Presentazione di PowerPoint

1
LALLERGIA ALLE PROTEINE DEL LATTE SARA SEMPRE
ALLERGICO? Spiegare ai genitori che cosa succederà
Daniele Ghiglioni Dal mito alla realtà Milano, 1
febbraio 2008
2
Allergia alle proteine del latte IgE mediata

• Abbiamo visto
• Quando sospettarla
• Come diagnosticarla
• Come monitorarla
• Come trattarla

ma sarà sempre allergico?
3
Allergia alle proteine del latte IgE mediata
previsione di una tolleranza futura
Epidemiologia della APLV Storia naturale della
APLV SPT come parametro predittivo di
tolleranza IgE specifiche come parametro
predittivo di tolleranza Altri fattori
prognostici Conclusioni
4
Lallergia alimentare è frequentemente segnalata
nei primi anni di vita
Steinke M. Fiocchi A. and the REDALL group. Int
Arch Allergy Asthma Immunol 2007143290-5
5
Il latte è la causa più frequente in età
pediatrica
Steinke M. Fiocchi A. and the REDALL group. Int
Arch Allergy Asthma Immunol 2007143290-5
6
Percentuale di pazienti con allergia alimentare
alle diverse età
Steinke M. Fiocchi A. and the REDALL group. Int
Arch Allergy Asthma Immunol 2007143290-5
7
Il latte è la seconda causa più frequente negli
adulti
Steinke M. Pachke A. Fiocchi A. and the REDALL
group. Supported by EU.
8
Non tutti i bambini sono allergici a PLV
17 auto-diagnosi 12 SPT confermati al DBPCFC
Bambini di 6 anni 798
Auto-riferito 11.8
SPT 3.6
Challenge in aperto storia SPT 2.5
DBPCFC storia SPT 1.6
Epidemiologia deve essere basata su DBPCFC!
Venter C. Pediatr Allergy Immunol. 200617356-63
9
Allergia alle proteine del latte IgE mediata
previsione di una tolleranza futura
Epidemiologia della APLV Storia naturale della
APLV SPT come parametro predittivo di
tolleranza IgE specifiche come parametro
predittivo di tolleranza Altri fattori
prognostici Conclusioni
10
Sarà sempre allergico?

• Quanto dura lAPLV?

11
Storia naturale dellAPLV ad esordio immediato
Studi Tolleranza Tempo dopo la diagnosi
Host 50 1 anno
Garcia-Ara 68 2 anni 4 mesi
Vanto 31 2
53 3
63 4
Durata media della malattia 1-3 anni
Høst A. Pediatric Allergy and Immunology 2003
13 (s15), 23-8 Garcia-Ara MC. Clin Exp Allergy
2004 34866-70 Vanto T. J Pediatr. 2004
144218-22
12
Storia naturale dellAPLV ad esordio immediato

• I fattori clinici hanno influenza
• sulla storia naturale della malattia?

13
Il destino dellAPLV IgE-mediata uno studio
prospettico
Valutazione prospettica della comparsa della
tolleranza dellAPLV in una coorte di lattanti e
bambini con diagnosi di APLV a reazione immediata
(DBPCFC).
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
14
The Milan Infant Cows Milk Allergy Cohort
(MiCMAC) criteri di inclusione e disegno dello
studio

• 2001 2006
• Bambini con auto-diagnosi di reazioni immediate
  al LV
• Criteri di ingresso sensibilizzazione al LV
• SPT (gt 3mm)
• IgE specifiche (gt 0.35 kUI/L)
• DBPCFC positivo per LV
• Follow-up alla tolleranza

Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
15
La coorte MiCMAC flow-chart
Auxo- logia cSPT ffSPT SPT inalanti IgE spec. latte IgE spec. carne e altri alimenti Visita dietologica Verifica compliance dietetica Indici nutrizionali DBPCFC
Visita 1 ? ? ? ? ? ? ? ? ?
3 mesi ? ? ?
6 mesi ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
9 mesi ? ?
12 mesi ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
15 mesi ? ?
18 mesi ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
21 mesi ? ?
24 mesi ? ? ?
27 mesi ? ?
30 mesi ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
16
MicMAC fattori di rischio del paziente
1. Sintomi di presentazione (orticaria/angioedema,
anafilassi, gastrointestinali respiratori
congiuntivite AEDS) 2. Familiarità per malattie
allergiche (riferito dai genitori) 3. Sesso 4.
Peso alla nascita / lunghezza z-score 5. Durata
dellallattamento al seno esclusivo 6. Età al
primo challenge orale alimentare 7. Sintomi al
primo challenge orale alimentare 8.
Sensibilizzazione a LV e frazioni 9.
Sensibilizzazione a uovo e altri alimenti 10
Sensibilizzazione ad allergeni inalanti 11. Dose
scatenante nel challenge per LV
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
17
MicMAC endpoint
Durata della malattia tempo tra la prima
diagnosi confermata di APLV con DBPCFC e
tolleranza Tolleranza primo challenge orale
alimentare negativo.
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
18
Statistiche
Curve di Kaplan-Mayer dopo stratificazione per
fattori di rischio. Analisi univariata Analisi
bivariata Analisi di multivariata Modello di
regressione di rischio Cox proporzionale ? Tempo
di sopravvivenza ? Variabili associate con
lesito
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
19
Presentati con sospetto di APLV ad esordio
immediato 339
Confermati al DBPCFC 192
DBPCFC neg 147 (terminato lo studio)
Persi al follow-up 39 21 dopo DBPCFC 18 dopo
2nd DBPCFC
Idoneo per studio 153 Escluso per violazione
del protocollo 41
Risultati positivi N 112 Mediana età iniziale
10.5 mesi (range 6-18)
20
MiCMAC Demografia e Storia Naturale
73 maschi e 39 femmine Età media allinclusione
12.819.36 mesi DBPCFC positivo 59 tolleranza
raggiunta (52.7) Durata media della malattia
16.95 11.59 mesi Età media alla tolleranza
27.32 11.96 mesi Durata media di osservazione
dei pazienti che non hanno raggiunto la
tolleranza 34.73 15.88 mesi
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
21
Coorte MiCMAC curva di sopravvivenza della
malattia
Persistenza APLV
Mesi dalla diagnosi DBPCFC
22
MiCMAC fattori non correlati alla durata della
malattia

• familiarità per malattie allergiche
• storia familiare di allergia alimentare
• sesso
• peso/lunghezza alla nascita
• età alla presentazione dei sintomi
• età al challenge orale alimentare diagnostico
• sintomi al challenge orale alimentare
  diagnostico

Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
23
Fattori associati alla prognosi
Bock Sintomi gravi
Sampson Sintomi gravi
Hill Ø SPT
Eggleston sIgE livelli
Garcia-Ara sIgE livelli
Shek Variazione di livelli di sIgE

• Bock SA. J Allergy Clin Immunol 198269173-7
• Sampson HA. J Pediatr 198911523-7
• Hill DJ. Clin Experim Allergy 1992 23124-31
• Eggleston P. Ann Allergy 198759179-81
• Shek LP. JACI 2004114387-91
• Garcia-Ara MC. Clin Experim Allergy
  200434866-70

24
Predizione di Tolleranza Futura per allergia al
latte vaccino IgE-Mediata
Epidemiologia dellAPLV Storia naturale
dellAPLV SPT come parametro predittivo di
tolleranza IgE Specifiche come parametro
predittivo di tolleranza Altri fattori
prognostici Identikit del bambino con APLV
25
SPT ridotto è associato con la tolleranza

• Totale 89 bambini
• 69 bambini con APLV IgE-mediata
• 15 bambini hanno raggiunto la tolleranza clinica
  in 2 anni
• Ridotta reattività al prick test nel periodo di
  studio
• (P lt0.01)
• Riduzione delle IgE seriche per PLV (P lt0.01)

