Les changements du secteur social et m

1
Les changements du secteur social et
médico-social restructuration des services de
lEtat, CPOM et GCSMS
21 janvier 2010
Présenté par
Bruno COSTE Directeur Xavier THIEBAUT
Responsable département Sectoriel et
Gestion URIOPSS ILE DE FRANCE
2
Plan

• La réforme des missions et de lorganisation de
  lEtat
• Les réformes actuelles de la tarification
• Les contrats pluriannuels dobjectifs et de
  moyens
• La coopération et les GCSMS

3
Les changements du secteur social et
médico-social restructuration des services de
lEtat, CPOM et GCSMS

• 1ère partie
• La réforme des missions et de
• lorganisation de lEtat
• La révision générale des politiques publiques

4
RGPP (Révision générale des politiques
publiques)

• Repenser les missions et lorganisation de
  lEtat et les politiques quil a vocation à mener
  soit seul soit avec dautres acteurs publics ou
  para-publics (collectivités territoriales,
  organismes de sécurité sociale), dans un contexte
  
• de déficits publics persistants
• dun objectif de retour à léquilibre des
  comptes publics initialement fixé à lhorizon
  2012 (limiter les dépenses)
• de départs à la retraite plus importants
  dagents publics
• de non remplacement dun départ à la retraite
  sur deux dagents publics dEtat
• Une réforme qui se situe dans la continuité
  notamment de la LOLF et des audits lancés en
  2005.

5
Un paysage institutionnel fortement redessiné

• Réorganisation des directions dadministration
  centrale et fusion de certaines missions et
  agences
• Affirmation du niveau régional comme niveau
  pertinent pour lEtat
• Réorganisation des directions régionales et
  départementales

6
Loi HPST du 21 juillet 2009

• gt Nouvelle organisation territoriale du
  système de santé
• Le niveau régional devient le niveau de droit
  commun pour mettre en œuvre les politiques
  publiques et piloter leur adaptation aux
  territoires
• Les Préfets de Région ont vocation à être les
  pilotes et les garants de la cohésion de l'action
  interministérielle de lEtat. Ils président le
  conseil de surveillance de lARS

7
Réorganisation des services de lEtat en
Ile-de-France (1)

• gt Réorganisation des directions régionales en 10
  grandes directions (mise en œuvre 2009-2011)
• une direction régionale et interdépartementale de
  lhébergement et du logement dIle-de-France
  (DRIHL-IF) 
• une agence régionale de santé avec des antennes
  départementales (ARS)
• une direction régionale des entreprises, de la
  concurrence, de la consommation, du travail et de
  lemploi (DIRECCTE). Cette direction comprendra
  des unités territoriales du travail et de
  lemploi.
• une direction régionale de la jeunesse, des
  sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) 

8
Réorganisation des services de lEtat en
Ile-de-France (2)

• une direction régionale des finances publiques
  (DRFiP)
• une direction régionale de la culture (DRAC)
• une direction régionale et interdépartementale de
  lalimentation et de lagriculture
  dIle-de-France (DRIAAF-IF)
• une direction régionale et interdépartementale de
  léquipement et de laménagement dIle-de-France
  (DRIEA-IF)

9
Réorganisation des services de lEtat en
Ile-de-France (3)

• une direction régionale et interdépartementale de
  lenvironnement et de lénergie dIle-de-France
  (DRFIEE-IF)
• le rectorat dacadémie.
• Les Directions régionales de la PJJ réorganisées
  en 9 grandes directions interrégionales (décision
  de la Garde des Sceaux du 10 février 2009 parue
  au JO).

