H A N T A V I R U S Zoonosis Emergente

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H A N T A V I R U S Zoonosis Emergente

• Dra.Adriana Barbaglia

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Las zoonosis son las enfermedades cuyos agentes
causales se transmiten entre los animales
vertebrados y los seres humanos. Estas
infecciones incluyen muchas de las enfermedades
humanas más importantes en el mundo. Los agentes
patógenos emergentes en general no son de
evolución reciente, ya que existieron en la
naturaleza. En el año 2000, la Oficina
Internacional de Epizootias (OIE), advirtió que
las más graves zoonosis son a menudo de origen
vírico, y que los virus involucrados están
evolucionando constantemente. Mientras tales
virus están en general en un estado de equilibrio
en lo que se refiere a sus huéspedes, no ocurre
lo mismo para los seres humanos, quienes,
generalmente, son huéspedes accidentales
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Ubicación Taxonómica

• Familia Bunyaviridae
• Género
• Hantavirus Fiebre Hemorrágica con Síndrome
  renal
• Síndrome pulmonar
  por Hantavirus
• Bunyavirus Encefalitis
• Phlebovirus Fiebre del Valle de Rift
• Nairovirus Fiebre hemorrágica
• Tospovirus Infecciones en plantas
• 5 GENEROS
• 250 ESPECIES

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Enfermedad por Hanta Virus

• Fiebre hemorrágica con Síndrome renal
• Mortalidad 1 a 15
• Distribución Europa y Asia
• Hantaan, Puumala, Seoul, Prospect Hill y
  Dobrava
• Síndrome Pulmonar
• Mortalidad 30 a 60
• Distribución América

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Diseminación de Hantavirus en el Mundo
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Los diversos hantavirus que ocasionan SPH
generalmente difieren en menos de 30 de los
nucleótidos. Los anticuerpos séricos de
pacientes de SPH muestran reacción cruzada
intensa con otros virus del Nuevo Mundo, pero en
grado variable con los antígenos de hantavirus
del Viejo Mundo.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Virus Enfermedad Huesped
Localización Andes
SPH Oligoryzomys
longicaudatus Argentina y Chile Oran
SPH O. longicaudatus
Noroeste de
Argentina Lechiguanas SPH O.
flavescens
Central Argentina Bermejo
O. chacoensis
Noroeste de Argentina Hu39694 SPH
Desconocido
Central Argentina Pergamino
Akadon azarae
Central Argentina Maciel
Bolomys obscurus
Central Argentina
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V E C T O R
Familia Muridae SubfamiliaSigmodontinae
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Los roedores que portan a los hantavirus
pertenecen a la Familia Muridae y dos subfamilias
Murinae y Arvicolinae, roedores llamados también
del viejo mundo, que se distribuyen en las áreas
geográficas de Europa, Asia y Oceanía.
Los roedores llamados del nuevo mundo que se
distribuyen mayoritariamente en América del Sur,
Centro América y América del Norte pertenecen a
la sub familia Sigmodontinae
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Estudios realizados sobre las relaciones
filogenéticas entre grupos de roedores portadores
de hantavirus y de los virus entre sí, han
mostrado fuertes similitudes al ser
comparados. La filogenia del virus refleja está
estrechamente relacionada con la filogenia de los
roedores lo que ha sugerido una asociación entre
los huéspedes y sus virus con un proceso de
coevolución entre los agentes infecciosos y sus
huéspedes roedores.
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Oligoryzomys longicaudatus
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Los brotes de Hantavirus han sido
asociados a 1) Cambios estacionales de año en
año debidos por ejemplo a factores climáticos.
2) Cambios a lo largo del tiempo en las dinámicas
de poblaciones de roedores, por ejemplo debido
a competencia interespecies y a la presencia
de depredadores. 3) Intervenciones Humanas
dentro de este punto se encuentra la alteración
de ecosistemas aumentando el contacto entre los
roedores y el hombre
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(No Transcript)
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Dentro de los factores de riesgo se encuentran
1) Trabajos de granja 2) Actividades de
limpieza o ingreso a habitaciones cerradas con
alta probabilidad de presencia de ratones, como
galpones, cabañas, garages, graneros, etc. 3)
Zonas de alta población de roedores
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Vías de Transmisión

• Inhalación de partículas virales suspendidas en
  el aire provenientes de excretas, orina y saliva
  de ratones.
• Contacto directo con heces y/u orina (heridas en
  piel y mucosas).
• Mordedura de ratón (saliva).
• Contaminación de alimentos y agua.
• Se desconoce si es posible transmisión persona a
  persona.

