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SHOCK

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SHOCK HEMORRAGICO. Localizar foco de sangrado. Administrar 2 L de ringer lactato. Asegurar que el foco hemorragico esta controlado. SHOCK NO HEMORRAGICO. – PowerPoint PPT presentation

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Transcript and Presenter's Notes

Title: SHOCK


1
SHOCK
  • DISERTANTES
  • DRA. LILIANA OLMEDO
  • DRA PAOLA CUADROS
  • DRA. SILVIA GAMARRA

2
SHOCK SEPTICO A PP CATETER
  • PTE NN EDAD 74 AÑOS
  • SV AL INGRESO PA 145/41 FC 57
    FR 13 TAM 59 HGT 254 SAT 86
  • FECHA Y HORA DE INGRESO 25/06/2014 1630HS
  • MC DESVANECIMIENTO HIPOGLICEMIA
  • AEA PACIENTE REFIERE CUADRO DE FAMILIAR DE
    PACIENTE REFIERE INICIO DE CUADRO DE 4 DIAS CON
    TOS FRECUENTE ACOMPAÑADO DE ESPECTORACION EN
    MODERADA CANTIDAD DE COLORACION CLARA. NIEGA
    FIEBRE U OTRO SINTOMA ACOMPAÑANTE. EL DIA DE HOY
    TENIA SESION DE DIALISIS, Y SE DESCOMPENSA
    MIENTRAS ESPERABA EN EL SERVICIO DE NEFROLOGIA,
    ALLI SE LE CONSTATA UNA GLICEMIA DE
    POSTERIORMENTE SE DESVANECE MOTIVO PÒR EL CUAL NO
    LA TRAEN A NUESTRO SERVICIO.
  • APP HIPERTENSA TTO CON LOSARTAN Y AMLODIPINA.
    DIABETICA SIN TTO. NO ASMATICA NI ALERGICA
  • IRC HEMODIALIZADA TRISEMANL (L-M-V) HACE 1 AÑO
  • ACV SECUELAR HACE 4 AÑOS
  • OBS CATERTER DE DIALISIS SUBCLAVIA DERECHA
    SEGÚN FAMILIAR SE LE INSTALO EN JULIO DEL 2013???
    REFIERE QUE DESDE ESA FECHA POSSE EL MISMO.
  • INGRESO A REANIMACION
  • PACIENTE PROVENIENTE DEL SERVICIO DE NEFROLOGIA
    (SE ENCONTRBA ESPERANDO TURNO PARA DIALISIS) EN
    SILLA DE RUEDAS ACOMPAÑADO DDE PERSONAL DE
    ENFERMERIA, SE ENCUENTRA PALIDA, RESPIRACION
    BOQUEANTE, CIANOSIS PERIBUCAL, VIGIL, SIN
    OXIGENO, SIN SNG, SIN SVESICAL, CON CATERETER DE
    DIALISIS EN SUBCLAVIA DERECHA, SIN VVP.
    HEMODINAMICAMENTE INESTABLE CON TENDENCIA A LA
    HIPOTENSION, BRADICARDICA. AFEBRIL.
  • GLASGOW 12/15 AO 4 RM 5 RV 2
  • CVS R1 Y R2 HIPOFONETICOS, BRADICARDICOS.
  • RESP MV RUDO, RONCOS DIFUSOS.
  • ABDOMEN S/P EXTREMIDADES S/P
  • DIAGNOSTICO AL INGRESO
  • - SEPSISI PP P DE CATETER
  • - NAC?
  • - BRONCOASPIRACION
  • - BLOQUEO AV TOTAL
  • - IRC AG EN HD TRISEMANAL
  • - HTA
  • - DM TIPO II
  • PLAN
  • - LABORATORIO DE REA RX DE TX ORINA SIMPLE
  • - GASOMETRIA ECG ENZIMAS CARDAICAS Y TROPONINA I
  • - COLOCACION DE VVC, SV, SNG, POLICULTIVO
  • - RETIRO Y CULTIVO DE PUNTA DE CATETER

3
LABORATORIO DEL INGRESOGB 9800 HB 7.8
THTO 24.9 PLQ 135.000 NEUT 65 TP 47.3
PH 7.09 PCO2 50 PO2 189HCO3 14 EB -14
SO2 99 UREA 8.88 CREAT 203 GLIC 223
NA 143 K 6.58 P. HEP Y P. PROT EN RANGO
  • SE INICIA ATB CEFTAZIDIMA VANCOMICINA AJUSTADO
    A CLEARENCE. Y GOTEO DE DOPAMINA (400MG/200SF)
  • SE COLOCA MARCAPASOS TRANSITORIO.
  • IC CARDIO SUGIEREN MCT SENSIBILIDAD 5MV, SALIDA
    6V FC PROGRAMADA70/MIN . CONTROL DE MEDIO
    INTERNO, MEDIDAS PARA HIPERKALEMIA, EVALUACION
    POR INFECTO Y NEFROLOGIA Y REEVALUACION POR
    CARDIO EN 72HS
  •  IC NEFROLOGIA RETIRAN CATETER DE HD TUNELIZADO,
    REEVALUAR HD CUANDO LA ESTABILIDAD DE LA PTE.
    PERMITA.