10
Création des ARS

• Objectifs
• Mettre en œuvre un réseau global daccompagnement
  de la personne dans son parcours de santé.
• Surmonter les cloisonnements entre les différents
  champs dintervention (hôpital, médecine
  ambulatoire, prévention, médico-social)

11
Champ des ARS
Agences Régionales de Santé Soins de
ville/ambulatoires Établissements de santé
Prévention et éducation à la santé
Médico-social Assurance maladie pour sa part
financée par lAssurance maladie ESAT
Veille et sécurité sanitaires (certaines
compétences) Formations sanitaires et sociales
(compétences résiduelles des Drass/Ddass)
12
LARS REMPLACE

• ARH
• GRSP
• MRS
• Drass et Ddass (santé et médico-social financé
  assurance maladie, ESAT)
• Services régionaux de lAssurance maladie (en
  partie)

13
Organisation de lARS

• Directeur général
• Conseil de surveillance
• Conférence régionale de la santé et de
  lautonomie
• Deux commissions de coordination des politiques
  publiques de santé(état, collectivités
  territoriales, sécurité sociale)
• prévention santé scolaire, travail PMI
• prise en charge et accompagnement médico-sociaux

14
Organisation de lARS (2)

• Conférences de territoire
• Le DG de lARS arrête des territoires de santé
  pertinents pour les activités de santé publique,
  de soins et déquipement des établissements de
  santé, de prise en charge et daccompagnement
  médico-social ainsi que pour laccès aux soins de
  premiers secours
• des contrats locaux de santé
  pourront être signés

15
De nouvelles instances de pilotage

• Source FEHAP

Comité national de pilotage des ARS Ministres
de la Santé, des PA et PH, du Budget et de la
Sécurité Sociale
ARS
Conseil de surveillance
Directeur Général
Conférences de territoire
Délégations territoriales départementales
Commissions de coordinations des politiques
publiques
Conférences Régionales de Santé et de lAutonomie
(CRSA)
Prévention Santé Social, Santé au travail, PMI
Accpgmts médico-soc
Prévention
Médico-social
Soins
16
Une nouvelle approche territoriale avec de
nouveaux schémas

• Définition et déclinaison Articulation et
  coordination
• Source FEHAP

Projet régional de santé
Projet stratégique régional de santé
Schéma régional dorganisation des soins
Schéma régional médico-social
Schéma régional de prévention
Territoire de Santé
Département
Projet de territoire
Schémas départementaux de la gérontologie et du
handicap
17
Calendrier de mise en place

• Désignation de préfigurateurs
• Directions départementales (30 juin 2010)
• Directions régionales et interdépartementales
• (au plus tard le 31 décembre 2010)
• Circulaire du Premier ministre du 27 juillet
  2009

18
Les changements du secteur social et
médico-social Restructuration des services de
lEtat, CPOM et GCSMS

• 2ème partie
• Les réformes actuelles de la tarification

19
De nouveaux modes de régulation du secteur
social et médico-social

• "Restructuration" du secteur social et
  médico-social afin daboutir à des organismes
  gestionnaires ayant des tailles plus conséquentes
• GCSMS et CPOM sont privilégiés par les pouvoirs
  publics
• pour passer de 35 000 discussions budgétaires à 3
  000 (extraits du rapport Bur)
• avec la volonté de rendre obligatoires les CPOM
  pour certains gestionnaires
• Systématisation de la formule appels à projets
  dans le secteur médico-social couvert par lARS
• Suppression des CROSMS, remplacés par des
  commissions consultatives dappel à projet

20
Nouvelles dispositions tarifairesLFSS 2009 et
LF2009

• Introduction de tarifs plafonds pour les USLD
  (Unités de soins longue durée, partie financée
  par lAssurance maladie), ainsi que pour les
  CHRS, les CADA et les ESAT
• Fixation de règles permettant de ramener les
  tarifs pratiqués au niveau des tarifs plafonds
• Disparition de la procédure contradictoire pour
  les ESMS concernés par les tarifs plafonds.
• Remplacement des documents budgétaires par un
  EPRD (état prévisionnel des recettes et des
  dépenses, applicable dans le sanitaire) pour les
  ESMS concernés par les tarifs plafonds.

