Trastornos obsesivo-compulsivos en la infancia y la adolescencia - PowerPoint PPT Presentation

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Trastornos obsesivo-compulsivos en la infancia y la adolescencia

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Trastornos obsesivo-compulsivos en la infancia y la adolescencia J. Tomas, A. Bielsa, A. Rafael Eficacia... La completa resoluci n de los s ntomas es poco usual ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Trastornos obsesivo-compulsivos en la infancia y la adolescencia


1
Trastornos obsesivo-compulsivos en la infancia y
la adolescencia
  • J. Tomas, A. Bielsa, A. Rafael

2
Caso Clínico Eric
  • Motivo de Consulta Desde Agosto 00 empieza a
    pisar baldosas y saltarlas juntas, camina hacia
    delante y hacia atrás, toca todo 5 veces

3
Eric Anamnésis
  • Embarazo
  • Parto planeado, aceptado y de buena evolución
  • Parto
  • Parto provocado. Peso 2500 gr. Ingreso en la
    Unidad de Curas Neonatales, incubadora durante
    dos días por bilirubina y alta por buena
    evolución
  • Lactancia
  • Artificial
  • Sueño Normal

4
Eric Anamnésis
  • Desarrollo
  • Correcto. Camina a los 11 meses
  • Lenguaje
  • Normal. Primeras palabras y frases al año y 6
    meses
  • Esfínteres
  • Normal. Hacia los dos años adquiere el control
    total
  • Lateralidad
  • Izquierda homogénea

5
Eric Anamnésis
  • Motricidad
  • Poca habilidad para las cosas manuales
  • Torpe
  • Espacio
  • Normal, tiene adquiridas las nociones
  • Tiempo
  • Retraso grave
  • Antecedentes patológicos
  • No existen antecedentes significativos

6
Eric Clínica
  • Necesita pisar las baldosas de una forma
    determinada y luego las salta de dos en dos
  • Ordena los lápices de su mesa de trabajo
  • Camina hacia delante y luego necesita volver
    atrás para volver de nuevo hacia delante
  • Repasa todo lo que hace
  • Toca todo 5 veces

7
Eric Clínica
  • Tiene dificultades para conciliar el sueño, y
    luego una vez se ha dormido se despierta
  • Tiene miedo de que le pase algo terrible a sus
    padres
  • No se puede contener en sus manías, las hace en
    la calle, en el colegio, en casa

8
Eric Clínica
  • Siempre está nervioso e inquieto
  • Muestra mucho genio y está a menudo de mal humor
    (que incrementa hacia la tarde)
  • Siente deseos de morirse
  • Se bloquea al hablar
  • Se muestra apático, inhibido
  • Excesivamente pulcro, ordenado y meticuloso

9
Eric Clínica
  • Tiene algunas fobias
  • Besos,
  • A todos los WC que no sean de su casa,
  • A que usen sus cubiertos, su vaso o plato
  • También realiza rituales para compensar toda la
    angustia
  • Se siente triste e irritable

10
Eric Antecedentes
  • Antecedentes familiares
  • Tío paterno padece trastorno psicótico
  • Abuela materna padece alteraciones afectivas
  • Pruebas neurológicas
  • RM Normal
  • SPECT Normal

11
Eric Yale-Brown
  • Escala diseñada para medir la severidad de los
    síntomas obsesivos y compulsivos en niños y
    adolescentes de 6 a 17 años
  • Eric obtiene lo siguiente

Subescala de Obsesiones PD 6 Subescala de
Compulsiones PD 20 Total Y-BOCS PD-26
Trastorno grave (Puntuaciones directas oscilan
entre 0 y 40)
12
Eric Yale-Brown
Obsesiones predominantes
  • Obsesiones de contaminación
  • Preocupación porque otros enfermen por fumigar
    con contaminantes
  • Obsesiones agresivas
  • Imágenes violentas o terroríficas
  • Que ETA o alguien mate alguna persona
  • Pensamientos mágicos / Obsesiones supersticiosas
  • Números de la buena suerte ( el 4 y el 5)
  • Obsesiones religiosas
  • Preocupación excesiva o miedo de ofender
    elementos o figuras religiosas
  • Obsesiones diversas
  • Imágenes intrusivas (matar)
  • Sonidos, palabras, músicas o números intrusivos

