Organizacija, politika i suvremeni pristup lijecenju ovisnika u Republici Hrvatskoj

1
Organizacija, politika i suvremeni pristup
lijecenju ovisnika u Republici Hrvatskoj

• Prof.dr.sc. S.Sakoman
• Voditelj Referentnog centra MZSS RH za ovisnosti
  o drogama, Zagreb, Vinogradska 29
• e-mail slavko.sakoman_at_zg.t-com.hr

2
Heroinska ovisnost u RH. Podaci

• Temelj za epidemiološko pracenje stanja u svezi
  ilegalnih droga u RH je središnji registar
  lijecenih ovisnika (konzumenata). Registar vodi
  Hrvatski zavod za javno zdravstvo od 1988.
• Do danas ukupno registrirano oko 16.000 lijecenih
  heroinskih ovisnika. Opijatska ovisnost i
  programi tretmana u RH prisutni od pocetka
  sedamdesetih
• Od pocetka rata (1991.), radi rasta ponude i
  potražnje droga, broj heroinskih ovisnika se
  povecao za 6 puta

3
Opijatski (heroinski) ovisnici, epidemiološka
slika u RH danas

• Ukupan broj novo-oboljelih heroinskih, godišnje
  (procjena incidencije) 1600, od cega je novo
  lijecenih (u državnom sustavu zdravstva) oko 800
  osoba.
• Godišnje kontaktu sa ukupnim sustavom tretmana
  10.000 (dio su apstinenti izvan progr.)
• U prosjeku ovisnost se razvije u dobi od 22 god.
  U vrijeme prvih lijecenja imaju 26,5 godina, oko
  75 je drogu uzimalo IV, HIV infekcija 0,3, HBV
  16, HCV 40

4
Trend..

• Broj novo-oboljelih visok ali postupno opada. Sve
  je manje zaraženih virusima hepatitisa, ocekuje
  se smanjenje broja umrlih od predoziranja širom
  primjenom buprenorfina.
• Razlike od županije do županije (mala zemlja) u
  broju heroinskih ovisnika u odnosu na broj
  stanovnika su vrlo velike, do 40 puta (razlike
  najviše ovise o lokalnoj dostupnosti heroina)

5
U RH pitanje lijecenja opijatskih ovisnika
regulirano u Nac. strategiji?

• Koncept tretmana razradila je grupa eksperata
  odredenih od Ministarstva zdravstva 1990. To je
  omogucilo od 1991. na nacionalnoj razini i
  razvoj posebnog sustava za tretman heroinskih
  ovisnika uz primjenu metadona (kasnije bupr.)
• Komisija za suzbijanje droga Vlade RH je izradila
  dokument Nacionalna strategija suzbijanja
  zlouporabe droga koji je prihvatila Vlada RH i
  Sabor.
• Unutar tog dokumenta je poglavlje kojim je
  regulirano pitanje lijecenja ovisnika
  (ukljucujuci i primjenu posebnih lijekova poput
  metadona)

6
Lijecenje ovisnika vrlo važna strateška aktivnost
u Nac. Programu kojom se

• Štiti zdravlje i smanjuje rizik smrti mladih
  ljudi
• Sprecavanju brojne štetne posljedice koje cine
  nelijeceni ovisnici (propadanje obitelji, širenje
  droge, virusnih bolesti, sekundarni kriminal,
  nesrece u prometu)
• Znacajno pridonosi uspješnosti mjera primarne
  prevencije (jer bolesni ugrožavaju zdrave).
• Kroz suradnju s lijecenim ovisnicima dobiva se
  uvid u dogadanja u zoni kriminala što može
  povecati ucinkovitost njegova suzbijanja

7
(No Transcript)
8
Temeljne postavke hrvatskog modela tretmana

• Zlouporaba droga je javno zdravstveni problem a
  lijecenje mora biti integralni dio državne,
  primarne, specijalizirane zaštite
• Ovisnost je kronicna, rec. bolest (bolest
  obitelji)
• Ovisnika treba prihvacati kao i svakog drugog
  kronicnog bolesnika.
• Pristup tretmanu individualiziran, potrebno
  prilagodavanje pacijentu kao subjektu, njegovim
  potrebama, mogucnostima.
• U izboru programa, potrebna procjena korist/šteta
  
• Terapija je proces koji traje (cesto i
  doživotno)
• Tretman isplativiji nego represija (1 kuna
  uložena u suvremeni tretman štedi društvu 10
  kuna)