21
Dispositions tarifaires 2009 pour les EHPAD

• Un forfait global soins désormais déterminé par
  arrêté
• Suppression de lopposabilité financière des
  conventions collectives.
• Une tarification à la ressource tarification
  à lactivité ?
• Applicables dès le 1er janvier 2009 pour tarifs
  plafonds, EPRD et fin opposabilité conventions
  collectives.

22
Mise en place de REBECA

• Outil mis en place par la CNSA pour suivre
  lévolution des dépenses et analyser les écarts
  entre prévision (budget exécutoire) et
  réalisation (compte administratif)
• A partir du fichier Excel de production des
  comptes administratifs

23
Mise en place de REBECA (2)

• Les statistiques obtenues
• Coût à la place par catégorie détablissements
  (en distinguant les crédits non reconductibles)
• Poids de la masse salariale au regard des
  dépenses totales et coût ETP par convention
• Poids des crédits dassurance maladie dans le
  total des produits des établissements et services
• Ecarts entre budget prévisionnel et exécution
  budgétaire

24
Coûts à la place

• La CRAMIF a publié en décembre 2009 sur son site
  (www.cramif.fr) une étude des coûts moyens par
  lits et places financés pour les structures
  handicaps enfants et handicaps adultes, financées
  par lassurance maladie.
• Cette étude a été réalisée à partir des comptes
  administratifs 2008.

25
Les changements du secteur social et
médico-social Restructuration des services de
lEtat, CPOM et GCSMS

• 3ème partie
• Les Contrats Pluriannuels dObjectifs et de Moyens

26
Les bases législatives et réglementaires
Informations DGAS

• Site Internet de la DGAS dédié aux CPOM mis en
  service en décembre 2007 (guide méthodologique,
  recueil de bonnes pratiques, support de
  présentation et de formation)
• www.travail-solidarite.gouv.fr

27
Contractualisation pluri annuelle historique
dans le secteur

• Obligatoire pour les établissements de santé
  depuis 1996 (article L 6114-3 du CSP).
• Déclinée sous forme de convention tripartite
  depuis 1999 pour les EHPAD.
• Pluri annualité introduite pour les ESMS par le
  décret du 22/10/2003, initialement circonscrite à
  une seule structure et permettant la
  contrac-tualisation entre gestionnaires et
  autorités de tarification.

28
CPOM caractéristiques (1)

• La possibilité de signer un seul contrat
  dobjectifs et de moyens pour plusieurs
  établissements et services gérés par le même
  organisme, relevant dune ou de plusieurs
  autorités de tarification et implantés sur un ou
  plusieurs départements
• Une durée maximale de contrat de 5 ans (plan
  dinvestissement, autorisation de frais de siège,
  projet détablissement)
• De nouveaux modes de gestion et de relations
  procédures
• remontées au niveau de lorganisme
  gestionnaire et mise en commun de moyens.

29
CPOM caractéristiques (2)

• La fixation annuelle du tarif nest pas soumise à
  la procédure contradictoire  classique
• Le tarif peut être fixé
• Soit par lapplication directe à létablissement
  du taux dévolution des dotations régionales
  limitatives,
• Soit par lapplication dune formule fixe
  dactualisation et de revalorisation,
• Soit par la conclusion davenants annuels
  dactualisation ou de revalorisation.
•  Liberté de gestion  létablissement peut
  fixer librement les modalités daffectation de
  ses résultats conformément aux dispositions
  prévues par larticle R.314-51 du CASF 

30
CPOM une dotation globalisée commune

•  La fixation pluri annuelle du montant global
  des dépenses nettes autorisées, peut être commune
  à plusieurs établissements et services, gérés par
  la même personne morale et relevant de la même
  autorité de tarification et des mêmes
  financements.
• Ce budget pluri annuel peut prendre la forme
  dune dotation globalisée commune (versée dans
  les mêmes conditions que les DGF) .

31

• Larrêté de tarification fixe chaque année
• Le montant de la dotation globalisée commune.
• Ainsi que sa répartition prévisionnelle entre les
  différents établissements et services concernés.
• Il peut être procédé par décisions modificatives
  à une nouvelle répartition de la dotation
  globalisée dans la limite de ce montant .

