Novedades en el manejo del lactante febril menor de 3 meses de edad

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Novedades en el manejo del lactante febril menor
de 3 meses de edad

• Borja Gómez. Urgencias de Pediatría

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Introducción
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Por qué tienen su propio protocolo?

• Lactante pequeño
• Mayor riesgo de IBPG 6-15
• Inmadurez sistema inmune
• Factores de riesgo relacionados con el periparto
• SGB
• Patología renal
• Síntomas y signos más sutiles menor utilidad de
  la anamnesis y la exploración física
• Posibilidad de mala evolución de infección viral

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Manejo más agresivo

• Más pruebas complementarias
• Tratamiento antibiótico empírico más frecuente
• Mayor tasa de hospitalización

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Algunos Datos - Cómo llegan?

• 5 últimos años (septiembre 2003 agosto 2008)
• 1125 lactantes menores de 3 meses con fiebre sin
  foco

El 95.6, etiquetados de Buen estado general a
su llegada
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Protocolo Previo
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Algunos Datos - Qué les hacemos?
948 lactantes con buen estado general y
previamente sanos
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Algunos Datos - De qué les diagnosticamos?
7 con bacteriemia asociada
IBPG 16.2 (154/948 )
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Cambios en el protocolo

• Reducción de edad de corte de 3 meses a 2 meses
• Recogida sistemática de urocultivo por sondaje
  uretral

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Cambio en la Edad del Punto de Corte
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Importancia de la edad y el sexo
23.1 vs 11.2 p0.0000004
27.3 vs 16.2 vs 14.6 p0.00002
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Importancia de la edad y el sexo
Seleccionando pacientes - con buen estado
general - previamente sanos - con tira
de orina normal
5.9 vs 1.7 p0.005
8.3 vs 2.9 vs 2.7 p0.002
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Tras el cambio de protocolo
Lactantes entre 2 y 3 meses con buen estado
general y previamente sanos
88.1
65.4
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Consecuencias Negativas?

• Se nos escapan más IBPG?
• En estos 5 años, sólo 2 lactantes de entre 2 y 3
  meses fueron dados de alta sin realización de
  analítica y acabaron siendo diagnosticados de
  IBPG
• 1 ITU antes del cambio de protocolo
• 1 ITU tras el cambio de protocolo
• Ambas con tira de orina normal

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Recogida sistemática de Urocultivo
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Tira reactiva de orina y Urocultivo
ITU 144
130 E. coli
7 enterococos
3 K. pneumoniae
2 P. mirabilis
1 S. agalactiae
1 C. Freundii
Bacteriemias ocultas 8
3 E. faecalis
2 S. pneumoniae
1 E. coli
1 Meningococo B
1 S. aureus
Meningitis bacterianas 2
2 L. monocytogenes

• IBPG 16.2

7 ITUs con hemocultivo positivo (E. coli)
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Tira reactiva de orina y Urocultivo

• 545 tiras reactivas de orina y urocultivos
  recogidos por sondaje

Urocultivo (-) Urocultivo ()
Tira normal 340 28
Leucocitos /- Nitritos 27 151
S 84.3 E 92.6 VPP 84.8 VPN 92.3
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Tras el cambio de protocolo
Lactantes menores de 2 meses con buen estado
general y previamente sanos
82.9
29.4
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Consecuencias Negativas?

• Riesgo de producir una ITU por el sondaje?
• De los 545 pacientes a los que se les realizó
  sondaje, sólo 1 tuvo un urocultivo positivo tras
  un primer urocultivo negativo.

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Cambios Futuros?
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Cambios futuros?

