ASSOCIA

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ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUAITRIA ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA DE PSICANÁLISECONCEPÇÃO
PSICANALÍTICA DE TEMAS PSIQUIÁTRICOS TEMA
PSICOSESRio de Janeiro, 07 de julho de 2007
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• A alma respira através do corpo, e o
  sofrimento, quer comece no corpo ou numa imagem
  mental, acontece na carne.
• Talvez a complexidade da mente humana seja tal
  que a solução para o problema nunca possa ser
  conhecida devido nossas limitações intrínsecas.
• Damásio, A. O ERRO DE DESCARTES 10ª Edição

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O CASO SCHREBER Freud, S. (1911)

• Observações psicoanalíticas sobre um caso de
  paranóia (Dementia Paranoides)
• DEMENTIA PRAECOX (1896)
• DELÍRIOS BIZARROS (DSM IV)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Psicanálise
Psiquiatria

• S. Freud (1856 1939)

• E. Kraepelin (1856 1926)

• Hidero Noguchi (1876 1928)

• E. Bleuler (1857 1939)

• Cerletti (1877 1963)
• Bini (1908 1964)

• Frieda Fromm-Reichman (obra 1939)

• Delav (1907 1987)
• Biui (1917

• H. S. Sullivan (1892 1949)

• M. A. Sechehaye (obra 1950)

• Kurt Schneider (1887 1967)

Rosenthal e Wender (Evidência Epidemiológica
Transferência Genética) Dinamarca (1968)
J. Lacan (1901 1981)
André Green
Neuroimagem (1980) DSM IV, CID10 (1990)
Clozapina (1989) e Risperidona (1990)
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(No Transcript)
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HISTÓRICO

• 1860 - MOREL (...) O ENFERMO PROGRESSIVAMENTE
  ESQUECEU TUDO QUE APRENDEU E SUAS BRILHANTES
  FACULDADES INTELECTUAIS ENTRARAM NUM PERÍODO
  MUITO PERTUBADOR DE ESTAGNAÇÃO, NUMA ESPÉCIE DE
  INATIVIDADE BEIRANDO A ESTUPIDEZ.
• DEMENTIA PRAECOX.
• 1898 - KRAEPELIN DETERIORAÇÃO DA PERSONALIDADE
  IRREVERSÍVEL DÉFICE COGNITIVO.
• 1922 - FRED PLUM A ESQUIZOFRENIA É O CEMITÉRIO
  DA NEUROPATOLOGIA.
• 1952 - DELAY - DENIKER - OS ANTIPSICÓTICOS.
• 1970 - O DÉFICE COGNITIVO DO ESQUIZOFRÊNICO -
  LESIONADOS OU DISFUNCIONADOS FRONTAIS -
  AVALIAÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS.

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SINTOMAS, SINAIS E DÉFICES NA ESQUIZOFRENIA
ALT. MOTORAS AGITAÇÃO ADINAMIA CATATONIA, ETC.
DÉFICES COGNITIVOS MEMÓRIA ATENÇÃO FUNÇÕES
EXECUTIVAS, ETC.
ALTERAÇÕES SOCIAIS FAMILIARES PROFISSIONAIS AUTO-
CUIDADO
S. POSITIVOS DELÍRIOS ALUCINAÇÕES DESAGREGAÇÃO
DO P, ETC.
S. NEGATIVOS APATIA EMBOTAMENTO MUTISMO AVOLIÇÃO,
ETC.

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DÉFICES COGNITIVOS EM ESQUIZOFRÊNICOSAVALIAÇÕES
NEUROPSICOLÓGICAS

• 1. ATENÇÃO
• T. DE EVOLUÇÃO SERIADA IMEDIATA - OLTMANNS,
  COL., 1975.
• AMPLITUDE (SPAN) DE ATENÇÃO - DAVIDSON, COL.,
  1974.
• TEMPO DE REAÇÃO - NÜECHTERLEN, COL., 1984.
• ESCUTA DICOTÔMICA - HELMSLEY, COL., 1980.
• PERCEPÇÃO COM MÁSCARAS - BRAFF, COL., 1981.
• T. DE ATENÇÃO SUSTENTADA
• E SELETIVA (CPT) - WOHLBERG, COL., 1973.