9
Dobra državna politika tretmana mora imati barem
3 glavna cilja

• Što više i što ranije ovisnike otkrivati i
  dovoditi u kontakt sa sustavom za tretman (tko,
  gdje, kako?.)
• Osigurati pokretanje i provodenje kvalitetnog
  lijecenja kod što veceg broja (60-70) od ukupne
  populacije ovisnika (Cilj da ih što manje bude
  na ulici, bez strucne kontrole)
• Osigurati što duže zadržavanje u programu
  tretmana onih kod kojih je lijecenje zapoceto
• Buprenorfin i metadon su najbolji magnet
  koji ovisnika motivira da zatraži i prihvati
  pomoc. Bez tih lijekova vecina ovisnika ostaje na
  ulici.

10
Važna nacela tretmana

• 1.Suvremena znanost ne postavlja pitanje koja
  terapija, koji lijekovi i doze, koliko dugo, nego
  u kojoj se mjeri ostvaruju društveni i
  individualni ciljevi koje su postavili kreatori
  sustava tretmana.
• 2.Programi tretmana moraju biti kvalitetni, lako
  dostupni, ovisnicima prilagodeni i
  prihvatljivi.
• 3.Evaluacija (evidence based) mora potvrdivati
  uspješnost programa u odnosu na postavljene
  ciljeve i uložena sredstva

11
U pocetku tretmana potrebno je

• Zaustaviti (znatno reducirati) uzimanje ilegalnih
  droga, poboljšati socijalno funkcioniranje
• Izvuci mladu osobu iz kontrole ulice
• Pokrenuti proces sazrijevanja (rast odgovornosti
  i samokontrole ponašanja)
• Smanjiti rizik iznenadne smrti i sprijeciti
  nepotrebne sekundarne štete koje prate uzimanje
  droge.
• To nije moguce bez lijekova poput metadona i
  buprenorfina koje mnogima treba (u krizi) ovdje
  i sada.

12
Dostupnost osigurana jer su

• Besplatni, ne treba uputnica, organizirani kao
  primarna, specijalizirana izvan bolnicka zaštita
• Temelj sustava tretmana Mreža Županijskih
  centara za sprjecavanje i izvanbolnicko lijecenje
  ovisnika (integrirana u ustanove za javno
  zdravstvo).
• U provodenje terapijskog postupka Centri suraduju
  sa svima koji pridonose brizi za ovisnike. Prva
  linija suradnje su lijecnici opce medicine
  (decentralizirani, community based, model,
  osobito važan za farmakoterapju).

13
Današnja mreža za tretman heroinskih ovisnika u
RH

• Ukupno djeluje 20 Županijskih Centara u kojima
  rade posebno educirani strucni timovi na celu s
  lijecnikom (neki veci Centri imaju više
  dislociranih jedinica).
• U lijecenju sudjeluje oko 2.000 GP
• Posebni specijalizirani ambulantni i bolnicki
  programi psihijatrijskih ustanova
• Lijecenje organizirano u zatvorima
• Postoji mreža terapijskih zajednica (NGO)

14
Da bi program bio prihvatljiv

• Lijekovi trebaju biti lako dostupni. Ako ovisnik
  mora svaki dan gubiti više sati (putovati
  kilometre) da dobije metadon ili buprenorfin,
  brzo ce odustati, osobito ako je heroin lako
  dostupan (ponuda decentralizirana)
• Postupak prema bolesniku treba human, topao,
  prijateljski uz poštivanje visokih etickih
  standarda
• Potrebno ukloniti strah da ce imati posljedice
  ako se jave (gubitak vozacke dozvole, problemi
  zapošljavanja, problemi s policijom.)

15
Afirmirati medicinski a odbaciti moralisticki
pristup

• Jer strah od stigmatizacije ovisnike i njihove
  obitelji prisiljava da prikrivaju problem. Radi
  toga se ovisnost ne lijeci na vrijeme a problemi
  postaju teži, povecavaju se štetne posljedice,
  marginalizacija, kriminalizacija.
• Zagovaranje represije prema bolesnicima pogoduje
  organiziranom kriminalu jer njihove žrtve tada ne
  suraduju s represivnim aparatom (Žrtve kriminala
  društvo treba štititi. Medicinski postupak
  višestruko je isplativiji od penalnog )

16
Kako ovisnici u RH zapocinju lijecenje?

• Dolaze spontano ili su upuceni od svog lijecnika
  opce med.(G.P.) u najbliži Centar za ovisnosti
• Tu se uspostavi kontakt, izvrši pregled, postavi
  dijagnoza, provede testiranje urina na droge,
  testiranje krvi na HIV, HCV, HBV.
• Nacini se plan lijecenja sukladno dogovorenom
  terapijskom cilju
• Napiše se medicinski nalaz i s preporukama za
  provodenje postupka ovisnika upucuje njegovom
  lijecniku opce medicine (GP).

