Coliques n

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Coliques néphrétiques et lithiases urinaires

• Laurent BELLEC
• Service dUrologie
• CHU Rangueil, Toulouse

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• 1/ mécanismes de la formation et de la croissance
  des calculs
• 2/ tableau clinique de colique néphrétique et
  autres modes de révélation d une lithiase
• 3/ les différentes lithiases
• - lithiase calcique
• - lithiase urique
• - lithiase cystinique
• - lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne
• - lithiase médicamenteuse
• 4/ bilan
• 5/ traitement

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• 1-mécanismes de la formation et de la croissance
  des calculs
• A létat normal lurine contient de très
  nombreux constituants cristallins qui sont
  maintenus à létat soluble par une dilution
  suffisante et la présence de substances inhibant
  la cristallisation.

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• 1-mécanismes de la formation et de la croissance
  des calculs
• - augmentation des sels lithogènes dans les
  urines
• (par augmentation de leur excrétion urinaire ou
  par diurèse insuffisante)
• - modifications de la composition de lurine
• (pH acide favorise les lithiases uriques ou de
  cystine, pH alcalin favorise les lithiases riches
  en phosphates, une infection urinaire favorise
  les lithiases PAM)
• - anomalies des voies excrétrices responsable de
  stase et dinfection
• - facteurs génétiques (cystinurie congénitale)
• - facteurs environnementaux (pays chauds)

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• 2-diagnostic
• Soit découverte fortuite à loccasion dun examen
  dimagerie abdominale (radio, écho, scanner).
• Soit le plus souvent
• -douleurs typiques ou atypiques (douleurs
  chroniques, pesanteurs abdominales)
• -hématurie micro ou macroscopique
• -manifestations infectieuses
• (une colique néphrétique fébrile est une
  urgence urologique)
• -insuffisance rénale aiguë ou chronique

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Colique néphrétique

• Douleur intense évoluant par vague
• Nausées, vomissements
• Hématurie macro ou micro 95
• Irradiation en fonction du niveau de lobstacle

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• La Colique néphrétique
• un symptôme traduisant la mise en tension
  brutale des voies excrétrices urinaires.
• Classiquement douleur lombaire, unilatérale,
  intense, sans position antalgique, irradiant vers
  le flanc, la fosse iliaque et les organes
  génitaux externes /- signes digestifs associés
  (nausées, vomissements).
• Étiologies 
• - obstacle des voies urinaires  lithiase ,
  tumeur, sténose,
• - compression extrinsèque  adénopathies, tumeur

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Nature des calculs
3- les différentes lithiases
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• 3- les différentes lithiases
• Les lithiases calciques (80 des lithiases,
  radio-opaques) 
• a)secondaires 
• - hyperparathyroidie (10 des lithiases)
  hypercalcémie, hypophosphorémie, PTH augmentée et
  hypercalciurie ?oxalate de calcium ou phosphate
  de calcium.
• - autres causes  acidose tubulaire,
  immobilisation prolongée...
• b)primitives avec hypercalciurie (calciurie gt à
  0,1 mmol/kg à plusieurs reprises)
• - hypercalciurie  diététique  (produits
  laitiers en excès, apport excessif de protéines
  animales, de sodium, de glucose)
• - hypercalciurie idiopathique (sporadique ou
  familiale)

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• lithiases calciques (suite)
• c)primitives sans hypercalciurie (gt 50 des
  lithiases calciques)
• - hyperoxalurie (régime pauvre en calcium, fortes
  doses de vitamine C)
• - hyperuraturie (patients ayant un surpoids)
• - hypocitraturie (favorisée par une acidose)

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• Lithiases uriques
• (10 des lithiases, radiotransparentes)
  
• hyperuricémie primitive ou secondaire
• (lyse cellulaire,
  goutte)
• hyperuraturie sans hyperuricémie
• (régime riche en purines,
  médicaments)
• - acidité urinaire  pH urinaire lt à 6
• Lithiase cystinique (rare)
• - Maladie héréditaire à transmission autosomique
  récessive.
• - Récidivant, bilatéral, faiblement radio-opaque,
  antécédents familiaux et cystinurie.

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• Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne (5 )
• Secondaire à une infection urinaire chronique à
  certaines bactéries Gram négatif (Protéus), dans
  des urines alcalines.
• Lithiase médicamenteuse ( moins de 1 )
• Bactrim, diamox, zyloric

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• 4- bilan
• Interrogatoire et examen clinique 
• Antécédents personnels et familiaux, habitudes
  alimentaires, ration hydrique, traitement.
• Bandelette urinaire /- ECBU
• Bilan radiologique
• Abdomen sans préparation  recherche des
  lithiases radio-opaques (lithiases calciques
  surtout)
• Echographie rénale  apprécie la dilatation des
  cavités excrétrices.
• Scanner abdo-pelvien spiralé SPC  examen de
  référence en cas de doute diagnostic.
• Uroscanner

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CN typique

• Imagerie à réaliser dans les 12 à 24 heures
  suivant la CN
• Sensibilisation des signes radiologiques
  dilatation des VU, infiltration péri-rénale
• Réalisée en ambulatoire
• ASP - échographie en 1 intention
• Scanner en 2 intention