13
Eric Yale-Brown
Evaluación de las obsesiones
  • Tiempo ocupado por las obsesiones Leve. Menos de
    una hora diaria o intrusiones ocasionales
  • Intervalo libre de obsesiones Moderado.
    Intervalos moderadamente largos sin síntomas o
    más de 3h. y menos de 8h. consecutivas sin
    obsesiones
  • Grado de interferencia debida a los pensamientos
    obsesivos Leve. Ligera interferencia en
    actividades sociales y escolares
  • Malestar provocado por las obsesiones Leve.
    Infrecuente y no muy perturbador
  • Resistencia frente a las obsesiones Leve.
    Intenta resistirse la mayor parte del tiempo
  • Grado de control sobre los pensamientos
    obsesivos Control Moderado. A veces es capaz de
    parar o desviar las obsesiones

14
Eric Yale-Brown
Compulsiones predominantes
  • Compulsiones de lavado / limpieza
  • Limpieza excesiva de objetos
  • Compulsiones de repetición
  • Releer, borrar o reescribir
  • Necesidad de repetir actividades de rutina
  • Compulsiones de ordenar / colocar
  • Necesidad de simetría
  • Compulsiones de acaparar / coleccionar
  • Dificuldad en tirar cosas a la basura
  • Juegos mágicos exagerados / Comportamientos
    supersticiosos
  • Pisar unas zonas sí, y otras no
  • Rituales que incluyen a otras personas
  • Lo repite todo muchas veces
  • Da las buenas noches muchas veces

15
Eric Yale-Brown
Miscelánea de compulsiones
  • Rituales mentales
  • Necesidad de decir, preguntar o confesar algo
  • Necesidad de prevenir daño a sí mismo, otros o
    consecuencias catastróficas
  • Comportamiento ritualizado para comer
  • Necesidad de tocar, frotar, repicar con los
    dedos...
  • Necesidad de hacer algo hasta que lo ve bien
    hecho
  • Rituales que incluyen mirar fijamente
  • Tricotilomania
  • Otros comportamientos automutilantes (pegarse)

16
Eric Yale-Brown
Evaluación de las compulsiones
  • Tiempo utilizado realizando comportamientos
    compulsivos Extremo. Ocupa más de 8h/dia
    realizando compulsiones, comportamientos
    compulsivos casi constantes
  • Intervalo libre de compulsiones Extremo. Menos
    de una hora seguida sin síntomas
  • Grado de resistencia frente a las compulsiones
    Extremo. Se rinde a todas las compulsiones
    completa y voluntariamente
  • Grado de control sobre los comportamientos
    compulsivos Ningún control. La presión para
    llevar a término el comportamiento se siente como
    completamente involuntaria y todopoderosa,
    raramente es capaz de retrasar un momento la
    compulsión
  • Grado de interferencia debida a los
    comportamientos compulsivos Extrema.
    Incapacitante.
  • Grado de malestar asociado a los comportamientos
    compulsivos Extremo. Ansiedad/frustración
    incapacitante como resultado de cualquier intento
    de modificar la actividad compulsiva durante la
    actuación de las compulsiones se desarrolla una
    ansiedad/frustración incapacitante

17
Eric Yale-Brown
  • Grado de evitación Leve. Evitación mínima
  • Grado de indecisión Extremo. Incapacidad para
    tomar decisiones, incapacitante
  • Sentimiento de responsabilidad sobrevalorada
    Ninguno
  • Grado de autocomprensión sobre las obsesiones y
    compulsiones. Leve. Buena comprensión, reconoce
    lo absurdo o excesivo de sus pensamientos o
    conductas, pero no parece completamente
    convencido de que no hay nada por lo que
    preocuparse aparte de la ansiedad
  • Grado de lentitud/ inercia Severo. Amplia y
    marcada dificuldad en iniciar o acabar tareas
    rutinarias, normalmente llega tarde
  • Grado de duda patológica Ninguno
  • Grado de severidad global Extremadamente severo.
    Funcionamiento personal completamente afectado
  • Grado de confianza Buena

