INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL UNIDAD DE EMERGENCIAS MEDICAS ADULTO RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA

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INSTITUTO DE PREVISION SOCIALUNIDAD DE
EMERGENCIAS MEDICAS ADULTORESIDENCIA DE
EMERGENTOLOGIA

• Disertantes Dra. Liliana Olmedo
• Dra. Paola Cuadros
• Dra. Silvia Martinez

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CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
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REUNION CLINICA

• Caso Clínico
• Filiación
• Nombre NN
• Sexo Masculino
• Edad 36 años
• E. Civil casado
• Procedencia Luque
• Fecha de ingreso18/05/14 Hora1825 hs

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REUNION CLINICA

• Caso Clínico
• Motivo de consulta
• Remisión facultativa (12 de junio)

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REUNION CLINICA

• Caso Clínico
• Antecedentes patológicos personales
• DM tipo 2 insulino dependiente NPH 40 20 UI
• No HTA, asmático ni alérgico a medicamentos
  comunes

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REUNION CLINICA

• ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
• Datos aportados por el paciente y merecen fe
• Horas antes del ingresa presenta cuadro de dolor
  abdominal , acompañado de nauseas y vómitos en
  varias oportunidades en principio de contenido
  alimentario y luego acuosos. Consulta en dicho
  servicio y lo medican con metoclopramida
  hidratación,. Se solicita control laboratorial el
  cual informa GB 24.000 N 86 Glic 580 y lo
  derivan a nuestro servicio

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REUNION CLINICA

• Signos vitales de ingreso
• Pa 130/80 mmHg
• Fc 100 l/min
• Fr 20 r/min
• Temp. Ax. 37.7 º C
• HGT 333 mg/dl

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REUNION CLINICA

• EXAMEN FISICO
• Ap. Cardiovascular Ruidos cardiacos audibles
• Pulmones limpios
• Abdomen blando, depresible, no doloroso a la
  palpación
• Extremidades simétricas
• Piel y mucosas secas
• SNC lucido, sin déficit motor ni sensitivo

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REUNION CLINICA

• DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
• Diabetes mellitus tipo 2 insulino requiriente
  descompensado
• Deshidratación al 5
• Vomito de origen a determinar

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REUNION CLINICA

• Laboratorio del ingreso
• Gb 17.300 N 79
• Hb 14.6 Hto 42.7
• Plt 242.000 Linf 20
• Electrolitos
• Na.135 Cl. 107 K.
  4.99

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REUNION CLINICA

• Perfil renal
• UREMIA....................................... 50
  mg/dl
• CRATININA................................. 1.04
• GLICEMIA................................... 413
  mg/dl
• Orina simple
• Proteinas
• Glucosa
• Cuerpos cetónicos

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(No Transcript)
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CETOACIDOSIS DIABETICA
ACTUALIZACION TERAPEUTICA

• DRA PAOLA CUADROS
• MAYO - 2014

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CONCEPTO

• SE CARACTERIZA POR LA TRIADA COMPUESTA POR
  HIPERGLUCEMIA (gt250mg/dl), CETONEMIA (gto3) Y
  ACIDOSIS (pH lt7,3 con Bicarbonato sérico
  lt15mEq/l).
• COMPLICACION METABOLICA AGUDA DEBIDA A LA FALTA
  DE INSULINA, AFECTA SOBRETODO A PACIENTES CON DM
  TIPO 1.
• LA HIPERGLUCEMIA CAUSA DESHIDRATACIÓN
  INTRACELULAR PROGRESIVA, POLIURIA, DEPLECIÓN DE
  VOLUMEN, CON BAJO FLUJO URINARIO Y MAYOR
  RETENCIÓN DE GLUCOSA EN PLASMA. ESTA CADENA DE
  ACONTECIMIENTOS PRODUCEN LOS SIGUIENTES DÉFICITS
  AGUA 6L, O 100 ML/KG SODIO 7 A 10 MEQ/KG
  POTASIO 3 A 5 MEQ/KG FOSFATOS 1,0 MMOL/KG.
• HAY DESHIDRATACION Y ACIDOSIS METABOLICA
  NORMOCLOREMICA CON ANION GAP ELEVADO (gt14) DEBIDO
  A LA FORMACION AUMENTADA DE AC GRASOS LIBRES Y
  CUERPOS CETONICOS.
• EVENTUALMENTE TAMBIEN SE OBSERVA CETOACIDOSIS
  EUGLICEMICO , SE VE EN PACIENTES QUE ESTAN EN
  AYUNO PROLONGADO Y GESTANTES