4
(No Transcript)
5
PRIMER DIA DE INTERNACION 26/07/2014
  • DIAGNOSTICOS
  • - SHOCK SEPTICO PP CATETER DE DIALISIS INFECTADO-
    NAC?
  • - BLOQUEO AB TOTAL CON MARCAPASO TRANSITORIO-
    BRONCOASPIRACION
  • - IRC HEMODIALISADA- HTA- DM TIPO II
  • LAB GB5400 HB8.6 N89 TP33.1 PH 7.48
    PCO232 PO2186 HCO3-23 EB1 SO2100 GLIC
    236 BT 5.13 BI 3.79 U 247 C 8.94
    DIMERO D 640
  • PACIENTE AMANECE EN MUY MAL ESATDO GENERAL,
    SEDADO, HEMODINAMICAMENTE INESTABLE CON
    TENDENCIA A LA HIPERTENSION CON SOPORTE DE
    INOTROPICO, CON IOT CONECTADO A ARM MODO A/C,
    FEBRIL, LLAMA LA ATENCION CAMBIO EN LA COLORACION
    DE LA MANO DERECHA Y MIEMBROS INFERIORES.
  • PA 149/59 FC 84 FR 20 TAM
    74 HGT 253 SAT 93
  • VANCOMICINA............D1
  • CEFTAZIDIMA............D1
  • VVC....................D2
  •  
  • SNC SEDADA. INTERMEDIA ARREACTIVA. NO SIGNO DE
    HEC
  • EXTRE CAMBIO DE COLORACION EN MS Y MI
    (CIANOSIS), NO EDEMAS.
  • SE SOLICITA
  • - LAB DE RUTINA DE REA DIMERO D
  • - ENZIMAS CARDIACAS.
  • - IC NEFROLOGIA
  • SE CONTINUA ATB, DOPAMINA Y SE INICIA SEDACION
    MEDIDAS DE HIPERKALEMIA
  • INICIAR TSR.

6
27/06/2014
  •  
  • DX - SHOCK SEPTICO PP CATETER DE DIALISIS
    INFECTADO - NAC?
  • - BLOQUEO AB TOTAL CON MARCAPASO TRANSITORIO-
    BRONCOASPIRACION-
  • IRC HEMODIALISADA - HTA- DM TIPO II
  • PACIENTE AMANECE EN MUY MAL ESTADO GENERAL,
    SEDADO, HEMODINAMICAMENTE INESTABLE CON
    TENDENCIA A LA HIPERTENSION CON SOPORTE DE
    INOTROPICO, CON ARM MODO A/C, FEBRIL, LLAMA LA
    ATENCION CAMBIO EN LA COLORACION DE LA MANO
    DERECHA Y MIEMBROS INFERIORES.
  • PA 149/59 FC 84 FR ARM
    TAM 74 HGT 253 SAT 93
  • ATB VANCOMICINACEFTAZIDIMA............D2
  • VVC....................D3
    IOT....................D03
  • SNC SEDADA. INTERMEDIA ARREACTIVA. NO SIGNO DE
    HEC
  • CVS RR. R1 Y R1 HIPOFONETICOS. NO SOPLO NI RITMO
    GALOPE.
  • AP. RES MV RUDO. RONCUS DIFUSOS.
  • ABD S/P
  • EXTRE CAMBIO DE COLORACION EN MS Y MI
    (CIANOSIS), NO EDEMAS
  • PLAN
  • - LABORATORIO DE REA- ENZIMAS CARDIACAS.
  • - INSTALACION DE CATETER DE DIALISIS FEMORAL - IC
    NEFROLOGIA- INICIAR DIALISIS
  • LAB GB 13.800 HB 7.3 HTO 22.3 N 80
    PLQ200.000 TP64 GLIC 120 BT1.56
    BI1.13
  • ALB 2.8 CREAT 9.55 U250
  • K144 K6.1 PH7.35 PCO232 PO2141
    HCO3-17 EB -7
  • ARM_ FIO260 PEEP5 VOL500 AC FR14
  • CONTINUA GOTEO DE NAD MEDIDAS DE HIPERKALEMIA.
  • SE INICIA HD EN HORAS DE LA NOCHE PERO LA
    PACIENTE PRESENTA INESTABILIDAD HD Y SE SUSPENDE.