18
Eric Evolución
  • Inicia tratamiento farmacológico
  • Sertralina (Aremis100mg) 1-0-½
  • Inicia psicoterapia de tipo cognitivo-conductual
  • Técnicas de exposición y prevención de respuesta
  • Reestructuración cognitiva
  • Parada de pensamiento
  • Se educa al niño y a la familia sobre el TOC

19
Qué es el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)?
  • El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se
    clasifica en el DSM-IV como un trastorno de
    ansiedad en el cual se manifiestan obsesiones y/o
    compulsiones que causan un distrés significativo
    o una disfunción en las áreas sociales o
    personales.

20
Qué es una obsesión?
Las obsesiones son pensamientos que se
caracterizan por ser recurrentes, ideas
persistentes, imágenes, o impulsos que son
una importante fuente de distrés, e interfieren
en el funcionamiento social o laboral
21
Qué es una compulsión?
Las compulsiones son comportamientos o actos
mentales repetitivos, determinados e
intencionales y llevados a cabo como respuesta
a una obsesión o en relación a cierta norma o
forma estereotipada.
22
El TOC...
  • Los pensamientos o conductas causan distrés
  • La persona intenta resistirse a ellos, al menos
    al principio
  • No forman parte de una psicosis
  • Se reconocen como irracionales

23
El TOC...
  • La ansiedad es la característica central del TOC,
    los comportamientos repetitivos o los actos
    mentales son a menudo recursos para neutralizar
    el distrés asociado a las obsesiones

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Características clínicas del TOC
OBSESIONES
Ideas recurrentes y persistentes, pensamientos , impulsos , o imágenes que son experimentadas como intrusas y sin sentido y que causan una ansiedad o estrés significativos Los pensamientos e impulsos no son simplemente excesivas preocupaciones acerca de problemas La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos o neutralizarlos Las persona reconoce que las obsesiones son producto de su propia mente
25
Características TOC
COMPULSIONES
Conductas repetitivas o actos mentales que se llevan a cabo como respuesta a una obsesión o reglas rígidamente aplicadas Las conductas son ideadas para neutralizar o prevenir el distrés o algún evento o situación terrible pese a que no guardan una conexión real con lo que ellos pretenden neutralizar Las personas reconocen que su comportamiento es excesivo o irracional (esto no es aplicable en niños)
26
Características TOC
  • Las obsesiones y compulsiones provocan una
    ansiedad significativa, un consumo de tiempo (más
    de 1 hora/ día) e interfieren de forma
    significativa en la rutina normal de la persona
  • Si existe otro trastorno del Eje I, el contenido
    de las obsesiones o compulsiones no está
    restringido a éste
  • La perturbación no es debida al efecto
    fisiológico directo de una sustancia o condición
    médica general

27
Cuándo los hábitos diarios o peculiaridades se
convierten en TOC o requieren tto?
  • Los hábitos, las peculiaridades y la
    compulsividad son conductas comunes en humanos
  • Los pensamientos o conductas se vuelven
    desadaptativas o requieren tto cuando son lo
    suficientemente estresantes o requieren tanto
    tiempo que interfieren en el funcionamiento
    social o laboral de la persona

28
Cuál es la prevalencia del TOC?
  • Afecta al 1-3 de la población
  • La edad de inicio se sitúa en la madurez temprana
  • Pese a que se puede iniciar también en la niñez
  • Existen diferencias de género
  • Los casos en la infancia son más comunes en
    chicos que en chicas
  • En adultos el trastorno es más común en mujeres

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Prevalencia...
  • La presentación clínica en niños y en ancianos es
    similar a la de los adultos pero requiere más
    perspicacia en el diagnóstico
  • Un niño que aprende lentamente porque tiene que
    releer una frase (como forma de comprobación)
    puede maldiagnosticarse como problema de
    aprendizaje primario en vez de como TOC
  • En pacientes mayores, la preocupaciones ansiosas
    por síntomas físicos, a veces se mal interpretan
    como rumiaciones, pueden ser realmente obsesiones