32
Obligation des CPOM

• La loi HPST du 21 juillet 2009 a introduit une
  obligation de signature dun CPOM pour les
• EHPAD et les établissements et services
   relevant de la compétence tarifaire exclusive
  du directeur général de lARS ou du représentant
  de lEtat dans la régionet qui atteignent
  ensemble, en raison tant de leur taille que des
  produits de la tarification un seuil fixé par
  arrêté .
• (CASF L313-12-2)

33
Bilan CPOM enquête SOLEN 2008

• La DGAS a lancé en juin 2008 une enquête
  politique de contractualisation et de
  restructuration du secteur social et
  médico-social bilan 2007-2008
• 149 CPOM exploités (sur un retour de 152)
• Assise majoritairement départementale des CPOM
  (90 )
• 86 dans le champ du handicap (22 ESAT) 11
  exclusion
• Majorité de CPOM signés par le secteur non
  lucratif
• (96 )
• Moyenne de frais de siège à 4,47 (circulaire
  DRASS 2008 entre 2 et 5 sans CPOM)

34
Les changements du secteur social et
médico-social Restructuration des services de
lEtat, CPOM et GCSMS

• 4ème partie
• La coopération et les GCSMS

35
Loi 2002-2 et coopération

• Elle rappelle les formules existantes de
  coopération que sont
• Les conventions
• Les Groupements dintérêt économique (GIE)
• Les Groupements dintérêt public (GIP)
• Enfin, elle introduit un nouvel outil juridique
  de coopération pour le secteur social et
  médico-social le Groupement de coopération
  sociale ou médico-sociale (GCSMS).

36
Les objectifs de la coopération

• Améliorer la qualité de prise en charge en
  proposant une réponse globale (diversifier les
  modes daccueil, assurer la continuité de prise
  en charge,)
• Développer les complémentarités à lintérieur du
  secteur social et médico-social et avec le
  secteur sanitaire (partage de compétences)
• Mettre en commun des moyens pour assurer la
  continuité de la prise en charge et obtenir des
  économies déchelle

37
Les préalables

• Quelles postures adoptées ?
• Soit on subit les évolutions et on attend les
  injonctions des pouvoirs publics
• Soit on anticipe et on confronte sa vision, à
  celle des autres, avec le risque dêtre un peu
  bousculé
• Les phases amont sont essentiels, pour
• Avoir un projet clair et des objectifs précis
• Se connaître entre acteurs
• Partager des valeurs essentielles (projets
  associatifs et projets détablissements)
• Identifier les mandats des représentants de
  chaque organisme (feuille de route).
• En matière de coopération, il convient de  se
  hâter lentement  en se donnant un vrai planning
  dans la réflexion.

38
Les questions à se poser

• Quel impact sur lassociation ?
• Point de vigilance ne pas vider les
  associations de leur substance
• Quelles conséquences sur le fonctionnement des
  établissements ?
• Quelle modification de lorganisation interne de
  chaque association?
• Quel partenariat avec les autorités publiques à
  quel moment sont-elles associées ?
• Quelles conséquences sur les relations avec les
  tiers ?
• Quelle gouvernance de la coopération ?
• Quel impact pour les différentes parties
  prenantes usagers, bénévoles, salariés ?
  Comment sont-ils associés à la réflexion ?
• Quel cadre juridique ?
• Quelle mise en œuvre opérationnelle ?
• En matière de coopération, il convient de ne pas
  éluder les questions et dorganiser la
  concertation.

39
Les modes de coopération

• La forme juridique se décide in fine cest le
  fond (projet) qui détermine la forme (nature
  juridique)
• Adossement à une autre association
• Le mandat de gestion,
• La convention de partenariat entre petites et
  grosses associations.
• Coopération entre structures
• Union dassociations
• GCSMS, Groupements demployeur, GIE, GIP, SCOP,
  SCIC
• Fusion
• Fusion-absorption AB B
• Fusion-création AB C
• Scission transfère de l'activité à plusieurs
  structures puis disparition
• Cession partiel dactif transfère dune seule
  activité à une autre structure sans dissolution
  de lobjet social.
• Aux associations de définir les modes de
  coopération les plus adaptés à leurs projets
  communs.