7
28/06/2014 3º DDI
  • - SHOCK SEPTICO PP CATETER DE DIALISIS INFECTADO
  • - NAC?
  • - BLOQUEO AB TOTAL CON MARCAPASO TRANSITORIO
  • - SCASEST A DESCARTAR
  • - BRONCOASPIRACION
  • - IRC HEMODIALISADA
  • - HTA
  • - DM TIPO II
  •  
  • PACIENTE AMANECE EN MUY MAL ESTADO GENERAL,
    SEDADA, HEMODINAMICAMENTE INESTABLE CON
    TENDENCIA A LA HIPOTENSION CON SOPORTE DE
    INOTROPICO, CON ARM MODO A/C, AFEBRIL, PALIDA,
    LLAMA LA ATENCION CAMBIO EN LA COLORACION DE LA
    MANO DERECHA Y MIEMBROS INFERIORES.
  • PA 110/58 FC 70 FR ARM TAM 81
    HGT 105 SAT 93
  • VANCOMICINA............D3
  • CEFTAZIDIMA............D3
  • VVC....................D4 IOT.................
    ...D4
  • SNC SEDADA. INTERMEDIA ARREACTIVA. NO SIGNO DE
    HEC.
  • NAD...............20CC/H
  • ACV RR. R1 Y R1 HIPOFONETICOS. NO SOPLO NI RITMO
    GALOPE.
  • ARES MV RUDO. RONCUS DE VERTICE A BASE
    BILATERAL.
  • ABD S/P
  • EXTRE CAMBIO DE COLORACION EN MS Y MI
    (CIANOSIS),EDEMAS
  • PLAN
  •  
  • - LABORATORIO DE REA
  • - ENZIMAS CARDIACAS.
  • - INSTALACION DE CATETER DE DIALISIS FEMORAL
  • - INICIAR DIALISIS
  • SE CONTINUA ATB, NAD, SEDACION.

8
0940 paciente con paro cardio respiratorio.se
inicia rcp basico y avanzado segun protocolo.Se
informa a familiar 950 no responde a rcp
PA0 FC 0 P0 FR0. Continua rcp 1000
rcp sin èxito. Se informa a familiares.
9
MANEJO DEL SHOCKGENERALIDADES
10
DEFINICION
  • Síndrome clínico asociado a múltiples procesos
  • Hipoperfusión tisular
  • Déficit de oxigeno
  • Producción de lactato y acidosis metabólica

11
TIPOS DE SHOCK
  • HIPOVOLEMICO
  • HEMORRAGICO
  • NO HEMORRAGICO
  • CARDIOGENICO
  • INTRINSECO
  • EXTRINSECO
  • SEPTICO
  • NEUROGENICO

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SHOCK HIPOVOLEMICO
  • HEMORRAGICO
  • Requiere perdida del 30 del volumen
    intravascular
  • Gasto cardiaco
  • Precarga baja con aumento de las resistencias
    vasculares sistemicas
  • NO HEMORRAGICO
  • Gastrointestinal
  • Renal
  • Fiebre elevada
  • Falta de aporte hídrico
  • Extravasación al tercer espacio

13
SHOCK CARDIOGENICO
  • INTRINSECO
  • IAM
  • Necrosis del 40-50 de ventriculo izquierdo
  • Mortalidad suele ser superior al 80
  • Gasto cardiaco bajo
  • Presion venosa central alta
  • Presion de oclusion de la arteria pulmonar alta
  • Resistencia vascular sistemica elevada
  • EXTRINSECO
  • Taponamiento cardiaco
  • Pericarditis constrictiva
  • Tromboembolismo pulmonar masivo

14
SHOCK SEPTICO
  • Gasto cardiaco elevado
  • Disminucion grave de la resistencia vascular
    periferica
  • Hipoxia celular acidosis lactica

15
SHOCK ANAFILACTICO
  • Reaccion alergica exagerada ante un antigeno
  • Mediadores liberados alteran la permeabilidad
    capilar
  • Disminucion de la presion arterial
  • Vasoconstriccion coronaria que causa isquemia
    miocardica
  • Contraccion de la musculatura lisa de los
    bronquios y de la pared intestinal

16
SHOCK NEUROGENICO
  • Bloqueo farmacologico del sistema nervioso
    simpatico
  • Lesion de la medula espinal a nivel de T6 o
    superior