Hill DJ. Clin Exp Allergy 1993 23124-31
26
SPT allergeni bovini
Skin prick tests positivi per allergeni bovini (diametro medio pomfo SD)  Skin prick tests positivi per allergeni bovini (diametro medio pomfo SD)  Skin prick tests positivi per allergeni bovini (diametro medio pomfo SD)  Skin prick tests positivi per allergeni bovini (diametro medio pomfo SD)  Skin prick tests positivi per allergeni bovini (diametro medio pomfo SD)  Skin prick tests positivi per allergeni bovini (diametro medio pomfo SD) 
Fattori Pazienti che raggiungono la tolleranza (n59) Pazienti che non raggiungono la tolleranza (n53) HR 95CI P
LV commerciale 5.652.14 6.263.12 1.12 1.00-1.26 0.04
a-lattalbumina 6.673.90 9.333.71 1.02 0.93-1.11 0.72
ß-lattoglobulina 5.392.87 10.195.01 1.06 0.95-1.18 0.33
Caseina 6.143.44 7.454.26 1.04 0.95-1.14 0.40
LV fresco 6.432.62 8.873.40 1.21 1.10-1.33 0.0001
Carne 3.670.82 6.002.00 1.41 1.10-1.81 0.0075
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
27
SPT allergeni alimentari non bovini
Skin prick tests positivi per allergeni alimentari non bovini (diametro medio pomfo SD) Skin prick tests positivi per allergeni alimentari non bovini (diametro medio pomfo SD) Skin prick tests positivi per allergeni alimentari non bovini (diametro medio pomfo SD) Skin prick tests positivi per allergeni alimentari non bovini (diametro medio pomfo SD) Skin prick tests positivi per allergeni alimentari non bovini (diametro medio pomfo SD) Skin prick tests positivi per allergeni alimentari non bovini (diametro medio pomfo SD)
Alimenti Pazienti che raggiungono la tolleranza (n59) Pazienti che non raggiungono la tolleranza (n53) HR 95CI P
Albume uovo 7.623.25 9.163.84 1.07 1.01-1.13 0.026
Tuorlo uovo 6.002.61 6.472.87 1.10 1.02-1.18 0.018
Riso 4.331.53 4.171.33 1.29 0.96-1.75 0.094
Grano 82.83 5.331.30 1.23 1.02-1.49 0.032
Merluzzo 7.334.04 6.255.25 1.00 0.87-1.15 0.99
Arachidi 6.866.01 6.604.39 0.99 0.89-1.11 0.9
Soya 4.001.41 4.831.86 1.55 1.11-2.17 0.009
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
28
SPT - Aeroallergeni
Skin prick tests positivi per aeroallergeni (diametro medio pomfo SD) Skin prick tests positivi per aeroallergeni (diametro medio pomfo SD) Skin prick tests positivi per aeroallergeni (diametro medio pomfo SD) Skin prick tests positivi per aeroallergeni (diametro medio pomfo SD) Skin prick tests positivi per aeroallergeni (diametro medio pomfo SD) Skin prick tests positivi per aeroallergeni (diametro medio pomfo SD)
Fattori Pazienti che raggiungono la tolleranza Pazienti che non raggiungono la tolleranza (n53) HR 95CI P
Graminacee 4.001.10 5.002.05 1.22 1.01-1.48 0.04
D. farinae 5.672.42 3.831.17 1.01 0.85-1.19 0.9
D.pteronyssinus 5.292.21 3.882.10 1.03 0.88-1.19 0.74
Epitelio di gatto 4.271.19 4.751.22 1.15 0.99-1.33 0.06
Epitelio di cane 3.330.52 3.700.82 1.32 1.03-1.68 0.03
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
29
Predizione di Tolleranza Futura per allergia al
latte vaccino IgE-Mediata
Epidemiologia dellAPLV Storia naturale
dellAPLV SPT come parametro predittivo di
tolleranza IgE Specifiche come parametro
predittivo di tolleranza Altri fattori
prognostici Conclusioni
30
Fattori associati con una prognosi migliore
James ?sIgE per caseina IgE/IgG-specifiche per caseina IgE/IgG per ß-lattoglobulina
Eggleston ? sIgE livelli
Garcia-Ara ? sIgE livelli
Shek Variazione di livelli di sIgE