40
Les missions spécifiques aux GCSMS

• Être autorisés, à la demande de leurs membres, à
  exercer directement les missions et prestations
  des établissements et services et à assurer
  directement, à la demande de lun ou de plusieurs
  de leurs membres, lexploitation de
  lautorisation après accord de lautorité layant
  délivrée.
• Être chargés de procéder à des regroupements ou à
  des fusions.
• Permettre les interventions communes des
  professionnels des secteurs sociaux,
  médico-sociaux et sanitaires, des professionnels
  salariés du groupement ainsi que des
  professionnels associés par convention.
• CASF L312-7

41
Les membres

• Le GCSMS peut être constitué entre
• des établissements et services sociaux et
  médico-sociaux mentionnés à larticle L.312-1 du
  CASF.
• des personnes morales gestionnaires de droit
  public ou de droit privé.
• des établissements de santé cités par larticle
  L.6133-1 du CSP.
• des professionnels des secteurs sociaux,
  médico-sociaux et sanitaires.
• CASF L312-7

42
Qualité juridique

• Le groupement est doté de la personnalité morale.
• Il poursuit un but non lucratif.
• Le statut, majoritairement public ou privé de ses
  membres, détermine celui du groupement.
• Les droits des membres sont fixés soit à
  proportion de leurs apports, soit à proportion de
  leur participation aux charges de fonctionnement.

43
Organisation administrative

• Un seul organe délibérant lassemblée générale
  (pas de conseil dadministration).
• Un organe exécutif pris au sein de lAG
• ladministrateur, élu au sein de lAG pour une
  durée de trois ans renouvelable.
• Fonction non rémunérée.

44
Capacité opérationnelle

• Le GCSMS peut
• recruter directement
• réaliser directement les missions des membres
• exploiter directement lautorisation
• agir sur la recomposition de loffre, puisquil
  peut procéder à des fusions ou des regroupements
• sous mandat de ses membres adhérents
• CASF L312-7

45
Budget - Financement

• Un capital social devra être constitué si le
  GCSMS comporte des charges de fonctionnement. Il
  nexiste pas de montant minimum au capital. Dans
  ce cas, la contribution des membres aux charges
  de fonctionnement devra être définie.
• En cas de gestion directe dun établissement ou
  dun service par le GCSMS, un budget propre sera
  arrêté par lautorité de tarification.

46
Calendrier administratif et juridique

• Approbation par lassemblée délibérante de la
  création du GCSMS
• Rédaction de la convention constitutive (modèle
  dans linstruction DGAS du 3 août 2007)
• Approbation par le préfet de la convention
  constitutive
• Acquisition de la personnalité morale à compter
  de la date de publication au recueil des actes
  administratifs de la préfecture du département.
• Autorisation dexercer directement les prises en
  charge et tarification correspondantes

47
Quelques exemples

• Le centre hospitalier Sainte-Marie (unique
  hôpital psychiatrique de Haute-Loire) et lADAPEI
  créent un GCSMS pour fluidifier les parcours des
  usagers entre lHP et les établissements (ESAT,
  foyer-logement, foyer de vie et service
  daccompagnement).
• Quatre structures dans les champs des personnes
  âgées, de lenfance et du handicap créent un pôle
  paramédical commun pour partager des compétences
  spécifiques ou rares.