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Transmisión por Hantavirus
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(No Transcript)
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Síndrome pulmonar por Hantavirus en la Argentina.
Posibilidad de transmisión de persona a
persona.  En marzo de 1995 se notificó el primer
caso de un brote familiar del síndrome pulmonar
por Hantavirus (HPS) en El Bolsón en el sur de la
Argentina.Hasta el 15 de diciembre de 1996 se
habían notificado un total de 77 casos de HPS con
un 48 de mortalidad, distribuidos en tres áreas
geográficas del país, sur, norte y centro.
Durante 1996, de los 19 casos en El Bolsón, tres
fueron médicos de la zona, uno de los cuales en
los prodromos de su enfermedad viajó a Buenos
Aires para ser atendida. Entre los médicos en
contacto con ella en el hospital, dos
desarrollaron HPS a los 27 y 28 días del primer
contacto. De esta manera, por primera vez se
presentan evidencias de contagio interhumano por
el Hantavirus que induce el síndrome pulmonar.
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PATOGENIA SPH

Alteraciones endoteliovascular Alteraciones endoteliovascular



Reclutamiento célulasinflamatorias Reclutamiento célulasinflamatorias


SDRA HIPOTENSIÓN SHOCK
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Síndrome Pulmonar

• Período de Incubación de 1 a 4 semanas
• La enfermedad se divide en cuatro fases
• Febril ( 3 a 5 días)
• Cardiopulmonar ( 7 a 10 días)
• de diuresis
• de convalecencia

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Fase Febril o Prodromos

• Dura de 3 a 5 días
• Presenta fiebre, mialgias, escalofríos
• astenia, mareos, cefaleas, anorexia, náuseas
  con
• o sin vómitos, dolor abdominal y diarrea.
• No aparecen manifestaciones de ataque de las vías
  respiratorias superiores ( como rinorrea, dolor
  de garganta)

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(No Transcript)
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LA FASE PRODRÓMICA, A DIFERENCIA DE LA GRIPE, EN
GENERAL NO TIENE CATARRO NASAL NI TOS.

• Diagnostico diferencial en la etapa prodrómica
• El diagnóstico diferencial incluye
• Influenza y otras virosis sistémicas (hepatitis
  entre otras).
• Adenovirus y otras virosis respiratorias.
• Gastroenteritis aguda y otras afecciones
  abdominales agudas.
• Fiebre tifoidea.
• Pielonefritis aguda.
• Dengue y Dengue hemorrágico
• Infecciones por Arenavirus (Virus Junín, Machupo,
  Sabia y Guanarito)

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Manifestaciones clínicas

• Datos Semiológicos
• Taquipnea
• Taquicardia
• Mialgia raquídea
• Rales crepitantes

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Alteraciones hematológicas

• Recuento leucocítico leucocitosis con desviación
  a la izquierda, neutrofilia con formas
  inmaduras circulantes (metamielocitos) ,
  linfocitos atípicos en sangre periférica.
• Hematocrito aumentado.
• En casi todos los casos se detecta
  trombocitopenia, con un número de plaquetas menor
  de 150 000 células/mm3.

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• Alteraciones del Hemograma
• Aumento Recuento de blancos(gt 12.000) con
  desviación izquierda
• Presencia de inmunoblastos gt 10 del recuento de
  linfocitos
• (linfocitos atípicos)
• Trombocitopenia (lt 150.000 plaquetas / mm3)
• VHS normal o ligeramente elevada
• Hemoconcentración

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Linfocitos Atípicos
CON UN EXAMEN SIMPLE COMO EL HEMOGRAMA, SE
PUEDE CONSTATAR LA PRESENCIA DE INMUNOBLASTOS, DE
GRAN AYUDA EN LA PRESUNCION DIAGNÓSTICA DE SCPH.
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(No Transcript)
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Fase Cardiopulmonar

