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CAS%20CLINIQUE

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Title: CAS%20CLINIQUE


1
CAS CLINIQUE
  • Marie-line P ( CHU NICE)
  • 8 Octobre 2004

2
CAS CLINIQUE
  • Patient de 66 ans
  • Insuffisance cardiaque ischémique
  • Transplantation cardiaque en 1993
  • Insuffisance rénale terminale d origine
    médicamenteuse
  • Hémodialyse depuis janvier 2004
  • DID
  • OH occasionnel
  • TRT Prograf / Cellcept / Lasilix 750 mg/j

3
CAS CLINIQUE
  • Septembre 2003 Bilan d ascite évoluant depuis 6
    mois.
  • Examen clinique
  • Hépatomégalie bosselée
  • Ascite des flancs
  • Epanchement pleural gauche
  • Oedèmes des membres inférieurs

4
BIOLOGIE
  • Ionogramme
  • Natrémie 138 mmol/l Kaliémie 3,8 mmol/l
  • Créatinine 284 mmol/l Urée 56,5 mmol/l
  • Glycémie 5,77 mmol/l
  • Bilan hépatique
  • ASAT 16 ui/l ALAT 10 ui/l
  • GGT 136 ui/l PAL 193 ui/l Bili Tot 13 mmol/l
  • Coagulation
  • TP 76 PLAQ 172000

5
BILAN
  • PONCTION D ASCITE
  • Albumine 14 g/l (Albumine sang 28,5 g/l)
  • PNN 46 Lymphocytes 26 (132 éléments)
  • pas de cellule atypique
  • Bilan étiologique des hépatites chroniques
  • sérologie hépatite C négative
  • hépatite B vacciné

6
BILAN
  • Bilan auto immun négatif
  • Bilan lipidique normal
  • Ferritine 510 mg/l (30-300)
  • Céruléoplasmine 0,48 g/l (0,25-0,57)
  • Cuprémie - cuprurie N
  • a1 antitrypsine N

7
BILAN
  • Echographie abdominale
  • Foie atrophique à contours bosselés
  • Pas de thrombose portale
  • Voies biliaires non dilatées
  • Epanchement péritonéal

8
Quelle est lorigine de lascite ?
9
ORIGINE DE LASCITE
  • CAUSE CARDIAQUE ?
  • Absence de signe clinique de décompensation
  • Echographie cardiaque
  • Fonction systolique conservée
  • Péricarde sec
  • origine cardiaque éliminée

10
ORIGINE DE LASCITE
  • CAUSE RENALE ?
  • Participation rénale faible devant labsence
    damélioration sous hémodialyse

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ORIGINE DE LASCITE
  • CAUSE HEPATIQUE ?
  • Ascite dhypertension portale
  • gradient albumine sang albumine ascite gt11
  • Echographie en faveur dun foie cirrhotique

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PBH
  • Cirrhose micronodulaire avec lésions dhépatite
    alcoolique aigue surajoutée
  • Devant la très faible consommation
    éthylique et la prise ancienne de cordarone
  • Hypothèse de cirrhose dorigine
    médicamenteuse

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Espace porte inflammatoire
Cellules clarifiées, cytoplasme
granuleux condensation hyalines
14
Nodule cirrhotique
15
CAUSES
  • Insuffisance cardiaque éliminée
  • Péricardite éliminée
  • Participation rénale faible car pas
    damélioration malgré lhémodialyse
  • Ascite liée à la cirrhose

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PRISE EN CHARGE ?
17
  • Ascite réfractaire nécessitant des ponctions
    itératives au rythme rapproché dune fois par
    semaine de 5 à 7 litres chez un patient de 66 ans
    greffé cardiaque présentant une cirrhose
    hépatique et une insuffisance rénale terminale.
  • CAT ?

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Possibilités Thérapeutiques
  • Ponctions évacuatrices itératives
  • Transplantation hépatique
  • Anastomose porto-cave
  • - Chirurgicale
  • - Trans-jugulaire intra-hépatique porto
    systémique shunt (TIPS)

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DECISION
  • Mise en place dun TIPS
  • Chute du gradient de pression porto cave à 6
    mm de mercure (20 mm avant)
  • Encéphalopathie grade IV après 48 h sur
    hémorragie diverticulaire dévolution
    spontanément favorable.