17
.nastavak

• Ako je indicirana primjena opijatskih lijekova,
  prema posebnim Smjernicama MZ, ovisniku ce njegov
  GP prema preporukama ovlaštenog lijecnika Centra,
  osigurati dnevno davanje metadona pod
  supervizijom (ili kasnije za kuci)
• Za buprenorfin GP piše recept a lijek se uzima
  bez supervizije (no neki uzimaju po kontrolom)
• GP, sukladno preporukama ovlaštenog lijecnika
  Centra, radi kontrole i drugih elemenata terapije
  ovisnika nakon nekog vremena ponovo upucuje
  ovisnika na kontrolni pregled u Centar itd.

18
Važna neposredna komunikacija specijalista
Centara i lijecnika opce med.

• Jer su oni najvažnija linija suradnje i potreba
  je da se što cešce sastaju jer su pacijenti
  zajednicki
• Jer se bez GP ne može osigurati laka dostupnost
  lijekova i cesta kontrola njihovog stanja
• Kompetentnost i motivacija sustava za tretman
  osigurava se kontinuiranom edukacijom i strucnom
  supervizijom

19
Lijecenje ovisnika je najcešce dugotrajan
proces s nepredvidivom dinamikom, intervencijama
i ishodom. To su mlade, nezrele i
nestrukturirane osobnosti poremecenog ponašanja.
Cest je komorbiditet. Radi toga se uz
framakoterapiju moraju koristiti i drugi elementi
terapijskog postupka
20
Kvalitetno lijecenje kompleksan program koji
sadrži nekoliko elemenata

• farmakoterapija
• psihoterapija, preodgoj, pomoc u osmišljavanju
  života
• obiteljski postupak
• (psiho)edukacija
• prevencija smrti, infekcija (HIV, HCV, HBV..)
• socijalne intervencije, socijalna reintegracija
• kontrole urina
• th. komorbiditeta
• 
  Sakoman, 2006.

21
Kvalitetan terapijski program

• Osigurava elasticnost tijekom terapijskog procesa
  u prilagodavanju potrebama svakog pojedinog
  slucaja.
• Realno planira kratkorocne i dugorocne ciljeve a
  tako i ocekivanja kako od samog pacijenta tako i
  onih koji provode lijecenje
• Uvijek veliku važnost pridaje što dužem ostanku
  ovisnika pod strucnim nadzorom (retencija dobrog
  programa mora biti barem 70).
• 
  Sakoman, 2006

22
Psihoterapija treba.

• Istinski utjecati na ovisnika u smislu pokretanja
  procesa sazrijevanja, pracenog unutrašnjom
  preobrazbom, rastom ego samokontrole i
  odgovornosti (odbacivanje nezrelih obrana)
• Osigurati kognitivnu rekonstrukciju (ovisnik na
  iste stvari sada gleda drukcije, normalnije, uvid
  se poboljšava, sustav vrijednosti se mijenja)
• Ovisnika iznutra motivirati i osnažiti da se
  odupire negativnim utjecajima izvana
• Sprecavati daljnje otudivanje ovisnika a pomoci
  njegovu reintegraciju u društvo Sakoman,
  2006.

23
Zašto je toliko važan obiteljski postupak?

• Vecina naših ovisnika (oko 70) živi s primarnom
  obitelji
• Kod vecine ovisnika korijeni problema izviru iz
  disfunkcionalnosti obitelji, odnosi poremeceni,
  ovisniku se stvara osjecaj krivnje, kvaliteta
  života slaba a to sve podržava ovisnost.
• Jer stigmatizirana, nesredena i/ili needucirana
  obitelj cesto financira ovisnost, ne podržava
  medicinsko lijecenje, ne vidi što se dešava, a
  previše ocekuje
• Jer se tim postupkom štite drugi clanovi obitelji
• 
  
  
  SAKOMAN, 2006.