• En menos de 24 horas
• Insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva
• Insuficiencia circulatoria por bajo volumen
• Oligoanuria
• Púrpura
• Hipoxemia
• Hipotensión

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Alteraciones bioquímicas

• ? Hipoprotrombinemia
• ? Aumento TTPK
• ? Aumento creatininemia
• ? Aumento LDH
• ? Aumento CPK
• ? Aumento SGPT y SGOT
• ? Hiponatremia
• ? Aumento amilasemia

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• Grupo 1 (Leve) Pacientes que no presentan
  hipotensión en toda su evolución.
• Grupo 2 (Moderado) Pacientes que caen en shock
  (presión arteriallt 100/60 mmHg), pero que
  responden rápidamente al uso de fármacos
  vasoactivos (noradrenalina dopamina
  dobutamina), logrando sobrevivir.
• Grupo 3 (Severo) Pacientes que desarrollan shock
  y que, pese a tener una respuesta inicial al uso
  de fármacos vasoactivos, se mantienen inestables
  y fallecen.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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LA RADIOLOGÍA DE TÓRAX AL INICIO DEL SCPH PUEDE
SER NORMAL O PRESENTAR INFILTRADOS INTERSTICIALES
UNI O BILATERALES.
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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El estudio histopatológico de autopsias de
pulmones de pacientes fallecidos por SPH
demuestra

• Neumonitis intersticial, caracterizada por
  congestión, infiltrado intersticial de células
  mononucleares agrandadas (inmunoblastos).
• Edema intraalveolar, septal y peribronquial.
• Membrana hialina focal.

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Neumonitis intersticial y edema intraalverolar.
? Congestión ? Infiltrado intersticial con
inmunoblastos ? Edema intraalveolar y septal
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Edema pulmonar masivo en SPH
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Fase de Diuresis

• Diuresis espontánea
• Eliminación rápida del líquido del edema pulmonar
• Resolución de la fiebre y del choque

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Manifestaciones hemorrágicas

• Hematuria
• Hematemesis
• Hemoptisis
• Epistaxis
• Hemorragias sitios punción
• Gingivorragia
• Hemotórax
• Hemorragia pulmonar
• Púrpura petequia

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Manifestaciones renales

• Hematuria
• Oliguria /anuria
• Proteinuria
• Cilindruria
• Poliuria

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Manifestaciones neurológicas

• En algunos pacientes se han observado
  manifestaciones neurológicas, las que pueden
  aparecer en forma de una meningitis aséptica

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Convalecencia

• Se extiende por 2 semanas a 4 meses.

Relacionado con la calidad de las defensas del
afectado.
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Estudio Microbiológico
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Toma, conservación y transporte de las muestras
para el diagnóstico de laboratorio de las Fiebres
Hemorrágicas por Hantavirus

• Las muestras deben ser tomadas bajo estrictas
  medidas de esterilidad y bioseguridad.
• Conservadas hasta por 24 horas a 4ºC
• En caso de almacenamiento, conservarlas a 80ºC
  ó en nitrógeno líquido, hasta su posterior envío
  y procesamiento.

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Crioviales de seguridad
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(No Transcript)
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Diagnóstico Directo

• Reacción en cadena de polimerasa- transcriptasa
  inversa (RCP-TI) respecto al RNA de Hantavirus
• El RNA viral es regularmente detectado en
  pacientes agudos hasta el día 35 después del
  inicio de los síntomas en sangres u órganos.
• Una región suficientemente conservada de la
  nucleoproteina N y una región que codifica para
  la glicoproteina G2 del segmento viral M son las
  que rutinariamente se amplifican por técnica de
  RTPCR para la detección genómica viral en sangre
  de pacientes con SPH, así como en órganos de
  roedores.
• La amplificación del segmento genómico S, es
  decir, la nucleoproteína permite conocer si se
  trata de hantavirus y la amplificación de G2
  brinda una primera y rápida caracterización para
  conocer el origen o la confirmación geográfica
  del sitio de infección

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Corte de pulmón humano. Se observan en rojo
antígenos virales en el endotelio pulmonar,
mediante técnica de inmunohistoquímica.
Diagnóstico Directo

• Estudios inmunohistoquímicos para antígenos de
  Hantavirus

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• Diagnóstico Indirecto
• Se realiza en el suero del paciente por Elisa
• Presencia de Anticuerpos IgM específicos contra
  Hantavirus
• Un incremento de 4 veces o más de los títulos de
  anticuerpos IgG

