Prise en charge des anomalies m

1
Prise en charge des anomalies métaboliques des
patients sous HAART
2
Principales études de prévalence de la
dyslipidémie des patients sous traitement
antirétroviral (L longitudinale, X
transversale)
3
Atherogenic dyslipidemia in HIV-infected
individuals treated with protease inhibitors.
The Swiss HIV Cohort Study
Plt0.001
Plt0.05
LDL mmol/l
Evolution des taux de LDL après instauration dun
IP
Periard et al. Circulation 1999
4
Atherogenic dyslipidemia in HIV-infected
individuals treated with protease inhibitors.
The Swiss HIV Cohort Study
Plt0.05
TG mmol/l
Evolution des taux de triglycérides après
instauration dun IP
Periard et al. Circulation 1999
5
Evolution du bilan lipidique après introduction
des IP pour une durée d au moins 12 mois
24
0.001
12
22
0.008
mmol/l
0.001
20
0.001
Petit et al Horm Metab Res 2000
6
Diabète et insulinorésistance

• Diabète 7 HAART versus 0,5 contrôles
• Intolérance aux HC 35 versus 5
• Étude longitudinal RR de diabète 3.1 chez les
  patients sous HAART vs contrôles
• Rôle de linfection VHC

7
Prévalence des FRCV dans la Cohorte DAD
Friis-Moller N, et al. AIDS. 2003171179-1193.
8
Les recommandations concernant la prise en charge
des facteurs de risques cardio-vasculaires doit
elle sappliquer aux patients sous HAART
9
Prédiction des IDM avec léquation de risque
deFramingham
Law MG, HIV Med 2006
10
Facteurs de risque cardiovasculaire à prendre en
compte pour l instauration d un traitement
hypolipémiant
11
(No Transcript)
12
Stratégie dutilisation des hypolipémiants

• Efficacité théorique sur les anomalies
  biologiques
• Intégrer à la prise en charge des autres FRCV
• Associée à la prise en charge hygiéno-diététique
• Objectifs recherchés individualisés en fonction
  des FRCV du patient
• Prise en compte des interactions médicamenteuses

13
Principaux hypolipémiants

• 2 classes majeures statines et fibrates
• Efficacités différentes
• Évaluation des bénéfices en prévention I et II
  dans la population générale résultats différents
• Recours possibles à dautres classes en fonction
  du contexte (Ezétimibe, oméga 3, Niacine, résine)

14
Mécanismes daction des fibrates et sécurité

• Agoniste PPAR alpha
• Hors population sous HAART effet sur les TG (-
  40 à 50), HDL ( 10 à 15 ), LDL (-10 à 3O)
• Pas de diminution de la mortalité en prévention I
  ou II
• Bonne tolérance chez les sujets sous HAART

15
Fenofibrate sous HAART
15
-16
-40
Badiou S, Atherosclerosis 2004
16
GEMFIBROZIL (600mg) sous HAART

• Inclusion sujets avec TG gt 3g/l
• Réduction modeste des TG 18
• Pas deffet sur le HDL
• Pas deffet secondaire

Miller AIDS 2002
17
Statines
- Inhibiteurs de lHMG-CoA réductase -
Nombreuses études de diminution du nombres
dévénements CV et de mortalité en prévention I
et II
Interactions statines-IP IP sont des inhibiteurs
du cytP450 3A
18
Sécurité dutilisation des statines chez les
patients sous ritonavir
    Fig. 1. Percent change in area under the
curve of statin concentrations on pharmacokinetic
days. Atorvastatin metabolites is the same as
the total active atorvastatin concentration (sum
of the AUC of atorvastatin, 2-hydroxy- and
4-hydroxy-atorvastatin). From   Fichtenbaum
AIDS, Volume 16(4).March 8, 2002.569-577
3000
300
-50
Fichtenbaum C, AIDS 2002
19

20
Interaction NFV- Pravastatine Le nelfinavir
augmente lélimination de la pravastatine
40 de diminution
Concentration plasmatique de pravastatine en
absence (trait continu) ou en présence (trait
hachuré) de Nelfinavir
Aberg J, AIDS 2006
21
Utilisation dassociation IP/ statines
contre-indiquées en pratique clinique
Hulgan T et coll, JAIDS 2005
22
Sécurité dutilisation des statines chez les
patients sous Efavirenz
Gerber J et al, JAIDS 2005
23
Efficacité des statines avec et sans Efavirenz
Gerber J et al, JAIDS 2005
24
Fluvastatine(40mg) et HAART
plt0.01
Doser N, AIDS 2002
25
Comparaison Pravastatine- Fluvastatine sous HAART
Pourcentage de réduction du LDL-cholestérol
Benesic A, infection 2004
26
Rosuvastatine sous HAART
Pourcentage de réduction des paramètres lipidiques
Calza L, AIDS 2005
27
Efficacité dun switch (NVP ou EFV) ou de la
prescription dun hypolipémiant
Comparaison statines et fibrates
de variation À 12 mois
Calza L et al, AIDS 2005
28
Comparaison Fénofibrate (200mg) et Pravastatine
(40mg) Aberg J AIDS res 2005
daugmentation HDL
de diminution LDL et TG
Pourcentage de patients dans lobjectif à 12
semaines de TTT Prava 5 Feno 1
29
Association Prava- Fenofibrate