ADAD, M. 2002.
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• 2. MEMÓRIA
• WESCHSLER MEMORY SCALE (WMS) - KOLB, COL., 1983.
• WESCHSLER M. S. REVISED (WMS-R).
• WESCHSLER ADULTS INTELIGENCE S- R (WAIS-R) -
  GOLD, 1992.
• 3. FUNÇÕES EXECUTIVAS
• WISCONSIN CARD SORTING TEST (WCST) GOLDBERG,
  1977.
• T. CATEGORIAIS DE HALSTEAD - GOLDEN, 1977.

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TENTATIVAS NA REABILITAÇÃO COGNITIVA DOS
ESQUIZOFRÊNICOS

• 1973 - MEICHENBAUM E CAMERON.
• 1987 - GOLDBERG E COL.
• WCST ? INSTRUÇÃO EXPLÍCITA.
• 1990 - BELLACK ? REFORÇO DE INSTRUÇÃO.
• WCST ? ESTÍMULO PECUNIÁRIO.
• MOTIVAÇÃO.
• ERROS PERSEVERATIVOS.
• EXTENSÃO PARA O SOCIAL.
• GRUPOS DIFERENTES DE ESQUIZOFRÊNICOS.
• DURAÇÃO DA MELHORA.
• (Am. J. Psychiatry, Dec. 1990)

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• 1992 - GOLDMAN, RS E COL.
• WCST C/ REFORÇO INSTRUCIONAL
• OS ESQUIZOFRÊNICOS PODEM ADQUIRIR NOVOS ESQUEMAS
  COGNITIVOS (COMPROMETIMENTO DO LOBO FRONTAL), MAS
  NÃO TÊM A INICIATIVA DE MELHORÁ-LOS, ISTO
  É, IMPLEMENTÁ-LOS (COMPROMETIMENTO
  FRONTOESTRIATAL).
• (Am. J. Psychiatry, Dec. 1992)

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OS ANTIPSICÓTICOS TRADICIONAIS E A COGNIÇÃO

• Pioram a memória operante 1aria
  Meltzer (1998).
• Retardam tarefas motoras
  Mortiner (1997).
• 
  Peretti (1997).
• Diminuem atenção-vigilância, destreza motora,
  pensamento
• abstrato, memória e aprendizagem de resol. de
  problemas
• 
  Stip (1996).

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OS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

• Fracos antagonistas de D1 (ou D2).
• Fracos antagonistas de 5-HT3.
• Agonistas M4.
• Antagonistas 5-HT2A/2C.
• Keefe
  (1999).
• Stahl
  (1998).
• Tran
  (1997).
• Green
  (1997).
• 
  Gallhofer (1996).

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ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

• EFICAZES NOS SINTOMAS POSITIVOS E NAS ALTERAÇÕES
  DA PSICOMOTRICIDADE (CLOZAPINA, RISPERIDONA,
  OLANZAPINA, AMISULPRIDA).
• EFICAZES NOS SINTOMAS NEGATIVOS (EX. CLOZAPINA).
• EM DOSES MENORES SEM EFEITOS EXTRAPIRAMIDAIS
  (TODOS).
• BAIXA PROBABILIDADE PARA DISCINESIA TARDIA
  (TODOS).
• SEM RELATO DE AGRANULOCITOSE (TODOS NOVOS, MENOS
  A CLOZAPINA).
• MENOR EFEITO SOBRE A VIA TÚBERO-INFUNDIBULAR
  (TODOS) MENOS A AMISULPRIDA).
• MENOR PAREFEITO COGNITIVO OU MELHORA DA COGNIÇÃO.