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TRATAMIENTO

• El tratamiento de los pacientes con síndrome
  cardiopulmonar por hantavirus incluye
• Internación temprana en la Unidad de Cuidados
  Intensivos.
• Monitoreo cuidadoso de la oxigenación, del
  balance de líquidos y la tensión arterial.
• Evitar episodios de hipoxia con el uso de
  oxigenoterapia en el 100 de los casos, para
  obtener una saturación arterial de al menos 90.
• Apoyo ventilatorio para corregir la hipoxemia con
  ventilación asistida temprana.
• Vigilancia y corrección del estado hemodinámico
  con reposición hídrica controlada.
• Uso de agentes inotrópicos en forma temprana. Uso
  de Fármacos Vasoactivos
• Se puede utilizar noradrenalina y dobutamina en
  forma asociada o considerar el uso de dopamina
  como única droga
• Medidas de bioseguridad.
• Control de la fiebre y las mialgias con
  paracetamol NO utilizando aspirina.

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Con relación a la antibioterapia Debido a que
al inicio el diagnóstico diferencial se plantea
entre otros con la neumonía grave adquirida de la
comunidad o el shock séptico, se recomienda
indicar un antibiótico de amplio espectro de
acuerdo al consenso de tratamiento de la NAC y
suspenderlo una vez confirmado el diagnóstico de
hantavirus por serología. Con relación a la
modulación de la respuesta inmune Debido al rol
de la respuesta inmune en la patogenia de la
enfermedad, existen fundamentos para utilizarse
corticoides como la metilprednisolona,
anticuerpos neutralizantes o anticuerpos
monoclonales. Su uso tendría mayor utilidad en la
etapa precoz del compromiso respiratorio. Con
relación a la utilización de antivirales La
ribavirina, por vía intravenosa, se encuentra en
etapa de evaluación y tendría su mayor utilidad
en etapa prodrómica, aunque hasta ahora no hay
evidencia científica que justifique su uso.
Tampoco hay evidencia que justifique su uso vía
oral en los contactos cercanos de un caso
documentado.
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Clasificación de casos

• Sospechoso caso compatible con la descripción
  clínica.
• Confirmado caso sospechoso del que se tiene
  confirmación por estudios de laboratorio.

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Definición recomendada de casos de SPH

• Definición de un caso clínico
• Aparición de una enfermedad febril (temperatura
  mayor de 38,3 C 101 F) que requiere
  administrar oxígeno suplementario
• Edema intersticial difuso bilateral que se
  parece al síndrome de insuficiencia respiratoria
  del adulto (SIRA)
• Que se presenta en el término de 72 horas de la
  hospitalización, en una persona que había estado
  sana

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Definición recomendada de casos de SPH

• Enfermedad inexplicable que culmina en la muerte,
  y un estudio de necropsia que señala la presencia
  de edema pulmonar no cardiógeno sin una causa
  específica e identificable de muerte.

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Criterios para el diagnóstico por estudios de
laboratorio

• Presencia de anticuerpos IgM específicos contra
  hantavirus, o un incremento de cuatro veces o
  mayor en los títulos de anticuerpos IgG
• Positividad en los resultados de la reacción en
  cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa
  (RCP-TI) respecto al ARN de hantavirus,
• Resultados inmunohistoquímicos positivos de la
  presencia de antígenos de hantavirus.

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Diagnóstico diferencial

• Síndrome de Distress Respiratorio del adulto
• Dengue
• Dengue hemorrágico
• Infecciones por arenavirus (virus Junín,
• Machupo, Sabia y Guanarito)
• Influenza A

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• Neumonía atípica grave
• Insuficiencia cardíaca
• Abdomen agudo
• Pielonefritis aguda
• Fiebre tifoidea
• Meningococcemia

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Fase cardiopulmonar SCPH (edema pulmonar no
cardiogénico con conservación de la imagen
cardíaca y Lineas de Kerley en el parénquima
pulmonar
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Neumonía por Mycoplasma pneumoniae (infiltrado
intersticial bilateral en alas de mariposa).
72
Neumonía bacteriana grave (imagen de
consolidación en el lóbulo superior derecho).
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Insuficiencia cardíaca (edema pulmonar
cardiogénico con aumento en el tamaño de la
silueta cardíaca).
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Cómo se puede prevenir la enfermedad por virus
Hanta?