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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CRITERIOS DE GRAVEDAD

1. Acidosis Respiratoria
2. Shock.
3. Arritmias.
4. Hipotensión.
5. Insuficiencia Cardíaca.
6. Hipokalemia.
7. pH de ingreso menor de 7,10 (en la embarazada un
   pH menor de 7,20).
8. Insuficiencia Renal Aguda.

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Cetosis por ayuno prolongado
• Cetoacidosis alcohólica
• Acidosis láctica
• Intoxicación por salicilatos
• Intoxicación por metanol
• Intoxicación por metilen-glicol
• IRC
• Rabdomiolisis
• Pseudoketosis

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FACTORES DESENCADENANTES

• INFECCIONES (35)
• OMISIÓN O INADECUADA ADMINISTRACIÓN DE LA
  INSULINA (30)
• DEBUT DE DIABETES (20)
• ENFERMEDADES MÉDICAS (10)
• SIN CAUSA APARENTE (5).

TRATAMIENTO DE LA CAD

• OBJETIVOS
• CORRECCION DE LA DESHIDRATACION
• CORRECCION DE LA HIPERGLICEMIA
• CORRECCION DE LAS ALTERACIONES ELECTROLITICAS

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LOS PILARES SOBRE LOS QUE SE SUSTENTALA ACCIÓN
TERAPÉUTICA SON

• LA REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA
• LA UTILIZACIÓN DE INSULINOTERAPIA INTENSIVA.

• RECOMENDACIONES DE GRADO 1A ES LA REPOSICIÓN DE
  LÍQUIDOS Y POTASIO
• RECOMENDACIONES DE GRADO 1B ES EL USO DE INSULINA
  POR VÍA INTRAVENOSA
• RECOMENDACIONES DE GRADO 2B ES EL USO DE
  BICARBONATO, SIEMPRE CONTROVERTIDO
• RECOMENDACIONES DE GRADO 2C ES EL USO DE FOSFATO
  ,SIENDO RECOMENDACIÓN 1A EL NO EMPLEO
  INDISCRIMINADO DEL MISMO.

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CALCULO DE OSMOLARIDAD PLASMATICA

• 2 X NA GLUCOSA BUN
• 18 2.8

• 2 X NA GLUCEMIA UREA gt 330
• 18 5.6

OSMOLARIDAD EFECTIVA 2(NA) ( GLICEMIA/18)
VN280-290
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ANION GAP (AG) NA (CL HCO)

• AG AUMENTADO HAY FRANCO AUMENTO DE ACIDOS
• HCL NORMAL
• AUMENTO AC ORGANICOS QUE CONSUMEN HC03 (ACIDOSIS
  LACTICA, IR, CAD, INTOX. METANOL)
• AG NORMAL HAY DISMINUCION DE BASES
• HCL AUMENTADO,
• ACIDOSIS HIPERCLOREMICA QUE CONSUME HC03
• VGR DIARREAS, ACIDOSIS TUBULAR R, RIÑON FALLA EN
  REABS HCO3, HIPOALDOSTERONISMO, FISTULA ENTERICA,
  ILEOSTOMIA.

