PROBLEMES POSES PAR LE TRANSPORT DES MALADES EN SITUATION CRITIQUE

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PROBLEMES POSES PAR LE TRANSPORT DES MALADES EN
SITUATION CRITIQUE

• Noémie Jourde-Chiche
• DESC Réanimation Médicale
• Décembre 2004

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Introduction

• Transport Primaire
• Du domicile/voie publique à lhôpital
• Par le SMUR, les pompiers
• Transport Secondaire
• Intra-hospitalier linterne de la réanimation
• Inter-hospitalier le SMUR

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Introduction

• Transport intra-hospitalier des malades
  critiques
• Aussi dangereux que le transport
  inter-hospitalier
• Bénéfice/risques
• Transport médicalisé
• Organisation
• Protocoles

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Utilité du transport

• Bloc opératoire utilité incontestable
• Imagerie
• 20 modifications thérapeutiques, 3
  retentissement du transport sur le patient
• Indeck et al, Crit Care Med 1987
• 39 modifications thérapeutiques, transport sans
  danger
• Hurst et al, Journal of Trauma 1992

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Évènements indésirables

• Incidence 5,9 à 75 selon les séries
• Définition inhomogène des  incidents 
• Retentissement physiologique du transport
• Douleur
• Modification (20 au moins) de PA, FC, T
• Désaturation et cyanose
• Augmentation du CO2 expiratoire

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Évènements indésirables

• Accidents liés à léquipement
• Sonde dintubation déplacement, encombrement,
  extubation
• Respirateur défaut dalarme, fuite, absence de
  PEEP, hypo ou hyperventilation
• Sonde naso-gastrique déplacement
• Voies veineuses bouchées, arrachées, embolie
  gazeuse, débit des amines
• Drains arrachés, déclampés

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Altérations cardio-vasculaires

• Hypertension/hypotension
• 7 patients/86, dont 1 récidive dhémorragie
  fatale
• Waddell, British Medical Journal 1975
• HyperTA et tachycardie en post-opératoire de
  chirurgie abdominale ou vasculaire (émergence
  danesthésie)
• Insel, Crit Care Med 1986
• Instabilité hémodynamique majeure
  contre-indication absolue au transport pour
  imagerie (transport pour hémostase uniquement)
• Monitorage PA référence PA invasive

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Altérations respiratoires

• Optimiser la ventilation
• avant le transport baisse de la FiO2
• pendant  réserve  de FiO2
• Respirateur de transport
• Archaïsme de certains respirateurs pas dalarme,
  pas de PEEP, pas de ventilation assistée
• plus sûr que la ventilation au ballon
• Braman, Annals of Internal Medecine 1987
• sauf si on dispose de kiné entraînés
• Weg, Chest 1989
• ou dune ventilation manuelle couplée à la
  spirométrie
• Gervais, Crit Care Med 1987
• Modernisation (autonomie, modes ventilatoires).

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Altérations respiratoires

• Risques de lhyperventilation
• Alcalose respiratoire arythmies
• Hyperinflation pulmonaire auto-PEEP (BPCO,
  hypotension)
• Détérioration du rapport PaO2/FiO2
• Principal facteur de risque présence dune PEEP
• Ni FiO2 initiale, ni durée du trajet, ni score
  APACHE
• Waydhas, Intensive Care Med 1995

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Altérations respiratoires

• Transport du malade en SDRA
• Pas pour une imagerie thoracique (pas un facteur
  prédictif de réponse au DV ou aux manœuvres de
  recrutement)
• Risque majeur de détérioration respiratoire /-
  hémodynamique nécessité dune PEEP souvent
  importante, peu de réserve de FiO2

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Altérations neurologiques

• Aggravation des lésions cérébrales par
• Lhypoxie (SaO2)
• Lhypotension
• Lhypertension
• Lhypocapnie (capnographe)
• Les traumatisés crâniens sont particulièrement à
  risque pour les transports

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Atteintes métaboliques

• Hypothermie souvent sous-estimée
• Insulinothérapie
• Poursuivie risque dhypoglycémie
• Interrompue récidive de cétose

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Atteintes liées à la mobilisation

• Douleur
• Déplacement de fractures non stabilisées, y
  compris rachidiennes
• Embolie graisseuse

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Équipe de transport

• 1 médecin
• Compétences adaptées à létat du patient et aux
  circonstances du transport
• 1 infirmière de réanimation
• 2 brancardiers
• dans un monde idéal!

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(No Transcript)
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Matériel nécessaire

• Scope de transport
• Défibrillateur (/- EES)
• Set dintubation avec ballon
• Réserve doxygène gt 2 x temps de transport
• Tensiomètre /- PA sanglante
• Source indépendante délectricité (!)
• Seringue(s) électriques
• Couverture de survie

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Matériel nécessaire

• Respirateur de transport
• mêmes paramètres de ventilation que ceux délivrés
  en réanimation
• Au minimum, même VM, même régime de pression,
  même FiO2
• Doté dalarmes, et dun capnographe
• Matériel daspiration autonome
• Dispositif de contention
  (matelas à dépression, patient
  traumatisé)
• /- monitorage de
• KT droit, débit cardiaque
• PIC

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Les 3 phases du transport

• Phase préparatoire
• Évaluation actuelle et prévision des
  complications éventuelles
• Communication avec le médecin devant recevoir le
  patient
• Trajet identifié, fluide, ascenseurs réservés
• Confirmation de la disponibilité du site receveur
• 2) Phase de transfert
• stabilité, continuité des soins, éviter
  iatrogénie, durée minimale
• 3) Phase de stabilisation post-transfert
• et recueil des données cliniques du transfert

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Conclusion

• Peser lindication du transport du malade
  critique
  (apport du scanner par rapport à une
  échographie au lit?)
• Équipe de transport formée
• Continuité des soins
• Procédures écrites et feuilles de surveillance de
  transport

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(No Transcript)