• A 48 semaines plus de 90 des patients ne sont
  pas dans lobjectif
• Pas deffet secondaire
• Association possible mais surveillance

30
Effet de la pravastatine sur la lipodystrophie

• 33 patients sous HAART randomisés pour recevoir
  pravastatine (40mg) ou un placebo
• Evaluation des paramètres lipidiques, de la
  composition corporelles (DEXA, CT)
• Pas de modifications significatives des
  paramètres lipidiques

Plt0.04
Variation de la graisse sous cutanée
Mallon PW, AIDS 2006
31
Recours si Statine et/ou fibrate insuffisant sur
les troubles lipidiques

• Ezétimibe
• Niacine
• Huile de poisson
• résines (interactions médicamenteuses,
  augmentation des TG)

32
EZETIMIBE

• Inhibiteur de labsorption du cholestérol
• 10 mg/j, en association avec statines ou seul si
  intolérance aux statines
• LDL 19, TG 8, HDL 3
• Bonne tolérance, pas de précaution avec les ARV
• Peu détude chez les sujets sous HAART

33
Efficacité de lézétimibe sur les paramètres
lipidiques des patients sous HAART
Eztimibe réduit le LDL De 20 comparable à
80mg De fluvastatine. Pas deffet significatif
sur le HDL et les TG Indication principale
association Aux statines si objectif LDL Non
atteint
Coll B, AIDS 2006
34
Utilisation de lacide nicotinique

• inhibe la libération d AGL par le tissu adipeux,
  diminue la synthèse des VLDL
• Augmente le HDL, diminue les TG
• Effets secondaires flush (aspirine), augmente
  linsulinorésistance, hépatotoxicité

35
Evaluation de la niacine en essai ouvert chez des
patients sous HAART (Gerbert M et al , CID 2004)
Altération HOMA
36
Efficacité oméga 3
Wohl D, CID 2005
37
ACTG 5188 combinaison Omega 3 fenofibrate sous
HAART (objectif TG lt 2g/l)
8 semaines
Fish oil capsules 3 g BID with
meals Fenofibrate 160 mg QD
si TG gt 2 g/L
Fish oil capsules 3 g BID with meals n 47
Sujets sous HAART TG gt 4g/L (moyenne 6,7g/l) LDL
160 mg/dL
Fenofibrate 160 mg QD n 48

• 75/87 (86) échec du TTT initial combinaison
  omega3 fenofibrate
• 17/75 (22.7) répondent à lassociation fibrate
  oméga 3
• 65 diminution des TG à la semaine 18
• Pas d effet des huiles de poisson sur la
  concentration dIP

Gerber J, et al. CROI 2006. Abstract 146.
38
Utilisation des hypolipémiants

• En prévention primaire avec LDL au dessus de la
  norme (adaptée aux autres FRCV) avec TG lt 4 g
  statines
• Statines
• privilégier pravastatine, fluvastatine, CI de la
  simvastatine.
• Si IP ou EFV augmenter progressivement la dose de
  pravastatine
• Place de la rosuvastatine?
• Si objectif de LDL non atteint sous statines
  association statines ézétimibe
• Si intolérance aux statines Ezetimibe ou
  fibrates
• Si LDL atteint mais TG élevés sous statine
  peuvent se discuter
• Statine fibrate (risque de rabdhomyolyse)
• Statine Niacine (flush, insulinorésistance,
  hépatoxicité)

39
Utilisation des hypolipémiants (2)

• En cas dhypertriglycéridémie
• Vérifier les 12 h de jeûn
• Tenter 8 jours darrêt dOH avec un nouveau
  contrôle des TG
• Attention aux consommations excessives de fruits
• Si diabète
• Amélioration équilibre glycémique
• Metformine ou pioglitazone
• Si TG supérieur à 4 g/l fibrates fibrates
• Si résultats insuffisants sous fibrate
  adjonction oméga 3
• Si échec essai Niaspan