CONVULSIONS NEONATALES

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CONVULSIONS NEONATALES
Neurologie fœtale et néonatale
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Introduction

• Symptôme neurologique fréquent en néonatalogie
• Incidence élevée
• A terme 1 à 3 pour 1000 naissances vivantes
• En fonction du terme et du poids de naissance
  (Spagnoli 2013)
• Entre 1500 g et 2500 g 4,4 pour 1000
• lt 1500 g 55-130 pour 1000
• lt 1000 g 64 pour 1000
• Mortalité 9 à 30
• Morbidité 30 à 50
• Scores prédictifs (Pisani 2009, Garfinkle 2011,
  
• Soltirovska-Salamon 2013)
• Risque de CP 28
• Risque de déficience globale 38
• Risque dépilepsie 27

Variable Score Delivery Cesarean
1 Vaginal 0 Seizure Onset, hours 24
1 gt24 0 Seizure Type Subtle,
clonic multifocal, tonic, or myoclonic 1 Clonic
focal 0 EEG background
findings Moderately or severely abnormal
1 Normal or mildly abnormal
0 Etiology I, PO, CD, IEM, or OGD
1 Intrapartum asphyxia, hemorrhage or CVA 0 Total
0 à 5 Garfinkle 2011
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Introduction

• Mécanismes physiopathologiques
• Neurotransmetteur GABA rôle excitateur dans le
  cerveau immature
• Inversion du gradient Chlore
• Sur expression des co-transporteurs NKCC1 et
  NKCC2

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Antiépileptiques de référence

• Phénobarbital antiépileptique le plus utilisé
• Etude randomisée
• Traitement de 1 ligne efficacité de 43 à 50 (
  Painter 1999)
• Sous hypothermie efficacité de 66 (Van den
  Broeck, 2012)
• Augmentation de lapoptose neuronale
• Phénytoine
• Efficacité de 45 ( Painter 1999)
• Pharmacocinétique complexe
• Benzodiazepine
• Traitement de 1 ligne efficacité de 20
  (Lundqvist)
• Après phénobarbital 50
• Effets secondaires respiratoires
• Lidocaine
• Traitement 1 ligne efficacité de 63
  (Lundqvist, 2012)
• Après phénobarbital 60 à 92
• Efficacité mais pas détude randomisée
• Effets secondaires cardiaques non négligeables
• Slaughter 2013

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Arrivée de nouveaux antiépileptiques

• Topiramat (epitomax)
• Etude clinique réduite favorable mais pas de
  forme IV
• Lévétiracétam (keppra)
• Pas détude clinique randomisée
• Bumétanide (burinex) inhibiteur spécifique du
  co-transporteur NKCC1
• Chez le raton efficacité prouvée du bumétanide
  seul et associé au phénobarbital
• Chez le nouveau-né études en cours

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Traitement non conventionnel

• Melatonine
• Protocole dans la neuroprotection
• Dans modèles animaux
• convulsion néonatale avec phénobarbital (20
  mg/kg/inj) à de forte dose (80 mg/kg)

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En pratique, dans le service

• 80 nouveau-nés Observationnelle, rétrospective,
  du 1/1/13 au 31/12/12
• 20 exclus 12 nés prématurément, 4 après 28
  jours, 3 diagnostic non retenu, 1 doublon
• Étiologie

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Mortalité

• 31 des enfants dans létude observationnelle
• Mortalité élevée loi Léonetti
• Etiologie
• 48 des enfants présentaient une encéphalopathie
  anoxo-ischémique,
• 40 une maladie héréditaire du métabolisme
• Pas dassociation significative concernant le
  traitement de 2ème intention et la mortalité

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Résultats diagnostic crises

• Seuls 37 des nouveau-nés traités en 1ère
  intention avaient une confirmation électrique des
  crises
• Nouveau protocole de lEEG dans le service de
  médecine néonatale
• Tracé de fond de lEEG et type de crises non
  étudiées

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Traitement 1ere intention

• Phénobarbital chez 83 des enfants
• 37 des nouveau-nés traités recevaient une dose
  dentretien
• Contrôle sanguin de lefficacité
• Parmi les 1ères doses dentretien, 15 faites
  en systématique
• 30 barbitémies réalisées chez ceux traités par
  phénobarbital
• 48 barbitémies étaient faites en systématique
• Dans la littérature
• ½ vie entre 69 et 165 heures,
• Temps moyen pour concentration maximale 30
  minutes en normothermie, 60 minutes en
  hypothermie

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Résultats 2 intention

• 54 des nouveau-nés ont reçu un traitement de
  2ème intention
• Traitement de 2nde intention

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Protocole dutilisation des antiépileptiques
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Protocole proposé dans la littérature
Réponse clinique ou EEG en 15 à 20 min
PHENOBARBITAL 20mg/kg IV Puis entretien 5mg/kg/j
en 1 à 2 injections
Si persistance de crises PHENOBARBITAL 20mg/kg IV
Si persistance de crises 3 options
LEVETIRACETAM 50mg/kg IV puis entretien 40mg/kg/j
en 2 injections
LIDOCAINE 2mg/kg IV bolus, puis 6mg/kg/h en
continu, puis diminution par 2mg/kg/h toutes les
12 h
PHENYTOINE 20mg/kg IV puis entretien 5mg/kg/j en
3 injections
Dosage de phénobarbital car interaction
médicamenteuse
vitaminotherapie
Poursuite du PHENOBARBITAL pdt 4 ou 5 j Attendre
24-48 h libre de crise pour diminuer les
traitements Monitoring EEG à poursuivre 24h
après larrêt des crises
MIDAZOLAM 0.15mg/kg IV bolus puis 1 µg/kg/min
en continu, titration jusquà 18 µg/kg/min.
Si persistance de crise PENTOBARBITAL ou
LIDOCAINE si pas de PHENYTOINE
Slaughter , 2013
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Etude clinique LEVNEONAT ITours

• Utilisation en 1 intention du LEVETIRACETAM
• Utilisé seul puis avec dautres antiépileptiques
• Recherche de la dose efficace et
  pharmacocinétique (30,40,50,60 mg/kg/j)
• Diminution de 80 des crises,
• à partir de la 3 , 4 heure après dose de
  charge.
• 24 enfants sur 2 ans
• Lecture centralisée et automatisée du signal de
  lEEG (PhysioDev)
• Inclusion
• gt36SA, gt1800G
• Critères cliniques, biologiques dencephalopathie
  anoxo-ischemique
• Monitorage EEG pendant 72h
• Consentement des parents
• Exclusion
• Enfant ayant reçu dautres antiépileptiques
• Convulsions liée à des troubles métaboliques
  simples corrigeable (hypoglycemie, hypocalcemie)
• Insuffisance rénale ou oligo anurie
• Maladie génétique

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Etude clinique NorEpoParis