ejemplo de Managed Care I
  • Aplicación de estrategias II
  • Tercerización Contratar una red oftalmológica
    capitada, con un valor de 0,6 mensual por
    persona.
  • Se desplaza en riesgo financiero hacia el
    prestador.
  • Se establecen mecanismos de control de calidad
    para la práctica establecida.

26
Ejemplo de Managed Care II
  • En la misma empresa usted detecta un importante
    aumento en consumos de exámenes complementarios
    (Tomografía computadas, Resonancia Magnética)
    solicitadas por traumatólogos y otras
    especialidades por motivos de consulta comunes
    (lumbalgia, cefalea)
  • Qué estrategia plantearía para
  • contener este costo?.

27
Ejemplo de Managed Care II
  • Establecer algoritmos diagnósticos validados por
    consensos internacionales para patologías
    comunes.
  • Concentrar la asistencia médica en Médicos de
    Atención Primaria de Cabecera, quienes deben ser
    la consulta obligada previa a la derivación al
    especialista.
  • Confeccionar profiles de los especialistas de
    cada rama y compararlos con estándares por
    especialidad.

28
Desventajas del Manage Care
  • Tendencia a la subprestación.
  • Conflictos éticos.
  • Conflictos de intereses.
  • Países con alto índice de corrupción.
  • Cartillas más reducidas.
  • Dificultad para establecer criterios universales
    de calidad

29
Herramientas Utilizadas por Managed Care
  • Historia clínica Informatizada- Parametrizada
  • Confección de Profiles médicos
  • Utilización de Benchmarks
  • Estadística de consumos
  • Auditoría de Terreno
  • Estandarización de procesos
  • Normas ISO
  • Encuestas permanentes de calidad
  • Programas de pacientes crónicos
  • Cuidados domiciliarios
  • Programa de pacientes terminales
  • Programas de pacientes vulnerables
  • Programas de pacientes mayores

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Disease Management
  • Definición
  • Son programas multidisciplinarios desarrollados
    para el manejo de enfermedades crónicas como
    Diabetes/ SIDA/ IRC / Hemofilia / Asma.
  • Enfatizan el cuidado estrecho de los pacientes,
    su seguimiento longitudinal, la adherencia a los
    tratamientos, la implementación de medidas de
    prevención y el desarrollo de herramientas de
    gestión especializadas.
  • Reducen el costo de internaciones o prácticas más
    costosas.

31
Disease Management
  • Puede realizarse en dos ámbitos
  • Dentro de una organización de Manage Care.
  • Fuera de otra estructura, como empresa que
    exclusivamente brinda servicios de Disease
    Management (Disease Management Organizations)
  • Las empresas dedicadas exclusivamente a DM deben
    ser acreditadas por sociedades de control como
    NCQA, Joint Commission on Accreditation of
    Healthcare Organizations (JCAHO), con estándares
    estrictos de acreditación.
  • En nuestro país no se encuentra legislado.

32
Disease Management
33
La Epidemiología de las Enfermedades Crónicas en
el Siglo XXI (E.E.U.U.)
  • 100 millones de personas con una o más
    condiciones crónicas (el 50 tienen dos o más)
  • El 88 de la población mayor de 65 años sufren de
    una o más enfermedades crónicas (el 25 sufren de
    cuatro o más)
  • Las enfermedades crónicas generan el 75 de los
    gastos en salud

34
Disease Management
  • Bases del Disease Management
  • Identifica pacientes de alto, moderado o bajo
    riesgo.
  • Provee elementos de automanejo- educación.
  • Crea equipos multidisciplinarios
  • Genera bases poblacionales
  • Estipula objetivos de cuidado de acuerdo a la
    mejor evidencia científica

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Disease Management
  • Bases del Disease Management
  • Implementa medidas de prevención
  • Realiza encuestas permanentes de calidad
  • Mide los recursos utilizados y el costo del
    sistema
  • Mantiene una comunicación permanente con el
    paciente
  • Identifica barreras para el logro de los objetivos

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Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)
  • Los Centros de Servicios de Medicare
    establecieron el Sistema de Pago Prospectivos
    (SPP) para los hospitales certificados por
    Medicare en EEUU en el 1983. En el 1987, el SPP
    se hizo extensivo a PR. Bajo el SPP las
    condiciones se clasifican en grupos clínicamente
    relacionados (Diagnostic Related Group - DRG)
    para determinar el reembolso al hospital.
  •  
  • Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRGs) - Es
    un sistema de clasificación que agrupa las
    enfermedades o condiciones relacionadas que
    tienden a consumir cantidades similares en los
    recursos para el cuidado de la salud, estadía en
    el hospital y en los costos.

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Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)
  • Propósito del DRG 
  •  
  •   Determinar el reembolso del hospital basado en
    la severidad de la enfermedad.
  • Evaluar la calidad del cuidado
  • Evaluar la utilización de los servicios
    consumidos
  • Los códigos de diagnóstico principal,
    diagnósticos secundarios, y procedimientos
    (ICD-9-CM

38
El Mercado de Salud Argentino Año 2009
39
El Mercado de Salud Argentino Año 2009

Publico 17.000.000 Personas 29.000 Millones
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