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CN compliquée

• Indications dimagerie en urgence devant une CN
  compliquée, associée à
• IRA
• Fièvre
• Hyperalgique malgré traitement antalgique adapté
• Oligo-anurie
• Rein unique
• Rein greffé
• Scanner /- injection

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CN chez la femme enceinte

• CN typique ou compliquée, même attitude
• Privilégier les techniques non irradiantes
• Échographie en 1 intention
• Si non contributive et CN compliquée IRM

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• Analyse des calculs
• Étude physico-chimique  composition en calcium,
  oxalate, phosphate, acide urique, cystine.
• Bilan métabolique
• Si possible mesures effectuées à domicile dans
  des conditions dalimentation et dhydratation
  normale.
• Prélèvements réalisés au mieux 3 jours
  successifs.
• Dans le sang  protides, calcémie, phosphorémie,
  phosphatases alcalines, uricémie, ionogramme avec
  bicarbonates.
• Dans les urines de 24 h.  calciurie,
  phosphaturie, uraturie, créatininurie, iono
  urinaire (dans certains cas oxalurie et
  cystinurie).
• Sur les urines fraîches pH urinaire (normale 4,6
  à 7,8).

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• Prise en charge 
• - restriction hydrique (500 cc/j) tant que la
  douleur persiste
• - antalgiques (AINS, morphiniques) et AINS
• éliminer une forme compliquée (anurie,
  hyperthermie et/ou hyper-algique) ?
  HOSPITALISATION
• Bilan 
• BU-ECBU, créatinine, urée, uricémie, ionogramme,
  calcémie

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• 5/ traitement
• Traitement de la colique néphrétique
• Restriction hydrique en période douloureuse,
• anti-inflammatoire par voie IV (effet
  anti-oedémateux et antalgique),
• /- antalgiques morphiniques,
• tamisage des urines.
• Traitement des calculs
• ø calculs lt 5 mm ? expulsion spontanée (cure de
  diurèse, anti-inflammatoires et antispasmodiques)

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Passage spontané ? probable si lt5mm

• Table 2. Likelihood of Passage of Ureteral Stones.

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• ø calculs gt6 mm et/ou infection et/ou
  hyperalgique et/ou obstruction complète ?
  traitement chirurgical
• -chirurgie endoscopique,
• -lithotriptie extracorporelle,
• -chirurgie percutanée
• Particularité les calculs uriques même de grande
  taille peuvent être dissous grâce à une
  alcalinisation des urines (pH urinaire gt à 6).

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?
?
LEC
NLPC
?
Coelioscopie
Urétéroscopie
?
Volume Composition Localisation Voie excrétrice
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(No Transcript)
24
(No Transcript)
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• Traitement de la maladie lithiasique
• Cure de diurèse
• Mesure de prévention de toutes les lithiases
• 2 litres par jour (et en été)
• réparti sur toute la journée et avant de se
  coucher.
• Suivant le type de calcul
• eaux peu minéralisées ou alcalines.
• Éviter la prise de certaines boissons en
  quantité 
• bière (augmente lacide urique),
• thé (apports doxalate),
• boissons alcoolisées et jus de fruits (augmentent
  la calciurie).

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• Lithiases calciques
• Éviter les boissons trop riches en calcium
  (Contrex, Hépar),
• Préférer les eaux pauvres en Ca (Volvic)
• Ou les eaux avec une quantité modérée de Ca
  (Evian, Vittel).
• Si présence dune hypercalciurie
• Éviter les apports excessifs de Ca (apporter 1
  g/j),
• Éviter les excès dapport en protéines animales
  (environ 1g/kg/j), en sodium (100 mmol/j), de
  glucides et doxalate.
• En cas déchec (après 2 à 3 mois) ? diurétiques
  thiazidiques.
• Si présence dune dhyperoxalurie
• Éviter loseille, les épinards, la rhubarbe, les
  betteraves, les asperges, le cacao, le chocolat,
  le thé en grande quantité.
• Si hyperuraturie limiter les aliments riches en
  purine  abats, gibiers,viandes ou poissons
  séchés, bière.
• Si hypocitraturie supplémenter par citrate de
  potassium (3 à 6g/j).

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• Lithiases uriques
• Régime pauvre en purines.
• Alcalinisation des urines /- traitement par
  allopurinol.
• bicarbonate de sodium
• Eau de Vichy Saint-Yorre ou Célestin
• Lithiases cystiniques
• Diurèse gt 3 litres / j.
• Alcalinisation des urines (pH urinaire gt à 7).
• L. phospho-ammoniaco-magnésiennes
• Exérèse complète des calculs et stérilisation des
  urines

pH u gt 6
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EN PRATIQUE   - Importance de l'examen clinique
et de l'examen des urines (labstix, culot) -
Affirmer la distension de la voie excrétrice
(échographie, UIV)   - Préciser le niveau et le
type d'obstacle   - Évaluer le retentissement
rénal
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• TOUT PATIENT LITHIASIQUE DOIT ETRE SURVEILLE
  POUR EVITER LA SURVENUE DES COMPLICATIONS GRAVES
  A LONG TERME .