• La principal medida para prevenir la
• enfermedad por virus Hanta es mantener
• alejados a los ratones del interior de
• la casa y sus alrededores.

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En el interior de la casa

• Guarde todos los alimentos en envases bien
  cerrados
• Durante la noche guarde la comida y agua de sus
  mascotas. Elimine las sobras
• No deje la loza ni utensilios de cocina sucios
  sobre el lavaplatos. Lave y guarde inmediatamente
• Limpie periódicamente pisos y superficies de la
  cocina con una solución desinfectante
• Elimine la basura en recipientes con tapa.

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En el exterior de la casa

• Mantenga su patio limpio de malezas y
  desperdicios
• Mantenga la comida de perros o gatos en
  recipientes tapados
• Selle los agujeros del exterior de la casa con
  latas o cemento
• Mantenga los recipientes de basura bien tapados.

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Qué hacer en las casas de veraneo?

• Antes de ocupar las casas que han estado cerradas
  por varios meses, póngase una mascarilla y
  ventile la vivienda durante dos horas
• Al entrar no sacuda ni barra. Moje y trapee el
  piso con una solución desinfectante
• Al cerrar la casa no deje alimentos que atraigan
  a los ratones. Se recomienda guardar la ropa de
  cama en bolsas plásticas para evitar que acumulen
  polvo.

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Cuando encuentre los ratones silvestres muertos

• Póngase guantes de goma
• Rocíe los ratones muertos con una solución
  desinfectante
• Recoja el ratón con toalla de papel y póngalo en
  doble bolsa de basura, luego queme o entierre a
  50 cms. de profundidad lejos de la casa
• Antes de sacarse los guantes, lávelos en la
  solución desinfectante.Después de sacarse los
  guantes, lávese las manos con jabón.

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Si usted va a acampar o salir de paseo 

• Evite hacerlo en lugares donde se advierta la
  presencia de ratones silvestres
• Use carpas con piso  
• No instale la carpa cerca de desperdicios, pilas
  de madera, arbustos o pastizales secos
• Mantenga la limpieza y control de los alimentos
• Elimine la basura en recipientes cerrados o
  colóquela en una bolsa y entiérrela a 50 cms. de
  profundidad, lejos de la carpa.

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Número de casos de Síndrome Pulmonar por
Hantavirus (SPH) (Región de las Américas,
19932004)
Canadá
362
EUA
35
Panamá
Brasil
321
Bolivia
36
Paraguay
331
99
Chile
48
Total de casos 1910
592
Uruguay
Argentina
2004 contiene datos preliminares.
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02 de mayo de 2011 Actualidad Floración de la
cañaSalud anuncia nuevas acciones para prevenir
el Hantavirus El Ministerio de Salud continua
con las actividades de prevención del Hantavirus
en la zona andina, debido al incremento esperable
de roedores con la floración de la caña colihue
que se está produciendo. Según anunció la cartera
sanitaria se realizan tareas de investigación y
seguimiento del comportamiento de la población de
ratones.

• A través de la Unidad Regional de Salud
  Ambiental se prosigue investigando este evento
  natural que sucede cada 60 años y que podría
  generar mayores riesgos de transmisión del virus
  Hanta.
• Las tareas de prevención e investigación
  que lleva adelante Salud se realizan en las áreas
  de San Carlos de Bariloche y El Bolsón.
• Junto a técnicos del Departamento de
  Fauna Terrestre del Centro de Ecología Aplicada
  del Neuquén se pusieron en marcha la semana
  pasada estudios de dinámica poblacional de
  roedores que continuarán hasta el próximo verano.
  Los muestreos de roedores se efectúan en
  Bariloche y El Manso, se informó desde la
  Dirección Provincial de Salud Ambiental.
• El trabajo de investigación se realiza en
  áreas urbanas y rurales con el fin de observar
  los distintos ambientes y su relación con el
  hábitat humano. Los roedores capturados serán
  analizados por el área de Hantavirus del
  Instituto Malbrán, destacaron técnicos.