• Utilidad del test de diagnóstico rápido para
  virus influenza
• Rendimiento del hemocultivo

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Papel del Flutest en el lactante de 3-36 Meses
Virus A Virus B
Sensibilidad () 82 71
Especificidad () 94 97
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Test de la gripe

• 5 epidemias gripales 172 Flutests realizados
• 92 positivos (53)
• 80 negativos (47)
• La gran mayoría para Virus Influenza A

17.4
P0.003
2.5
FLUTEST (-) FLUTEST ()
10 ITUs 2 ITUs
3 Meningitis bacterianas
2 Bacteriemia oculta
1 OMA
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Test de la gripe Pruebas complementarias
P0.0007
P0.000004
P0.0002
P0.003
P0.00008
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Test de la gripe Tasa de ingreso
Flutest negativo
Flutest positivo
Ingreso 28.3 vs 3.8 OR 10.11 (2.74-44.04)
Reciben ATB (con pruebas complementarias
normales) 10.4 vs 0 (p 0.01)
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Test de la Gripe - Datos

• Los lactantes con un test de la gripe positivo
• Presentan en nuestra muestra menor tasa de IBPG
• Se les realiza menos pruebas complementarias
• Se les hospitaliza menos frecuentemente
• Reciben con menos frecuencia tratamiento
  antibiótico

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Hemocultivo

• 1125 pacientes 1018 hemocultivos
  realizados 23 hemocultivos positivos
  (2.2 2 del total de pacientes)

Germen Días de vida
9 E. coli 15, 19, 19, 32, 51, 52, 55,74,79
4 S. pneumoniae 24, 30,43, 43
3 N. meningitidis B 50, 67, 88
3 E. faecalis 29, 64, 70
2 Streptococo grupo B 29, 53 (Pseudomonas)
1 K. pneumoniae 30
1 S. aureus 39
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Factores que pudieran influir
Factor
Sexo Varón (2.9) vs Mujer (1.4)
Edad 30 días (3.3) vs gt 30 días (1.9)
Temperatura a su llegada 39.5ºC (5.8) vs 38-39.4ºC (1.8)
Factor de riesgo infeccioso Presente (4.2) vs Ausente (2)
Apariencia general No BEG (12.5) vs BEG (1.8)
Tira reactiva de orina Alterada (5.9) vs Normal (1.6)
Tasa de hemocultivo positivo en lactantes menores
de 3 meses, con buen estado general, previamente
sanos y con tira reactiva de orina normal 1
(7/700)
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HRF, PCR y Hemocultivo
Área bajo la curva Área bajo la curva Área bajo la curva Área bajo la curva Área bajo la curva Área bajo la curva
Variables resultado de contraste Área Error típ.a Sig. asintóticab Intervalo de confianza asintótico al 95 Intervalo de confianza asintótico al 95
Variables resultado de contraste Área Error típ.a Sig. asintóticab Límite inferior Límite superior
PCR_1 ,847 ,047 ,000 ,754 ,940
LEUCOS_1 ,679 ,064 ,003 ,553 ,804
PMN_1 ,711 ,065 ,001 ,585 ,838
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PCT y Hemocultivo

• Estudio multicéntrico
• Valor de la PCT para el diagnóstico de IBPG y
  bacteriemia oculta
• Fiebre sin foco en lactantes menores de 36 meses
• Orina normal

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Hemocultivo - Datos

• El germen más frecuentemente aislado es la E.
  coli, seguido del neumococo
• Relativa baja frecuencia del S. agalactiae
• La mayoría de los hemocultivos positivos se dan
  en pacientes con ITU
• Grupos de riesgo no BEG y tira de orina alterada
• Poca utilidad de HRF y PCR como predictores

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Conclusiones
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Conclusiones

• Reducción del punto de corte a los 2 meses sin
  que las IBPG sean infradiagnosticadas
• Recomendamos recogida sistemática de urocultivo
  por la menor sensibilidad de la tira reactiva de
  orina
• Posibilidad en el futuro de manejo menos agresivo
  de los lactantes con flutest positivo
• Cambios en el rendimiento y la bacteriología del
  hemocultivo

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Novedades en el manejo del lactante febril menor
de 3 meses de edad

• Urgencias de Pediatría