24
Ucinci obiteljske terapije

• Obitelj postaje bolje uporište bolesnom clanu
• Sprecava se da bolesni clan ne uvuce u svoju
  patologiju i propast citavu obitelj
• Povecavaju se šanse da se kod mladih ovisnika
  pokrene proces sazrijevanja i separacije
• Bolja je kontrola ovisnickog ponašanja pacijenta,
  tretman daje bolje rezultate a smanjuje se
  opterecenje i odgovornost terapeuta.
• 
  SAKOMAN, 2006.

25
Psihoterapija-farmakotrerapija

• Lijekovi poput buprenorfina ili metadona
  stabiliziraju rad mozga i ubrzavaju pripremu
  terena za psihoterapiju
• U samom pocetku lijecenja psihoterapija slabo
  djeluje, jer je ovisnik ili neposredno drogiran
  ili je u krizi
• Tek kada mozak pokriven opijatskim agonistima
  profunkcionira, može se ostvariti sinergija
  psiho i farmakoterapije

26
Farmakoterapijom kod heroinskih ovisnika
pokrecemo terapijski postupak jer..

• U samom pocetku terapije ovisnici nemaju
  kapacitet (snagu i motivaciju) paralelno
  oslobadati se ovisnosti i rješavati brojne
  životne teškoce one koje su prethodile uzimanju
  droga kao i one koje su se javile kao posljedica
  ovisnosti
• Zato je najisplativija opcija održavanjem
  opijatskim agonistima suspregnuti krizu i
  žudnju za uzimanjem heroina i lijekom ovisnika
  zadržati pod strucnom kontrolom lijecnika.
• 
  
  Sakoman, 2006

27
Posljedice brze detoksifikacije ili preniskih
dnevnih doza

• Slaba retencija u programu
• Visok recidivizma heroinom
• Povecanje rizika od predoziranja i smrti
• Razocarenje ovisnika, obitelji, tima
• Povecan zahtjev za drugim lijekovima
• Uzimanje dodatnih kolicina ilegalnog metadona,
  lijekova, alkohola
• Detoksifikacija je isplativa u samom pocetku
  tretmana kod 15-25 heroinskih ovisnika

28
(No Transcript)
29
Kako odabrati pravi (bolji) lijek za opijatske
ovisnike?

• Radi manje adiktivnosti, bolje perspektive
  lijecenja i višestruko manjeg rizika od
  predoziranja, u Hrvatskoj se posljednjih 5
  godina, nakon 15 godina primjene metadona
• Stabilizacija (održavanje) na buprenorfinu,
  preporuca se kao prva linija pocetnog medicinskog
  lijecenja opijatskih ovisnika.

30

31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
25 opijatskih ovisnika su kandidati za drug-free
kao konacni cilj tretmana

• Kako ocuvati apstinenciju od opijata nakon
  detoksifikacije ?
• Cešcim provjeravanjem apstinencije (urin
  kontrole)
• Promjena okruženja, izbjegavanje rizicnih
  situacija
• Snažnijom psihoterapijom, cešcim kontrolnim
  pregledima
• Ucenjem posebnih strategija kontrole žudnje i
  prevencije relapsa
• Osiguranjem cvršce potpore okruženja (obitelji)
• Upucivanjem u komunu (TZ)
• Simptomatskom farmakoterapijom
• Održavanjem na antagonistu naltrexonu (Revia
  tab.)
• 
  
  Sakoman, 2006.

35
Zakljucno
36
Kvalitetnim tretmanom se

• U kontaktu sa sustavom za tretman održi 70
  heroinskih ovisnika
• Smanjuje potrošnja droga i gubitak novca do 75
• Kriminal se smanjuje oko 50 a time i širenje
  droge na nove i nove konzumente
• Smanjuje rizik smrti i širenja HCV, HBV, HIVa
• Poboljšava se socijalno funkcioniranje i
  kvaliteta života ovisnika i njihovih obitelji

37
Kreatori nacionalne politike suzbijanja droge
planiraju narednih godina

• smanjiti incidenciju
• Još ranije otkrivati i zapocimati s lijecenjem
  ovisnika i poboljšati retenciju u programu
• smanjiti broj iznenadno umrlih
• smanjiti zaraženih virusima
• smanjiti sekundarni kriminal ovisnika
• povecati broj slucajeva u tretmanu godišnje
• smanjiti broj ovisnika u zatvorima i na ulici

38

• Zahvaljujem na Vašoj pažnji i
  strpljenju