17
FASES DEL SHOCK
  • COMPENSADA
  • Preservacion de organos vitales a expensas de
    otros
  • Aumento del gasto cardiaco
  • Clinica
  • Desaparicion progresiva de las venas de dorso de
    la mano y pies
  • Frialdad y palidez cutanea
  • Sequedad de mucosas
  • Debilidad muscular y oliguria
  • PA suele estar dentro de los limites normales

18
FASES DEL SHOCK
  • Empieza a disminuir el flujo a organos vitales
  • Clinica
  • Hipotension
  • Deterioro del estado neurologico
  • Pulsos perifericos debiles o ausentes
  • Diuresis aun mas disminuida
  • Acidosis metabolica progresiva
  • Arritmias y alteraciones isquemicas en el ECG

19
FASES DEL SHOCK
  • IRREVERSIBLE
  • Falla del tratamiento
  • muerte

20
CLINICA
  • HIPOTENSION ARTERIAL
  • PAM lt 60 mmhg ó PA lt 90 mmhg
  • DISFUNCION DE ORGANOS oliguria, alteracion del
    nivel de conciencia, dificultad respiratoria
  • SIGNOS DE MALA PERFUSION TISULAR frialdad,
    lividez cutanea, retardo del llenado capilar,
    acidosis metabolica

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PRUEBAS DIAGNOSTICAS
  • HMG completo
  • Crasis
  • Glicemia
  • P. renal
  • P. hepatico
  • Electrolitos
  • Amilasa
  • Acido lactico
  • ECG
  • Rx torax
  • Gasometria arterial
  • Hemocultivo
  • Urocultivo

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MONITOREO DEL PACIENTE EN SHOCK
  • Control de la FC
  • PVC
  • Diuresis
  • Pulsioximetria
  • Monitorizacion metabolica

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TRATAMIENTO
  • SOPORTE RESPIRATORIO
  • Permeabilidad de la via aerea
  • Administracion de O2 mediante mascarilla
  • Intubacion orotraqueal
  • PaO2 lt 60 mmhg con o sin hipercapnia
  • Taquipnea grave con aumento del trabajo
    respiratorio
  • Alteracion del nivel de conciencia (glasgow lt 8)
  • SOPORTE CIRCULATORIO
  • Acceso venoso

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REPOSICION DE LA VOLEMIA
  • SOLUCIONES CRISTALOIDES
  • NACL al 0.9 y ringer lactato (Eficacia de 25)
  • Soluciones hipertonicas
  • SOLUCIONES COLOIDES
  • Albumina
  • Dextranos
  • Gelatinas

25
  • FARMACOS CARDIOVASCULARES
  • ADRENALINA
  • Efecto dosis dependiente
  • 0.02 mcg/kg/min predominantemente beta
  • Dosis superiores tiene un efecto
    predominantemente alfa y produce vasoconstricción
    importante
  • NORADRENALINA
  • Efecto beta-1 a dosis bajas
  • Dosis empleadas habitualmente tiene un potente
    efecto alfa-1

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  • DOPAMINA
  • Debajo de 4 mcg/kg/min tiene efecto sobre los
    receptores dopaminergicos
  • Entre 4 y 10 mcg/kg/min su accion es
    predominantemente beta
  • Por encima de 10 mcg/kg/min tiene un predominio
    alfa
  • DOBUTAMINA
  • Actua sobre los receptores beta-1 y beta-2

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TRATAMIENTO ETIOLOGICO
  • SHOCK HEMORRAGICO
  • Localizar foco de sangrado
  • Administrar 2 L de ringer lactato
  • Asegurar que el foco hemorragico esta controlado
  • SHOCK NO HEMORRAGICO
  • Elevacion de las extremidades inferiores
  • 1-2 L de cristaloides en 10 min
  • Farmacos vasoactivos hasta reponer volemia

28
  • SHOCK CARDIOGENICO
  • IAM limitar el tamaño del infarto
  • Fribrinoliticos
  • Angioplastia coronaria
  • Cirugia de revascularizacion
  • Reposicion de volumen con precaucion
  • Farmaco inotropicos

29
  • SHOCK SEPTICO
  • Suero salino o ringer lactato
  • Si no mejora o hay sobrecarga de volumen
    inotropicos
  • Uso precoz de terapia antimicrobiana y el drenaje
    del foco infeccioso
  • Mortalidad 35

30
  • SHOCK ANAFILACTICO
  • Suspender cualquier medicamento sospechoso
  • Adrenalina 1-10 ug/min en infusion EV ó 0.4 ml
    SC repitiendo en 20 min si no hay mejoria hasta 3
    veces
  • Metil prednisolona 250 mg de metil prednisolona
    en bolo y luego 40 mg EV cada 8 hs

31
  • GRACIAS..!!
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