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1. DESHIDRATACION

• S. FISIOLOGICO 0.9 1530 ML/KG/HORA
• NO SE DEBE REDUCIR LA OSMOLARIDAD MAYOR A 3
  mOsm\lit\hora
• EN SHOCK USAR COLOIDES
• PA ESTABLE Y NA gt155 mEq/dl USAR SOLUCION SALINA
  MEDIO OSMOLAR 0.45 (CONTRAINDICADO EN NIÑOS POR
  PRODUCIR EDEMA CEREBRAL)
• EN SHOCK CARDIOGENICO POR DEPRESION MIOCARDICA
  COMO CONSECUENCIA DE LA ACIDOSIS METABOLICA USAR
  INOTROPICOS
• EN SHOCK SEPTICO COMO FACTOR DESCENCADENANTE USAR
  VASOPRESORES (NORADRENALINA) REPOSICION DE
  FLUIDOS

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• CALCULO DE DEFICIT DE AGUA
• AGUA LIBRE 0.5 X KG X ((NA REAL /140) 1)
• CALCULO DE TIEMPO DE CORRECCION
• 2 X ( NA REAL - 140) 1
• PASAR LA MITAD EN 12 HS, EL RESTO EN LAS HORAS
  CALCULADAS RESTANTES
• CUANDO GLICEMIA lt250 AGREGAR DEXTROSA 5.
  REALIZAR REPOSICION HIDRICA CON CUIDADO PARA
  EVITAR LA ACIDOSIS METABOLICA HIPERCLOREMICA
  EAP CAIDA BRUSCA DE LA GLICEMIA, POTASEMIA Y
  OSMOLARIDAD PLASMATICA
• MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO EN PACIENTES CON
  INSUFICIENCIA CARDIACA , INSUFICIENCIA RENAL,
  SHOCK SEPTICO, ENFERMEDAD PULMONAR SEVERA O
  HIPOTENSION REFRACTARIA A LIQUIDOS

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2. HIPERGLICEMIA

• INSULINA HIDRATACION
• PARA EVITAR EL EDEMA CEREBRAL LA GLUCEMIA DEBE
  DESCENDER LENTAMENTE A RAZÓN DE 50-70MG/DL EN LA
  PRIMER HORA. SI DESCIENDE MENOS DE 50MG/DL, LA
  INFUSIÓN EV DE INSULINA DEBERÍA SER DOBLADA O
  ADMINISTRAR UN BOLO EV ADICIONAL DE 10U CADA
  HORA.
• ESTUDIO REALIZADOS EN LOS ULTIMOS AÑOS COMPROBÓ
  QUE DOSIS BAJAS DE INSULINA CORRIENTE SON TAN
  EFECTIVAS COMO LAS ELEVADAS PARA REDUCIR LOS
  NIVELES SERICOS DE GLUCOSA, DISMINUYENDO EL
  RIESGO DE HIPOGLICEMIA E HIPOPOTASEMIA DURANTE
  ELTRATAMIENTO.
• VIA RECOMENDADA ? EV
• BOLO INICIAL 0.15 UI/kg EV
• 0,3 UI/kg IM
• INFUSION 0,1\kp\hora

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• INICIAR TTO EN BOLO DE INSULINA 0.15 0.2 U/KG.
  REPETIR EL BOLO SI GLICEMIA NO DISMINUYE MAS DEL
  10 DENTRO DE LA PRIMERA HORA DE SU
  ADMINISTRACION
• COMENZAR INFUSION CONTINUA DE INSULINA 0.1
  U/KG/HORA. REALIZAR MEDICION DE GLICEMIA C/ 1 2
  HS
• CUANDO LA GLICEMIA lt250 REDUCIR LA DOSIS POR LA
  MITAD 0,05 UI/Kg/Hora
• UNA VEZ RESUELTA LA ACIDOSIS, CONTINUAR EL TTO
  CON INSULINA 0.3 0.5 U/KG/DIA
• PARA SUSPENDER LA ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS E
  INSULINA SE DEBEN OBTENER POR LO MENOS 2 DE LOS
  SIGUIENTES PARÁMETROS BICARBONATO MAYOR DE 18
  MEQ/L, PH ARTERIAL DE 7,3 O MAYOR, Y ANIÓN GAP
  MENOR DE 14 MEQ/L. 
• CUANDO SE DECIDE INDICAR LA ALIMENTACION DEL
  PACIENTE, ES CONVENIENTE SUSPENDER LA VIA EV O IM
  MEDIA HORA ANTES DE LA COMIDA,Y COMENZAR CON LA
  ADMINISTRACION SC. MEDIR LA GLICEMIA C/ 4 HS
  HASTA QUE SE LOGRE UN REGIMEN DE TTO ESTABLE.

