R. Chabchoub Ben abdallah1 ,N. Akrout2 , L. Gargouri1 ,B. Maalej1 ,Z. Mnif 3 ,N. Ben Hlima 1, A.Mahfoudh1 1. 1.Service de p

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Pyélonéphrite aigue emphysémateuse chez
lenfantA propos dun cas

• R. Chabchoub Ben abdallah1 ,N. Akrout 2 , L.
  Gargouri1 ,B. Maalej1 ,Z. Mnif 3 ,N. Ben Hlima 1,
  A.Mahfoudh1
  1. 1.Service de
  pédiatrie, urgence et de réanimation
  pédiatriques. CHU Hédi Chaker .Sfax
• 2. Hopital de circonscription El Amra
• 3. Service de radiologie. CHU Hédi Chaker .Sfax

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INTRODUCTION

• La pyélonéphrite emphysémateuse (PNE) est une
  forme rare de suppuration rénale. Cest une
  infection nécrotique dé?nie par la présence de
  gaz dorigine bactérienne au sein du parenchyme
  rénal, des cavités excrétrices ou des espaces
  péri rénaux.
• Cest une affection grâve survenant
  préférentiellement chez le diabétique et
  engageant rapidement le pronostic vital par un
  état de choc septique. Elle est exceptionnelle
  chez lenfant.

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OBSERVATION

• S. est une fille âgée de 10 ans .
• ATCD anémie ferriprive .
• Admise pour une altération de létat général
  (asthénie, anorexie et amaigrissement non
  chiffré) évoluant depuis 1 mois
• Examen à ladmission
• Enfant hypotrophe poids à (-3DS) taille à
  (-2DS)
• Apyrétique à ladmission puis apparition dun pic
  fébrile à 39
• Anurique
• Ebranlement lombaire douloureux du côte gauche

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OBSERVATION

• Biologie
• Anémie hypochrome microcytaire à 7,6 g/dl .
• Une insuffisance rénale (créatininémie
  651µmol/l, urée 57,78 mmol/l) avec une
  clairance de la créatinine à 10 ml/min .
• Une acidose métabolique avec HCO3- à 7mmol/l .
• Glycémie à jeun normale, ionogramme sanguin
  correct .
• ECBU leucocyturie culture négative .

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OBSERVATION
Fig 1 Echographie abdomino pelvienne 2
calculs pyèliques
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OBSERVATION

• Echographie abdomino-pelvienne
• Rein droit atrophique, rein gauche siège
  dune importante dilatation des cavités
  pyélocalicielles en amont de deux calculs
  pyèliques avec un contenu échogène et un cortex
  hyperéchogène .

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OBSERVATION
Fig.2 TDM abdomino-pelvienne présence dair en
intra-parenchymateux
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OBSERVATION
Fig.3 TDM abdomino-pelvienne niveau liquide
rein gauche
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OBSERVATION

• Scanner abdomino-pelvien Rein gauche de taille
  normale mesurant 9 cm de grand axe, siège dune
  dilatation modérée des cavités pyélocalicielles,
  à contenu dense avec un niveau liquide-liquide,
  présence dair en intra-parenchymateux, deux
  calculs pyèliques gauches obstructifs de 14 et 12
  mm, deux calculs caliciels inférieurs gauches de
  4 et 5 mm de diamètre (Fig.1 et 2) .
• Diagnostic retenu pyélonéphrite
  aiguë emphysémateuse compliquée dune
  insuffisance
• rénale aigue

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OBSERVATION

• CAT
• Triple antibiothérapie à base de Tienam,
  Amiklin, Oflocet
• Correction de lacidose métabolique .
• Transfusion par culot globulaire devant
  laggravation de lanémie à 5 gr/dl .
• Réalisation dune montée de sonde urétérale
  double J en urgence .
• Une intervention chirurgicale a été effectuée
  trois semaines plus tard pour lablation des
  lithiases par lombotomie .

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OBSERVATION
Fig 4 montée dune sonde en double J
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OBSERVATION

• Evolution
• Post-opératoire apyrexie amélioration de la
  fonction rénale (créatinine à 149 µmol/l)
  ablation de la sonde urétérale après 1 semaine en
  post-opératoire .
• Après un recul de 2 ans et demi persistance
  dune insuffisance rénale chronique avec une
  créatinine sanguine à 200 µmol/l lenfant est
  alors sous fer, calcium, 1a et bicarbonate de
  sodium .

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DISCUSSION

• La PNE est une affection rénale rare mais grave.
  