30
Cuándo y cómo se inicia el TOC?
  • Los comportamientos obsesivos-compulsivos suelen
    estar presentes durante muchos años antes de que
    acudan a la atención profesional
  • El inicio es generalmente gradual
  • Todo y que puede iniciarse de forma aguda
  • La edad de inicio se sitúa entorno a los 22 años

31
Inicio...
  • El TOC puede empezar como pensamientos intrusos
    que parecen extraños o espantosos, como imágenes
    violentas
  • Esas imágenes son dolorosas e intentan resistirse
    a ellas, al menos inicialmente
  • Los pensamientos no son voluntarios, irrumpen en
    la conciencia

32
Inicio...
  • El TOC puede empezar también con comportamientos
    repetitivos y ritualizados que requieren ser
    realizados de la misma manera uno tras otro
  • Frecuentemente los pacientes muestran más de una
    obsesión o compulsión, y estas pueden cambiar a
    lo largo del tiempo

33
Cuáles son las obsesiones y compulsiones más
comunes?
OBSESIONES COMPULSIONES
Contaminación Agresión Miedos corporales Preocupaciones por la seguridad o el daño Necesidad de exactitud o simetría Comprobaciones Lavado Reiteración Contar Colección Acumular
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Obsesiones más comunes...
  • Las compulsiones habitualmente se asocian a las
    obsesiones
  • El cumplimiento de una compulsión alivia de forma
    temporal la ansiedad generada por una obsesión
  • Estos comportamientos pueden consumir mucho
    tiempo, y pueden tener un severo impacto en el
    funcionamiento del individuo y la familia

35
Obsesiones más comunes...
Por ejemplo después de tocar el pomo de la
puerta, una persona con obsesión por la
contaminación puede necesitar lavarse las manos
repetidamente hasta que se sienta limpia y la
ansiedad relacionada con la obsesión disminuya,
al menos temporalmente
36
Cuál es la causa del TOC?
  • Existen evidencias entorno a una base
    neurobiológica
  • Estudios familiares sugieren que al menos algunas
    formas de TOC tiene una predisposición familiar
  • Evaluaciones neuropsicológicas de grupos de
    pacientes con TOC demuestran anormalidades en las
    pruebas

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Causas...
  • Estudios de neuroimagen estructurales y
    funcionales implican a los ganglios basales,
    especialmente el estriado
  • También afirman una hiperactividad orbitofrontal
    en la fisiopatología del TOC

38
Causas...
  • Se han hallado alteraciones en el desarrollo
    cerebral
  • Aumento de la sustancia gris y disminución de la
    sustancia blanca en pacientes con TOC comparados
    con controles normales
  • El rol de las influencias ambientales en el
    desarrollo y expresión del TOC no está claro

39
Cuál es la comorbilidad del TOC?
TRASTORNOS COMÓRBIDOS CON EL TOC
Tricotilomanía (tirarse del pelo compulsivo y repetitivamente) Dismorfofobia Síndrome de la Tourette Globo histérico (episodios de miedo a ahogarse e incapacidad para respirar, a menudo con sensación de un nudo en la garganta) Episodios compulsivos de picor en la piel o de morderse las uñas Obsesiones intestinales o de la vejiga Síndrome de referencias olfatorias (creer que un emite un olor desagradable)
40
Cómo evaluamos el TOC?
  • Los pacientes con frecuencia callan sus síntomas
    porque sienten vergüenza de sus obsesiones y
    compulsiones
  • Consideran sus pensamientos y conductas molestos
    y se avergüenzan, y además son renuentes a
    divulgarlas
  • El grado de vergüenza junto con el rechazo de los
    síntomas conlleva un mal diagnóstico o un
    infratratamiento

