MONITORING DU NERF RECURRENT AU COURS DE LA CHIRURGIE THYROIDIENNE

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MONITORING DU NERF RECURRENT AU COURS DE LA
CHIRURGIE THYROIDIENNE
Dr Eric Rondini-Gilli
Consultation dORL et de Chirurgie
Cervico-Faciale, Pôle de santé du golfe de
Saint-Tropez
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• UN SOUCIS CONSTANT LIDENTIFICATION ET LE
  RESPECT DU NERF RECURRENT

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• UN SOUCIS CONSTANT LIDENTIFICATION ET LE
  RESPECT DU NERF RECURRENT
• PARALYSIE RECURRENTIELLE
• RARE ( 0,5 à 12 )
• UNILATERALE gtgtgt DYSPHONIE
• BILATERALE gtgtgt DYSPNEE

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SURVEILLANCE ELECTROMYOGRAPHIQUE ET STIMULATION
ELECTRIQUE

• SONDE DINTUBATION OROTRACHEALE EQUIPEE DE DEUX
  PAIRES D ELECTRODES

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(No Transcript)
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SURVEILLANCE ELECTROMYOGRAPHIQUE ET STIMULATION
ELECTRIQUE

• SONDE DINTUBATION OROTRACHEALE EQUIPEE DE DEUX
  PAIRES D ELECTRODES
• UNE SONDE DE STIMULATION

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(No Transcript)
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SURVEILLANCE ELECTROMYOGRAPHIQUE ET STIMULATION
ELECTRIQUE

• SONDE DINTUBATION OROTRACHEALE EQUIPEE DE DEUX
  PAIRES D ELECTRODES
• UNE SONDE DE STIMULATION
• UN MONITEUR

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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EN PRATIQUE

• CONTRE INDICATION DES CURARES
• POSITIONNEMENT DE LA SONDE D INTUBATION
• DIFFERENCE D IMPEDANCE, PÔLE TERRE, PÔLE ,
  STIMULATEUR AU PÔLE
• REGLAGES
• INTENSITE DE STIMULATION 0,45 à 1 mA
• SEUIL DE DETECTION de 100 à 150 µV

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(No Transcript)
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Etude personnelle (Hôpital Beaujon/clinique
chirurgicale de St-Tropez)

• 163 patients vus pour pathologie thyroïdienne
  nodulaire entre 2001 et 2005.
• 238 nerfs monitorés
• 132 Femmes (81) et 31 Hommes (19)
• Age moyen 46 ans (18-78 ans)
• Suivi moyen 9 mois (1-74 mois)

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2 de la population adulte La plupart
bénins Mais aucun argument certain sauf anapath
définitive pour la bénignité Présomption de
bénignité lt3cm, rond, souple, réguliers, non
évolutifs, captant liode 123, hyperéchogènes,
Inversement
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Type de Pathologie
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Type de Chirurgie
Lobo-isthmectomie 88 (54)
Thyroïdectomie subtotale 34 (21)
Thyroïdectomie totale en un temps 33 (20)
Thyroïdectomie totale en 2 temps 8 (5)
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Signes cliniques

• Nodule palpable 104 patients (64)
• Goître palpable 64 patients (40)
• Adénopathie palpable 11 patients (7)
• Paralysie récurrentielle 2 patients (1)

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Echographie

• Echographiste entraîné, preciser le parenchyme,
  les aires ggaires
• Nodules 123 (75)
• unique 77 (63 )
• multiples 46 (37)
• Taille du plus gros nodule
• 29 2,8 mm (8 mm 100 mm)

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Cytoponction

• Cytologiste / médecin entraîné,
• Désormais de principe devant tout nodule
  significatif
• Systematique pour tout nodule suspect,
  hypofixant, iso ou anechogène

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Résultats post-opératoires
Anatomopathologie

• Lésions bénignes 134 (82)
• Lésions malignes 25 (18)
• - carcinomes papillaires 20 (12)
• - carcinomes vésiculaires 3 (2)
• - carcinome indifférencié 1 (1) -
  adénocarcinome mucineux 1 (1)

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Complications post-opératoires

• Cicatrices chéloïdes 4 (2)
• Hématomes de la loge thyroïdienne 4 (2)
• Paralysie récurrentielle unilatérale
• - transitoire (1-12 mois) 2 (lt2)
• définitive 1 (lt1)
• Corrélation atteinte recurrentielle/seuils de
  stimulation perop
• REPONSE A LA STIMULATION ELECTRIQUE de 0.5 à 1 mA
  
• EN FIN D INTERVENTION, DANS TOUS LES CAS SAUF
  CINQ
• Hypoparathyroïdie
• - transitoire (1-5 mois) 13 (8)
• - définitive 1 (1)

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Conclusions (1)

• Taille moyenne des nodules de cette étude 3 cm
• 18 de cancers (population hétérogène)
• Pas de complications vitales,
• Cytoponction si nodule isolé, unique, palpable et
  hypofixant en scintigraphie.
• Chirurgie si nodule(s) plein(s) gt 2 cm
• Lamélioration de la sensibilité de la
  cytoponction doit permettre à terme de mieux
  sélectionner les indications chirurgicales.
• Surveillance des nodules !

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CONCLUSION Monitoring

• AIDE AU REPERAGE ET A LA CONSERVATION DU NERF
• VERIFICATION DE L INTEGRITE DU NERF EN FIN D
  INTERVENTION
• CONFORT CHIRURGICAL ()
• DIMINUTION DE LA MORBIDITE
• COÛT
• INTERET MEDICO-LEGAL ?