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3. TRASTORNOS METABOLICOS

• PERDIDAS DE K DURANTE LA CAD (3 10 mEq/ kg) SE
  PRODUCE POR SALIDA DE K HACIA EL ESPACIO
  EXTRACELULAR ANTE LA ACIDOSIS METABOLICA,
  AGRAVADA POR LA DIURESIS OSMOTICA
• INICIAR REPOSICIÓN DE K DESPUES DEL 1er LITRO DE
  S. FISIOLOGICO ADMINISTRADO Y EL PCTE RECUPERÓ
  EL RITMO DIURETICO gt 1 ml/kg/h
• 3,3 a 5,5 20 a 30 mEq EV
• lt3,3 40 A 60 mEq \L ( SUSPENDER INSULINA )
• POTASIO CORREGIDO EN CAD K (0.6 mEq/L por cada
  0.1 unidad que cae el PH por debajo de 7.3)

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• ADMINISTRAR BICARBONATO (INFUSION EN 20 MIN) EN
  CASO DE ACIDOSIS METABOLICA SEVERA
• 1 mEq/kg si ph lt6.9 o HCO3 lt 8 ò
  100 mEq \400 cc de SF a pasar en 2 hs
• 0.5 mEq/kg si ph 6.9 -7.0 ò
  50 mEq\200 cc de SF a pasar en 1 hs
• Maximo 1mEq \ Kg
• Indicado en pactes con cambios en el ECG por
  hiperpotasemia, junto con gluconato de calcio.
• El pronostico empeora si se administra
  bicarbonato cuando el ph es gt 7
• APORTE DE FOSFATOS SU REEMPLAZO NO SE RECOMIENDA
  RUTINARIAMENTE.
• P lt 1 mg\dl , riesgo de depresión cardiaca ,
  respiratoria y debilidad muscular .
• Considerar reposición
• P lt 1 mg\dl y en pacientes cardiopatas ,
  anemicos o com depresión respiratoria
• Calcio, Magnesio raramente necesario.

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CRITERIOS DE ADMISION EN UTI

• Shock hipovolémico
• Shock séptico
• Shock cardiogénico
• Acidosis metabólica severa
• Alteración del estado mental o convulsiones
• Hiper o hipo - potasemia con manifestaciones ECG
• Complicaciones tromboembolicas

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PARAMETROS DE RESOLUCION

• POR LO MENOS 2 DE
• BICARBONATO - 18 meq/l.
• pH venoso - 7.3
• BRECHA ANIONICA - 14 mEq/L

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REUNION DE CALIDAD
1) No es Motivo de consulta remision facultativo. 2)mejor anemnesis en la AEA 3) DENTRO DELOS DIAGNOSTICOS FALTA DX DE PROCESO INFECCIOSO POR EL CUAL YA LE AGREGA ATB
4)HIDRATACION INSUFICIENTE 5 ) AAS Y ATORVASTATINA EM UM PACIENTE JOVEN SIN PATOLOGIA CARDIACA DE BASE . 6) GASOMETRIA EM EL 2DO DIA RECIEN 7) CORRECION DE POTASIO
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GRACIAS..!!