41
Evaluación...
  • El primer paso es hacer unas preguntas para el
    screening en cada evaluación inicial
  • Los pacientes pueden tener síntomas de más de un
    trastorno, como TOC y tricolomanía, o
    dismorfofobia
  • No son conscientes de la tratabilidad del
    trastorno

42
Preguntas para el screening del TOC y trastornos
relacionados
Tienes pensamientos, ideas o imágenes mentales
que entran en tu mente y de las que no puedes
librarte?
Esos pensamientos te causan problemas, te hacen
estar nervioso o te molestan?
Tu vida se ve negativamente afectada por una
necesidad inflexible de realizar cosas
simplemente correctas o de forma ritualizada,
reiterativamente?
43
Screening
Notas que tiendes a coleccionar cosas
excesivamente o tienes problemas para tirar
cosas y tu casa se convierte en un desorden?
Te tocas o frotas partes de tu cuerpo
repetidamente?
A menudo te estiras del pelo?
44
Screening
Hay algún aspecto de tu apariencia que
encuentras que es un problema o te preocupa?
Tienes otros comportamientos o acciones que
lleves a cabo o que veas inusuales o excesivas
para los demás o ti mismo?
45
Con que frecuencia se asocia la psicosis con el
TOC?
  • Los pacientes suelen creer que se han vuelto
    locos como resultado de sus síntomas
  • Las psicosis , las ilusiones y alucinaciones son
    relativamente poco comunes en pacientes con TOC
  • Si la psicosis está presente, en general no se
    considera como parte del TOC y se deben
    considerar otros diagnósticos o situaciones
    comórbidas

46
De qué debemos diferenciar el TOC?
  • El TOC puede mal diagnosticarse como un trastorno
    psicótico, depresión u otros trastornos de
    ansiedad
  • El TOC se puede infradiagnosticar cuando ocurre
    en personas con trastorno del desarrollo, retraso
    mental, o síndrome de la Tourette

47
Diagnóstico Diferencial...
  • El diagnóstico diferencial incluye esos
    trastornos
  • En algunos casos los neurolépticos se utilizan
    incorrectamente para el TOC
  • Cuando las obsesiones se han mal diagnosticado
    como síntomas psicóticos o esquizofrenia

48
Qué pruebas de neuroimagen utilizamos en el TOC?
  • Aunque se han hallado alteraciones en los
    estudios de neuroimagen en personas con TOC, las
    pruebas de imagen cerebral no están indicadas,
    salvo excepciones
  • La aparición de síntomas de TOC en pacientes
    mayores de 55 requiere una RNM o TAC cerebral
    para ayudar a hacer el diagnóstico diferencial y
    excluir otras patologías

49
Neuroimagen...
  • En pacientes atípicos pacientes con enfermedades
    autoinmunes sistémicas, inflamatorias, vasculares
    o neoplasias en las cuales también pueden surgir
    lesiones cerebrales
  • Pacientes con dificultades cognitivas o
    anormalidades neurológicas focales

50
Cuándo se debe iniciar el tratamiento?
  • Después de haber hecho el diagnóstico, se debe
    informar al paciente acerca del trastorno
  • Las decisiones acerca del tto farmacológico o
    conductual típicos se hacen basándose en caso por
    caso
  • La severidad y tipos de síntomas así como los
    recursos y la motivación de paciente son factores
    importantes para planificar el tto

51
En qué consiste el tto?
  • La experiencia clínica y la investigación apoya
    los dos modos de tto para el TOC psicoterapia
    conductual y farmacológico
  • La mayoría de los pacientes informan una mejoría
    significativa en los síntomas tras esos ttos
  • No existe apoyo empírico respecto al uso de la
    psicoterapia psicodinámica como tto para el TOC
  • Los grupos de apoyo pueden ser de ayuda en los
    pacientes con TOC y también para sus familias

52
Cómo es el tto conductual del TOC?
  • La terapia conductual generalmente es efectiva
    para controlar y eliminar los rituales
  • Está focalizada y dirigida directamente a los
    síntomas y puede llevarse a cabo tan sólo con 12
    sesiones, dependiendo de la severidad de los
    síntomas
  • La motivación y cumplimiento son factores
    importantes para el éxito

