HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA ALTA NO VARICOSA: CASO CL

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HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA ALTA NO
VARICOSACASO CLÍNICO


MÓDULO II HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL


Dr. Javier Alcedo GonzálezServicio de
Aparato Digestivo. Hospital Universitario Miguel
Servet. Zaragoza

• I CURSO ON LINE SOBRE EMERGENCIAS EN
  GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA.
  TÍTULO PROPIO DE LA FUNDACIÓN ESPAÑOLA DE
  GASTROENTEROLOGÍA

2
AUTOEVALUACIÓN


MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
CASO CLÍNICO

• Paciente varón, de 43 años, con antecedentes
  médicos de hipercolesterolemia y migrañas. En
  tratamiento crónico con atorvastina, y de forma
  intermitente con Ibuprofeno. No fumador. Consume
  bebidas alcohólicas ocasionalmente, en fin de
  semana.
• Es conducido al Servicio de Urgencias por haber
  presentado episodio de hematemesis se sangre
  roja, que describe como abundante y no precedida
  de vómitos previos. En las 12 horas anteriores
  también manifiesta haber realizado tres
  deposiciones pastosas, muy malolientes y de color
  negro.

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  GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA.
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  GASTROENTEROLOGÍA

3
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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
CASO CLÍNICO

• No recuerda haber padecido episodios previos
  similares.
• No manifiesta dolor abdominal previo, ni
  sensación urente epigástrica o torácica. No ha
  presentado vómitos previos al episodio de
  hematemesis.
• No ha consumido sales de hierro o bismuto, ni
  tinta de calamar en los días previos. No refiere
  tos precediendo a la hematemesis.
• En una inspección inicial, el paciente presenta
  palidez cutánea y se muestra algo inquieto.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
PREGUNTA Nº 1

• De acuerdo a la información disponible, cuál o
  cuáles son las primeras medidas a adoptar con el
  paciente?
• Implantar una sonda nasogástrica para confirmar
  que se trata de una HDAA.
• Medición de frecuencia cardiaca y tensión
  arterial, y evaluación de signos de hipoperfusión
  periférica y central.
• Solicitar la realización de endoscopia digestiva
  alta urgente.
• Cateterizar dos vías venosas periféricas e
  iniciar infusión de fluidoterapia con
  cristaloides.
• HDAA Hemorragia digestiva aguda alta.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
PREGUNTA Nº 1

• De acuerdo a la información disponible, cuál o
  cuáles son las primeras medidas a adoptar con el
  paciente?
• Implantar una sonda nasogástrica para confirmar
  que se trata de una HDAA.
• Medición de frecuencia cardiaca y tensión
  arterial, y evaluación de signos de hipoperfusión
  periférica y central.
• Solicitar la realización de endoscopia digestiva
  alta urgente.
• Cateterizar dos vías venosas periféricas e
  iniciar infusión de fluidoterapia con
  cristaloides.
• HDAA Hemorragia digestiva aguda
  alta.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 1
2
COMENTARIO

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
CASO CLÍNICO

• El médico del Servicio de Urgencias que atiende
  al paciente estima que los datos de la anamneis
  inicial son suficientes para establecer el
  diagnóstico de HDAA.
• Realiza de forma inmediata una exploración de las
  constantes hemodinámicas y de los signos de
  hipoperfusión periférica y distal, con los
  siguientes resultados
• TA 90/50 mmHg. FC 115 lat/min.
• Palidez cutánea y de mucosas. Frialdad acra.
  Eupnea. Signos subjetivos de ansiedad sin
  afectación del nivel de consciencia.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
PREGUNTA Nº 2

• Con los nuevos datos que aporta la exploración
  física, cuál de las siguientes afirmaciones
  considera más acertada?
• El sondaje nasogástrico permanente es obligado
  para confirmar la HDAA, y para evaluar la
  actividad del sangrado y su posible recidiva.
• La gravedad del sangrado aconseja la realización
  inmediata de una endoscopia digestiva alta.
• Se trata de una HDAA con criterios de gravedad y
  deben iniciarse de inmediato maniobras de
  reanimación hemodinámica.
• Es recomendable practicar lavados con suero a
  través de la sonda nasogástrica, para mejorar la
  visión durante la endoscopia.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
PREGUNTA Nº 2

• Con los nuevos datos que aporta la exploración
  física, cuál de las siguientes afirmaciones
  considera más acertada?
• El sondaje nasogástrico permanente es obligado
  para confirmar la HDAA, y para evaluar la
  actividad del sangrado y su posible recidiva.
• La gravedad del sangrado aconseja la realización
  inmediata de una endoscopia digestiva alta.
• Se trata de una HDAA con criterios de gravedad y
  deben iniciarse de inmediato maniobras de
  reanimación hemodinámica.
• Es recomendable practicar lavados con suero a
  través de la sonda nasogástrica, para mejorar la
  visión durante la endoscopia.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 2
3
COMENTARIO

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 2
3
COMENTARIO
FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA GRAVE
GC Gasto cardiaco CID Coagulación
intravascular diseminada