• James JM. J Pediatr 1992 121371-7
• Eggleston P. Ann Allergy 198759179-81
• Shek LP. JACI 2004114387-91
• Garcia-Ara MC. CEA 200434866-70

31
Determinazione longitudinale di sIgE come
parametro predittivo di tolleranza a LV e uovo
Bambini con APLV e challenge positivo lt 4 anni
Diminuzione sIgE/12 mesi Probabilità di sviluppo di tolleranza
50 0.31
75 0.45
90 0.66
99 0.94
Shek LP. J Allergy Clin Immunol 2004 114 387-91
32
IgE ad epitopi allergenici distinti di PLV
possono essere utilizzate come marker di APLV
persistente
Beyer K. J Allergy Clin Immunol. 2005116704-5.
33
MiCMAC IgE specifiche alla diagnosi e tolleranza
(allergeni bovini)
Allergeni bovini concentrazioni IgE (sIgE kUI/l SD) Allergeni bovini concentrazioni IgE (sIgE kUI/l SD) Allergeni bovini concentrazioni IgE (sIgE kUI/l SD) Allergeni bovini concentrazioni IgE (sIgE kUI/l SD) Allergeni bovini concentrazioni IgE (sIgE kUI/l SD) Allergeni bovini concentrazioni IgE (sIgE kUI/l SD)
Fattori Pazienti che raggiungono la tolleranza (n59) Pazienti che non raggiungono la tolleranza (n53) HR 95CI P
Latte vaccino 6.259.88 20.7627.09 1.85 1.25-2.73 0.002
a-lattalbumina 2.323.44 12.7522.31 1.66 1.16-2.38 0.006
ß-lattoglobulina 2.043.55 8.0414.90 1.81 1.23-2.67 0.003
Caseina 4.648.18 14.8024.66 2.05 1.37-3.07 0.0005
Carne 0.671.90 3.146.91 5.46 1.94-15.38 0.001
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
34
MiCMAC sIgE allergeni alimentari non bovini e
tolleranza
Concentrazione di sIgE ad allergeni alimentari nel 0.35-100 range del campione (sIgE kUI/L SD)  Concentrazione di sIgE ad allergeni alimentari nel 0.35-100 range del campione (sIgE kUI/L SD)  Concentrazione di sIgE ad allergeni alimentari nel 0.35-100 range del campione (sIgE kUI/L SD)  Concentrazione di sIgE ad allergeni alimentari nel 0.35-100 range del campione (sIgE kUI/L SD)  Concentrazione di sIgE ad allergeni alimentari nel 0.35-100 range del campione (sIgE kUI/L SD)  Concentrazione di sIgE ad allergeni alimentari nel 0.35-100 range del campione (sIgE kUI/L SD) 
Fattori Pazienti che raggiungono la tolleranza (n59) Pazienti che non raggiungono la tolleranza (n53) HR 95CI P
Albume 6.2614.28 17.9927.59 2.27 1.47-3.48 0.0002
Tuorlo 1.012.57 3.165.21 3.33 1.62-6.85 0.001
Riso 0.522.11 1.213.78 6.37 1.56-26.32 0.01
Grano 2.295.82 11.4024.33 2.20 1.15-4.24 0.018
Merluzzo 0.130.51 0.521.28 5.88 0.64-55.56 0.12
Soya 1.062.65 1.663.17 2.60 1.15-5.88 0.02
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
35
Predizione di Tolleranza Futura per allergia al
latte vaccino IgE-Mediata
Epidemiologia dellAPLV Storia naturale
dellAPLV SPT come parametro predittivo di
tolleranza IgE Specifiche come parametro
predittivo di tolleranza Altri fattori
prognostici Conclusioni
36
Fattori associati con la prognosi
Bock Sintomi gravi
Sampson Sintomi gravi
Hill Ø SPT
Eggleston Livelli sIgE
Garcia-Ara Livelli sIgE
Shek Variazione di livelli sIgE