48
Quelques exemples

• Les associations Moissons nouvelles, Œuvre de
  Défense et de Protection de lEnfance en
  Difficulté (ODPED), Séréna et Association pour la
  Défense et lInsertion des Jeunes et des
  handicapés (ADIJ) se sont réunies au sein du
  GECITEP
• Entretenir ou favoriser un maillage fin du
  territoire par une proximité géographique et une
  palette doffres à taille humaine
• Adapter et diversifier les propositions
  daccompagnement des enfants et adolescents
  (SESSAD, internat, internat modulé, accueil
  temporaire)

49
Quelques exemples

• Cette stratégie de réseau a conduit chacune des
  structures à redéfinir son projet détablissement
  dans un ensemble collectif
• Elargissement de la tranche dâge du public
  accueilli et création de places nouvelles pour
  Séréna
• Redéploiement du dispositif dinternat sur un
  nouveau territoire et développement du SESSAD
  pour Moissons Nouvelles
• Transformation des places dinternat en
  semi-internat et SESSAD pour lADIJ
• Ouverture de places de SESSAD pour lODPED

50
Quelques exemples

• GCSMS des Collines Vendéennes composé de 16
  établissements (10 EHPAD, 3 MARPA, 2 foyers de
  vie, 1 Hôpital Local) représentant 1000 lits et
  places
• Organisation de filières de prises en charge,
  diffusion de référentiels, partage dexpériences
• Mutualisation de formations et intervention
  commune de professionnels
• Gestion de nouvelles activités

51
Quelques exemples

• GCSMS des Collines Vendéennes composé de 16
  établissements (établissements publics, privé non
  lucratif, privé commercial)
• Personne morale de droit public
• Conseil de gestion composé de 5 directeurs et de
  2 médecins, constitué auprès de ladministrateur

52
Enquête SOLEN GCSMS

• 32 GCSMS constitués et 22 en projet répartis sur
  13 régions et 21 départements dimplantation
• 12 bénéficient dune autorisation directe
  dexercer
• 21 droit privé / 5 droit public
• Moyenne dESMS par GCSMS 17

53
Enquête SOLEN composition des GCSMS

• 13 (soit la moitié) couvrent moins de 5 ESMS
• Mais
• ? 50 ESMS pour le GCSMS accueil familial du
  sud ouest (33)
• ? 141 ESMS pour le GCSMS Neurodev (59)
• ? 50 pour le GCSMS Fil rouge (35)

54
Enquête SOLEN GCSMS

• 32 GCSMS constitués et 22 en projet répartis
  sur 13 régions et 21 départements dimplantation
• 12 bénéficient dune autorisation directe
  dexercer
• 21 droit privé / 5 droit public
• Moyenne dESMS par GCSMS 17

55
Enquête SOLEN composition des GCSMS

• 13 (soit la moitié) couvrent moins de 5 ESMS
• Mais
• ? 150 ESMS pour le GCSMS accueil familial du
  sud ouest (33)
• ? 141 ESMS pour le GCSMS Neurodev (59)
• ? 50 pour le GCSMS Fil rouge (35)

56
Conclusion

• Les enjeux actuels de la régionalisation des
  politiques de santé et des politiques
  médico-sociales rendent à présent nécessaires non
  seulement une recomposition de loffre
  médico-sociale, mais également une rénovation des
  modalités de gouvernance des organismes
  gestionnaires
• Si la diversification des modalités
  daccompagnement des personnes handicapées doit
  être promue, elle doit sinscrire dans un
  pilotage plus global et plus transversal des
  organismes gestionnaires.

57
Conclusion

• Le développement des nouveaux outils que sont les
  contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens
  (CPOM) et les groupements de coopération sociale
  et médico-sociale (GCSMS) constitue ainsi une
  stratégie dintervention que lEtat souhaite
  promouvoir pour faire face aux enjeux de qualité
  des prestations servies aux usagers et aux
  besoins de développement des prises en charge,
  dans un contexte de rationalisation des moyens
  budgétaires
• Préfecture de Maine-et-Loire, 23 décembre 2008

58
Merci de votre attention
présenté par
URIOPSS Ile de France Maison des associations de
solidarité 16 rue des terres au curé 75013
PARIS Tél [phone] gestion_at_uriopss-idf.as
so.fr