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 2
3
COMENTARIO
MANIOBRAS BÁSICAS PARA LA ESTABILIZACIÓN
HEMODINÁMICA
1. Mantenimiento de la vía respiratoria
permeable. Posición en decúbito lateral y
Trendelemburg en pacientes inconscientes.
Valoración de oxigenoterapia. 2. Canulación de
dos vías venosas periféricas, si es posible con
catéter de 18 G o calibre superior. En casos
graves o si existe riesgo de sobrecarga volémica,
obtener una vía venosa central. 3. Monitorización
de tensión arterial, frecuencia cardiaca, ECG,
diuresis horaria, y en casos graves presión
venosa central (PVC). Analítica sanguínea que
incluya hemograma, estudio de coagulación,
bioquímica con perfil hepático, función renal e
iones. Pruebas cruzadas. Equilibrio ácido-base en
casos graves. Radiografía de tórax. 4.
Recuperación progresiva de la volemia mediante
cristaloides (ringer lactato o suero fisiológico)
y/o expansores del plasma. Objetivos TAS100
mmHG (80-90 en hepatopatía) FCgt100 lat/min PVC
5-10 cmH2O Diuresis gt30 ml/h.

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MÓDULO IV

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 2
3
COMENTARIO
UTILIDAD DE LA SONDA NASOGÁSTRICA

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MÓDULO IV

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 2
3
COMENTARIO
EL MOMENTO PARA PRACTICAR LA ENDOSCOPIA

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
CASO CLÍNICO

• Iniciadas las medidas de reanimación, se obtiene
  recuperación satisfactoria de la volemia,
  mediante la administración de cristaloide (suero
  fisiológico), hasta conseguir TAS de 110 mmHg y
  descenso de la FC (90 lat/min). Se solicita
  control de la diuresis, comprobando que supera
  los 30 ml/h.
• Simultáneamente se ha solicitado una analítica
  sanguínea urgente y la realización de pruebas
  cruzadas para determinar la compatibilidad con el
  grupo sanguíneo del paciente, reservando 4
  concentrados de hematíes. El hemograma muestra
  cifras de Hemoglobina de 84 g/l, hematocrito del
  26, y un VCM de 93 fl.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
PREGUNTA Nº 3

• Con las cifras que aporta el hemograma, la mejor
  actitud con respecto a la necesidad de
  hemotrasfusión, es la siguiente
• Se trata de un sangrado masivo, por lo que se
  debiera haber inciado la hemotrasfusión antes de
  esperar a los resultados del hemograma.
• Es conveniente iniciar hemotrasfusión, de al
  menos dos concentrados de hematíes con el
  objetivo de alcanzar una cifra de hemoglobina
  próxima a 100 g/l.
• La hemodilución que va a producirse en las horas
  siguientes aconseja la administración de un
  mínimo de cuatro concetrados de hematíes.
• El paciente no requiere por el momento iniciar
  hemotrasfusión.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
PREGUNTA Nº 3

• Con las cifras que aporta el hemograma, la mejor
  actitud con respecto a la necesidad de
  hemotrasfusión, es la siguiente
• Se trata de un sangrado masivo, por lo que se
  debiera haber inciado la hemotrasfusión antes de
  esperar a los resultados del hemograma.
• Es conveniente iniciar hemotrasfusión, de al
  menos dos concentrados de hematíes con el
  objetivo de alcanzar una cifra de hemoglobina
  próxima a 100 g/l.
• La hemodilución que va a producirse en las horas
  siguientes aconseja la administración de un
  mínimo de cuatro concetrados de hematíes.
• El paciente no requiere por el momento iniciar
  hemotrasfusión.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 3
4
COMENTARIO

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 3
4
COMENTARIO
LA ESTRATEGIA DE HEMOTRASFUSIÓN RESTRICTIVA
MEJORA LA SUPERVIVENCIA
Villanueva C. N Engl J Med 201336811-21.

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MÓDULO IV

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
CASO CLÍNICO

• La recuperación cautelosa de la volemia ha
  favorecido la ausencia aparente de recidiva
  hemorrágica. No existe exteriorización del
  sangrado, ni hiperperistaltismo abdominal, y las
  constantes hemodinámicas no han variado desde su
  recuperación.
• Una vez conseguida la estabilización hemodinámica
  del paciente, y tras tomar la decisión inicial de
  no hemotrasfundir, el clínico se plantea la
  posibilidad de añadir otras terapias
  farmacológicas y realizar una primera estimación
  del riesgo, antes de solicitar la realización de
  una endoscopia digestiva alta.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
PREGUNTA Nº 4

• Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA con
  respecto a la terapia farmacológica y a la
  estimación del riesgo preendoscópicos?
• La administración de eritromicina antes de la
  endoscopia es eficaz en pacientes seleccionados
  para acortar el tiempo de exploración y reducir
  la necesidad de una segunda endoscopia.
• Omeprazol administrado en bolus iv de 80 mg, y
  seguido de perfusión de 8mg/h, reduce la tasa de
  estigmas de alto riesgo de sangrado durante la
  endoscopia.
• Los scores de valoración de riesgo
  preendoscópico, como el de Blatchford, son
  superiores al jucio clínico del facultativo.
• La comorbilidad grave empeora el pronóstico de
  una HDAA.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
PREGUNTA Nº 4

• Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA con
  respecto a la terapia farmacológica y a la
  estimación del riesgo preendoscópicos?
• La administración de eritromicina antes de la
  endoscopia es eficaz en pacientes seleccionados
  para acortar el tiempo de exploración y reducir
  la necesidad de una segunda endoscopia.
• Omeprazol administrado en bolus iv de 80 mg, y
  seguido de perfusión de 8mg/h, reduce la tasa de
  estigmas de alto riesgo de sangrado durante la
  endoscopia.
• Los scores de valoración de riesgo
  preendoscópico, como el de Blatchford, son
  superiores al jucio clínico del facultativo.
• La comorbilidad grave empeora el pronóstico de
  una HDAA.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 4
3
COMENTARIO
TERAPIA FARMACOLÓGICA PREENDOSCÓPICA

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HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 4
3
COMENTARIO
VALORACIÓN PREENDOSCÓPICA DEL RIESGO

• Parámetros de Escala de Blatchford
• - Urea en sangre lt 6,5 mmol/L
• Hb gt 130 g/L (120 en mujeres)
• Tas gt 110 mmHg, FC lt 100 lat/min
• Enfermedad hepática, fallo cardiaco y melena.

• Parámetros de Rockall preendoscópico
• - Edad
• - Estado circulatorio (TA y FC)
• Enfermedades asociadas Cardio, neumopatía o
  insuf. renal avazada, cirrosis hepática,
  neoplasias.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
CASO CLÍNICO

• La estimación preendoscópica del riesgo mediante
  el score de Blatch ford y el juicio médico del
  facultativo que atiende al paciente coinciden en
  que lo adecuado es seguir con el manejo
  hospitalario del paciente. Se solicita entonces
  la realización de una endoscopia digestiva alta
  urgente, que se practica en condiciones de
  estabilidad hemodinámica y habiendo transcurrido
  6 horas desde la admisión del paciente en el
  Servicio de Urgencias.
• La endoscopia informa sobre la presencia de una
  úlcera en bulbo duodenal, que presenta un
  sangrado babeante por uno de sus bordes.

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HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
CASO CLÍNICO

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
PREGUNTA Nº 5

• Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA con
  respecto al tratamiento que debe administrarse y
  al pronóstico que puede establecerse?
• Es recomendable combinar dos métodos hemostáticos
  (p ej, inyección de adrenalina y esclerosante, o
  método térmico, o endoclip).
• La infusión endovenosa de un inhibidor de la
  bomba de protones, asociada a terapia
  endoscópica, reduce la mortalidad en casos como
  el que se expone.
• Debe considerarse que estamos ante una lesión con
  alto riesgo de resangrado (Ib de Forrest). Sin
  tratamiento, este riesgo supera el 50.
• El fracaso de las dos primeras medidas descritas
  es indicación inequívoca de cirugía.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
PREGUNTA Nº 5

• Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA con
  respecto al tratamiento que debe administrarse y
  al pronóstico que puede establecerse?
• Es recomendable combinar dos métodos hemostáticos
  (p ej, inyección de adrenalina y esclerosante, o
  método térmico, o endoclip).
• La infusión endovenosa de un inhibidor de la
  bomba de protones, asociada a terapia
  endoscópica, reduce la mortalidad en casos como
  el que se expone.
• Debe considerarse que estamos ante una lesión con
  alto riesgo de resangrado (Ib de Forrest). Sin
  tratamiento, este riesgo supera el 50.
• El fracaso de las dos primeras medidas descritas
  es indicación inequívoca de cirugía.

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 5
4
COMENTARIO
RECOMENDACIÓN SOBRE TERAPÉUTICA ENDOSCÓPICA

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 5
4
COMENTARIO
EFICACIA E INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON IBP

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 5
4
COMENTARIO
RIESGO DE RESANGRADO SEGÚN EL TIPO DE LESIÓN

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 5
4
COMENTARIO
INDICACIÓN DE CIRUGÍA EN LA HDAA

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MÓDULO II

HEMORRAGIA
GASTROINTESTINAL
Sección 1. Hemorragia digestiva alta no varicosa
CASO CLÍNICO

• El paciente recibió tratamiento endoscópico
  combinado (inyección de adrenalina y colocación
  de clip), con lo que se obtuvo el cese del
  sangrado activo. Mantuvo después una perfusión
  endovenosa de IBP durante 3 días, no observándose
  durante el periodo de ingreso hospitalario signos
  de recidiva hemorrágica.
• Fue dado de alta con la recomendación de evitar
  en lo posible el consumo de antiinflamatorios no
  esteroides o aspirina. En caso de ser necesarios,
  se recomendó gastroprotección mediante IBP.
  Asimismo, se citó test de aliento para la
  investigación de Helicobacter pylori, con el
  propósito de prescribir terapia erradicadora, en
  caso de obtener un resultado positivo.

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