53
Tratamiento conductual...
  • Los resultados varían, pero la mayoría de los
    pacientes mantienen sus respuestas durante un
    periodo prolongado
  • A todos los pacientes con TOC se les debería
    ofrecer un curso de terapia conductual
  • El tto se inicia con un análisis conductual,
    identificar las conductas objetivo y las
    cogniciones asociadas que sean problemáticas

54
Tratamiento conductual...
  • Se identifica también el contexto ambiental
  • Se buscan los reforzadores y mantenedores de la
    conducta problema
  • El tto primario para los rituales compulsivos
    consiste en la exposición y prevención de
    respuesta
  • Esta técnica incluye una exposición progresiva al
    estímulo que induce ansiedad, con la prevención
    de la respuesta ritual asociada

55
Tratamiento conductual...
  • La terapia conductual es menos efectiva para
    pacientes con obsesiones y sin rituales
  • La parada de pensamiento muestra un éxito limitado

56
Y el tto farmacológico?
  • Existe un amplio rango de medicamentos que se
    muestran eficaces en el tto del TOC
  • Todos son potentes ISRS y efectivos
    antidepresivos
  • Clomipramina (Anafranil)
  • Fluoxetina (Prozac)
  • Sertralina (Zoloft, Aremis, Sertralina)
  • Paroxetina (Paxil)
  • Fluvoxamina (Luvox)
  • Aunque sean químicamente diferentes, tienen
    eficacia similar en el tto de pacientes con TOC

57
Tto farmacológico
  • La tolerancia y la respuesta de cada fármaco
    puede variar de un individuo a otro
  • La medicación también difiere en farmacocinética,
    efectos secundarios e interacciones
  • Se cree que su efectos antiobsesivo es resultado,
    en parte, del bloqueo de la recaptación de la
    serotonina

58
Tto farmacológico
  • No está todavía claro el funcionamiento de la
    serotonina en la fisiopatología del TOC
  • El primer fármaco de elección debe ser un ISRS, y
    si la primera elección fracasa o los efectos
    secundarios limitan su uso, se deben escoger
    otros, incluyendo la clomipramina
  • Pacientes que no respondan a una medicación se
    pueden beneficiar de otra de la misma familia

59
Tto farmacológico
  • La dosificación debe incrementarse de forma
    progresiva hasta la máxima dosis recomendada si
    se tolera
  • El tiempo de respuesta varía
  • Pocos pacientes tienen una respuesta rápida, la
    máxima respuesta se da en unos cuantos meses
  • La tolerancia y los efectos secundarios son
    factores importantes en la elección del fármaco
  • Dado que la farmacoterapia del TOC puede pautarse
    durante un largo tiempo en algunos pacientes

60
Qué debe iniciarse antes la terapia conductual o
la medicación? Deben iniciarse a la vez?
  • Faltan pautas absolutas de cuando debe iniciarse
    y con qué tipo de tratamiento
  • Algunos principios generales pueden ayudarnos a
    guiarnos en la decisión que debemos tomar
  • En general, la medicación debe evitarse
  • Como tto de primera línea en niños o mujeres
    embarazadas
  • Hasta que el paciente no haya respondido a la
    terapia conductual
  • Hasta que la severidad de la enfermedad mande
    iniciar farmacoterapia

61
Tratamiento...
  • Muchos pacientes combinan medicación con terapia
    conductual
  • Los 2 ttos se complementan el uno con el otro
  • Algunos pacientes obtienen grandes éxitos con la
    medicación o la terapia conductual sola

62
Tratamiento...
  • Los pacientes
  • Con comorbilidad significativa del Eje I del
    DSM-IV o del Eje II
  • Poca motivación o cumplimiento
  • Situación social caótica
  • O que presentan sólo obsesiones
  • Tienden a obtener respuestas pobres con la
    terapia conductual sola

63
Tratamiento...
  • La terapia conductual para los rituales
    compulsivos produce mejorías en al menos 2/3 de
    los pacientes
  • Con ganancias duraderas después de varios años de
    seguimiento
  • El tto con ISRS solo, generalmente da mejorías
    moderadas