• Bock SA. J Allergy Clin Immunol 198269173-7
• Sampson HA. J Pediatr 198911523-7
• Eggleston P. Ann Allergy 198759179-81
• Shek LP. JACI 2004114387-91
• Garcia-Ara MC. CEA 200434866-70

37
MiCMAC sintomi di presentazione e tolleranza
Fattori Tolleranza No tolleranza HR 95CI P
Fattori Pazienti che raggiungono la tolleranza (n59) Pazienti che non raggiungono la tolleranza (n53) HR 95CI P
AEDS 45 (76.27) 48 (90.56) 1.65 0.90-3.04 0.10
Orticaria/angioedema 39 (66.10) 37 (69.81) 1.39 0.80-2.42 0.25
Asma/rinite 20 (33.90) 23 (43.39) 2.19 1.26-3.82 0.005
GIT sintomi 13 (22.03) 14 (26.41) 1.40 0.75-2.62 0.30
Anafilassi 4 (6.78) 9 (16.98) 2.49 0.90-6.94 0.08
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
38
Alta dose che dà luogo al challenge diagnostico
Dose tollerata al challenge orale alimentare diagnostico n () Dose tollerata al challenge orale alimentare diagnostico n () Dose tollerata al challenge orale alimentare diagnostico n () Dose tollerata al challenge orale alimentare diagnostico n () Dose tollerata al challenge orale alimentare diagnostico n () Dose tollerata al challenge orale alimentare diagnostico n ()
Fattori Pazienti che hanno raggiunto la tolleranza (n59) Pazienti che non hanno raggiunto la tolleranza (n53) HR 95CI P
0.1 mL 4 (6.78) 10 (18.86)
0.4 mL 5 (8.48) 5 (9.43)
1.4 mL 14 (23.73) 6 (11.32)
4.4 mL 13 (22.03) 8 (15.09)
14.4 mL 11 (18.64) 9 (16.98)
44.4 mL 3 (5.08) 9 (16.98)
144.4 mL 9 (15.25) 6 (11.32)
1.46 1.04-2.03 0.03
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
39
Significato generale dei risultati

• analisi di sopravvivenza
• dopo DBPCFC
• un modello composito
• 20 fattori prognostici
• un modello multivariato di cox
• ?
• il presente studio di coorte
• è applicabile
• a tutte le popolazioni di riferimento.

Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
40
Interpretazioni
Coorte ridotta
50 tolleranti 19 mesi dopo la diagnosi
SPTs
IgE alla presentazione
Sintomi alla presentazione
HRs (generalizzabile)
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
41
Predizione di Tolleranza Futura per allergia al
latte vaccino IgE-Mediata
Epidemiologia dellAPLV Storia naturale
dellAPLV SPT come parametro predittivo di
tolleranza IgE Specifiche come parametro
predittivo di tolleranza Altri fattori
prognostici Conclusioni
Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA)
Outcomes in infant and children referrals the
MiCMAC study. submitted
42
Sarà più a lungo allergico alle PLV se

1. il sintomo di presentazione è lasma
2. (e quanto più) il diametro dello SPT per latte
   fresco è ampio
3. lAPLV si associa a sensibilizzazione ad altri
   alimenti allo SPT
4. sensibilizzazione alla carne
5. sensibilizzazione a graminacee ed epitelio di
   cane
6. (e quanto più) vi è sensibilizzazione a LV
   allImmunoCAP
7. è presente risposta a basse dosi al DBPCFC
   diagnostico con LV

Fiocchi A. Incremental prognostic factors
associated with cows milk allergy (CMA) Outcomes
in infant and children referrals the MiCMAC
study. submitted
43
 Hai il sospetto che un  lattante abbia
APLV? Puoi chiamare questo numero
02/6363/3359 quando vuoi, 24 ore su 24,
lasciando il tuo numero di telefono e un
messaggio in segreteria telefonica. Sarai
contattato entro le successive 72 ore per
discutere il caso e stabilire insieme un percorso
rapido per la diagnosi.