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(No Transcript)
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Stahl, 1998
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As Avaliações Neuropsicológicas

• Figura de Rey
• Teste de Stroop
• Evocação da Figura de Rey
• Lista de Rey Verbal
• Reconhecimento da Lista de Rey
• Amplitude de Dígitos (para frente e para trás)
• Fluência Verbal e Semântica

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ETAPAS DA PESQUISA
PACIENTES
Psiquiatras e estagiários Crit. de incl. e excl.
Fora da Pesquisa
Pesquisador Crit. de incl. e excl.
Fora da Pesquisa
Psicóloga INV
RM
Fora da Pesquisa
Pesquisador Consentimento
Fora da Pesquisa
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ETAPAS DA PESQUISA (continuação)
Pesquisador PANSS
Psiquiatras e Estagiários Haloperidol 10
mg Risperidona 5 mg
15 dias
Neuropsicóloga Avaliações
Psiquiatras e Estagiários Risperidona 5
mg Haloperidol 10 mg
15 dias
Neuropsicóloga Avaliações
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REY A1 (PRIMEIRA REPETIÇÃO DA LISTA A)
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FIG C (CÓPIA DA FIGURA DE REY)
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FIG EV (EVOCAÇÃO DA FIGURA DE REY)
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SPAN F ( DIGIT SPAN F)
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SPAN B (DIGIT SPAN B)
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RESUMO DOS RESULTADOS

• Os Efeitos Residuais foram Iguais nos dois
  Grupos.
• Os Efeitos dos Tratamentos foram Iguais nos dois
  Grupos.
• Os Efeitos dos Períodos foram Iguais nos dois
  Grupos.

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CONCLUSÕES

• 1) não se constatou diferenças estatisticamente
  significativas no efeito entre as duas medicações
  no que tange a cognição
• 2) todos passos metodológicos da pesquisa foram
  controlados, apenas quanto ao tempo de uso de
  cada medicação (15 dias) foi menor que o da
  maioria dos estudos disponíveis na literatura
  (mínimo de quatro semanas). Mesmo assim, alguns
  autores como Goldberg et al. (40) com 15 meses de
  pesquisa encontraram o mesmo resultado que o
  nosso
• 3) apesar da maioria, mas não a totalidade, dos
  estudos apontar para um efeito melhor dos
  atípicos, ainda existe uma diversidade de achados
  que não viabilizam uma posição mais consolidada
  e inequívoca

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• 4) todas pesquisas aqui citadas referem-se a
  esquizofrênicos crônicos ou refratários a
  tratamentos com típicos. Apenas uma pesquisa
  refere-se a pacientes com pouco tempo de uso de
  antipsicóticos ou virgens de tratamento (91). Na
  nossa pesquisa 50 dos pacientes tinham menos de
  6 anos de uso de antipsicóticos
• 5) não foi encontrada uma correspondência direta
  entre melhora sintomatológica dos pacientes
  (avaliada pela PANSS) e o perfil cognitivo
• 6) em uma revisão bibliográfica (3) de nossa
  autoria verificamos que a maioria dos
  pesquisadores referiu que uma melhora das
  respostas de esquizofrênicos nas avaliações
  neuropsicológicas não correspondia
  obrigatoriamente numa melhora nas suas relações
  pessoais e uma capacidade maior em assumir
  atividades laborativas mais duradouras.

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CONCLUSÃO FINAL

• O presente estudo parece indicar a) a
  necessidade de melhor delineamento das vantagens
  caso existam dos antipsicóticos atípicos na
  esfera cognitiva dos pacientes esquizofrênicos e
  b) o impacto real destas alterações cognitivas
  (reduzidas ou induzidas pela medicação) no
  funcionamento social e laborativo dos pacientes.
  

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(No Transcript)
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ACh e a Cognição
ACh
ESQUIZ.
Linha Básica
DÉFICES COGNITIVOS
ALZHEIMER
ACh
Kane, Malhotra World Psychiatry 22 - June 2003
Cummings e Back Am J Geriatr Psychiatry
19986S64-S78. Sauerberg Joppesen Olesen J Med
Chem 1998414378-84.