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EVOLUTION
  • À 3 mois
  • Absence dascite (sans paracentèse)
  • Absence dencéphalopathie hépatique

21
CONCLUSION
  • Traitement efficace par TIPS dune ascite
    réfractaire chez un patient cirrhotique avec
    insuffisance rénale terminale en hémodialyse

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ASCITE REFRACTAIRE
  • Ascite résistante
  • Réapparition précoce de lascite dans les 4
    semaines ou perte de poids lt 800g sur 4 jours ou
    NaUlt 30mmol/l malgré traitement diurétique
    intensif pendant au moins 1 semaine
  • spironolactone 400 mg/j
  • furosémide 160 mg/j
  • restriction sodée lt 5,2 g/j

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ASCITE REFRACTAIRE
  • Ascite intraitable
  • Intolérance aux diurétiques
  • encéphalopathie hépatique
  • natrémie lt 125 mmol/l
  • créatinine gt 2 mg/l
  • hypo ou hyperkaliémie réfractaire
  • Consensus conférence of
    the International Ascites club/ Hepatology
    2003

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ASCITE REFRACTAIRE
  • Test au lasilix
  • Arrêt des diurétiques pendant 72 H
  • Natriurèse sur échantillon
  • Injection de 80 mg Lasilix IVD
  • Natriurése après recueil des urines sur 8H
  • Natriurèse effondrée ascite réfractaire
  • Huet et al,
    Hepatology 2001 Jan33(1)28-31

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TRAITEMENT
  • Transplantation hépatique
  • Seul traitement curatif
  • Taux de survie de 70 à 80 à 5 ans
  • Contre indications
  • Défaillance viscérale extra-hépatique
  • Infection extra-hépatique non controlée
  • ATCD néoplasique
  • Age gt 65 ans
  • Sevrage éthylique lt 6 mois

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TRAITEMENT
  • Paracentèses répétées
  • Ponctions évacuatrices itératives avec
    expansion volémique au-delà de 5 litres évacués -
    Albumine 20 (20g par flacon)
  • - 7g/ litre évacué

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TIPS
Schéma du TIPS                                 
                                                  
                      
28
TRAITEMENT
  • TIPS
  • Indications
  • fréquence des ponctions gt 3/mois
  • ponction inefficace (Ascite cloisonnée)
  • Délai dattente dune transplantation gt 6 mois
  • Contre-indications
  • Encéphalopathie
  • Child C ( gt12 )
  • Age gt 70 ans
  • FE lt 55 HTAP
  • Thrombose portale

Conférence de consensus 2003
29
TIPS/ PARACENTESE Mortalité à 3 mois Mortalité à 24 mois Récidive ascite à 1 mois Récidive ascite à 12 mois
Lebrec 1996 OR 3 OR 4,5 OR 0,06 OR 0,3
Rössle 2000 OR 0,34 OR 0,38 OR 0,07
Gines 2002 OR 1,32 OR 0,08 OR 0,09
Sanyal 2003 OR 1,36 OR 0,14
Total OR 1 P1 OR 1,17 P0,7 OR 0,07 Plt0,00001 OR 0,14 Plt0,00001
30
TIPS/ PARACENTESE Hémorragie digestive Encéphalopathie hépatique S Hépato-rénal Infection
Lebrec 1996
Rössle 2000 OR 1,95
Gines 2002 OR 1 OR 1,76 OR 0,37 OR 0,47
Sanyal 2003 OR 0,65 OR 2,48 OR 1,68 OR 2,29
Total OR 0,82 OR 2,11 OR 0,64 OR 1,05
Saab et al,
Cochrane database 2004
31
Le TIPS est plus efficace que la paracentèse
pour le contrôle de lascite réfractaire mais
sans gain de survie et avec risque
dencéphalopathie hépatique.
32
  • Etude multicentrique randomisée comparant TIPS
    versus paracentèse plus albumine chez 66 patients
    cirrhotique présentant une ascite réfractaire
  • Survie sans transplantation
  • Echec du traitement, rehospitalisation et
    complications.
  • Salerno et al. Hepatology
    2004 40629-635

33
  • Probabilité de survie sans transplantation
  • 77 à 1 an et 59 à 2 ans groupe TIPS
  • 52 à 1 an et 29 à 2 ans groupe paracentèse
  • P0,021
  • Significativement plus dencéphalopathie dans le
    groupe TIPS
  • Significativement plus déchec thérapeutique dans
    le groupe paracentèse.

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  • En conclusion, le TIPS
  • permet dobtenir un gain de survie des patients
    cirrhotiques avec ascite réfractaire
  • avec un taux de complication hormis
    lencéphalopathie hépatique similaire au
    traitement par paracentèse répétées
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