• Lâge moyen des patients au diagnostic est de
  55ans. La maladie peut toucher des sujets plus
  jeunes et même lenfant comme le montre notre
  observation .
• Dans la grande majorité des cas, le patient est
  diabétique (85 à 96) lobstruction du tractus
  urinaire et limmunodépression sont des facteurs
  favorisants .
• La PNE peut être unilatérale (80) ou plus
  rarement bilatérale (20).

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DISCUSSION

• La symptomatologie clinique nest pas spèci?que
  et le retard diagnostic est fréquent, en moyenne
  de 7 à 21jours .
• Il sagit de signes dune pyélonéphrite grâve,
  avec ?évre isolée dans 18 des cas, accompagnée
  de frissons dans 56 à 79 des cas.
• Les douleurs abdominales ou lombaires sont
  présentes dans 48 à 71 des cas, avec nausées et
  vomissements dans 16 des cas .

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DISCUSSION

• Les examens biologiques sanguins permettent de
  con?rmer le sepsis. Ils recherchent une
  dysfonction viscérale en rapport avec un sepsis
  sévère insuffisance rénale, coagulopathie de
  consommation, acidose métabolique ou insuffisance
  hépatique .
• Les analyses bactériologiques nobjectivent pas
  toujours la nature du germe et leur résultat est
  tardif. Cest le cas de notre patiente. LECBU
  est positif dans la moitié des cas, les
  hémocultures dans 42 des cas , et le pus prélevé
  localement dans 68 des cas .
• Les germes les plus souvent mis en cause sont
  lEscherichia coli qui est responsable de 60 des
  cas, Klebsiella pneumonia de 25 des cas, plus
  rarement le Pseudomonas, Proteus mirabilis ou
  vulgaris, Aerobacter aérogènes, Cryptococcus,
  Citrobacter et lAcinetobacter .

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DISCUSSION

• Limagerie médicale permet une affirmation du
  diagnostic de PNE. La mise en évidence dair dans
  les cavités rénales est très spéci?que mais non
  pathognomonique, celle-ci pouvant sobserver au
  décours dune embolisation dune tumeur rénale,
  de traumatismes ouverts, de ?stules
  uro-digestives ou dexplorations endo-urologiques
  .
• Le cliché dabdomen sans préparation peut suffire
  au diagnostic. Ce pendant la sensibilité de
  lAUSP est de lordre de 30 à 33 .
• Léchographie est utile pour rechercher en
  urgence un éventuel obstacle sur les voies
  excrétrices, mais peut être dinterprétation
  difficile et ne permet pas un bilan précis .

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DISCUSSION

• La TDM est lexamen de référence pour le
  diagnostic et le suivi de la PNE . Cest lexamen
  le plus sensible pour détecter la présence de gaz
  dans le parenchyme rénal et apprécier la
  destruction parenchymateuse ,et permet par
  ailleurs létude des espaces péri rénaux et
  précise ainsi lextension des lésions .
• Linjection de produits de contraste nest pas
  indiquée dautant plus quelle fait courir le
  risque dinsuffisance rénale aigue chez les
  patients .

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DISCUSSION

• La localisation du gaz dans le parenchyme rénal
  (pyélonéphrite emphysémateuse ) ,dans lespace
  péri rénal (péri néphrite emphysémateuse ) ou
  dans les voies excrétrices urinaires (pyélite
  emphysémateuse ) est cruciale pour lattitude
  thérapeutique et la détermination du pronostic .
• Lévolution de la maladie est à la base de la
  classification radiologique en effet Huang et
  Tseng ont établi une classification radiologique
  en quatre stades ayant une valeur pronostique et
  de la quelle découlent les indications
  thérapeutiques

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DISCUSSION

• Classification de Hung et Tseng
• Stade 1 gaz dans les voies excrétrices
  seulement
• Stade 2 gaz dans le parenchyme rénal sans
  extension dans lespace extrarénal
• Stade 3A extension du gaz ou abcès de
  lespace
• péri néphrétique
• Stade 3B extension du gaz ou abcès de
  lespace para rénal
• Stade 4 pyélonéphrite emphysémateuse
  bilatérale
• ou sur rein unique

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DISCUSSION

• La pyélonéphrite emphysémateuse est une urgence
  thérapeutique .Le traitement doit se faire au
  service de soins intensifs .
• Le traitement étiologique repose actuellement sur
  trois options lantibiothérapie simple ,le
  drainage par voie percutanée et la néphrectomie .
• Lévolution de la PNE est grevée dune lourde
  mortalité variant classiquement de 7 à 75 ,
  malgré le développement des techniques de
  réanimation et de chirurgie.

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CONCLUSION

• La pyélonéphrite aiguë emphysémateuse est une
  infection
• grâve secondaire à lobstruction du tractus
  urinaire.
• Le scanner est lexamen de référence pour le
  diagnostic et le suivi.