64
Cómo sabemos si el tto es eficaz?
  • La escala obsesivo compulsiva de Yale-Brown
    (YBOCS) es una escala rápida y simple que nos
    proporciona una valoración fiable de la severidad
    de los síntomas
  • También es útil la valoración clínica de la
    severidad y mejoría de los síntomas

65
Eficacia...
  • Se considera mala respuesta al tto
  • Menos de 25 de disminución de los síntomas de
    TOC en la YBOCS
  • O síntomas significativos persistentes a pesar
    del tratamiento adecuado tanto con psicofármacos
    como con psicoterapia

66
Eficacia...
  • La completa resolución de los síntomas es poco
    usual
  • Pero la gran mayoría de los pacientes que son
    refractarios obtienen una mejoría considerable
  • Las estrategias farmacológicas para
    aproximadamente el 20 de pacientes que son
    refractarios al tto estándar se muestran a
    continuación

67
Estrategias farmacológicas para el TOC refractario
ISRS DOSIS DURACIÓN
Clomipramina Hasta 250 mg/d gt10 semanas
Fluoxetina 80 mg/d gt10 semanas
Fluvoxamina 300 mg/d gt10 semanas
Sertralina 200 mg/d gt10 semanas
Paroxetina 40 a 60 mg/d gt10 semanas
68
TOC refractario
AUMENTO DOSIS DURACIÓN
Clonazepam Subir hasta 5 mg/d gt4 semanas
Neurolépticos Pimozida Subir hasta 3 mg/d gt4 semanas
Buspirona Subir hasta 60 mg/d gt8 semanas
69
TOC refractario
MONOTERAPIA ALTERNATIVA DOSIS DURACIÓN
Fenelzina Subir hasta 90 mg/d gt10 semanas
Tranilcipromina (IMAO) Subir hasta 60 mg/d gt10 semanas
Buspirona Subir hasta 60 mg/d gt6 semanas
70
Cuál es la comorbilidad del TOC?
  • Los trastornos comórbidos más comunes son
  • Depresión mayor
  • Fobia social y simple
  • Trastornos alimentarios
  • Abuso de sustancias
  • Trastorno de pánico
  • Síndrome de la Tourette

71
Comorbilidad...
  • Trastornos comórbidos del Eje I
  • Deben tratarse primero, de forma concomitante o
    después del tto del TOC, dependiendo de la
    severidad clínica de la situación comórbida
  • Los Trastornos de personalidad dependiente y por
    evitación son los más comunes en el TOC

72
Comorbilidad...
  • Los trastornos de personalidad esquizotípica,
    borderline y evitativa, afectan negativamente en
    la respuesta a la farmacoterapia
  • Existen pacientes que parecen tener trastornos de
    personalidad mientras tienen síntomas de TOC
    significativos pero no se encuentran criterios
    para trastorno de personalidad una vez su TOC es
    tratado de forma efectiva

73
Qué relación hay entre el TOC y el Sdr. de la
Tourette?
  • Los síntomas del TOC y el sdr. de la Tourette se
    pueden solapar
  • Los pacientes con sdr. de la Tourette
    frecuentemente tienen síntomas de TOC y los tics
    son frecuentes en los pacientes con TOC
  • Estudios familiares y genéticos y otras
    evidencias actuales sugieren fisiopatología común
    con diferente expresión fenotípica en algunas
    formas de sdr. de la Tourette y TOC

74
TOC y Sdr. Tourette
  • El tto para el TOC comórbido con sdr. de la
    Tourette generalmente requiere neurolépticos y un
    ISRS
  • La Terapia conductual no se muestra eficaz en los
    tics, siendo útil para los rituales compulsivos

75
Qué rol tiene la neurocirugía en el tto del TOC?
  • Los síntomas del TOC severos, incapacitantes o
    refractarios al tto pueden tratarse con éxito con
    varios procedimentos neuroquirúrgicos
  • Leucotomía frontal
  • Leucotomía del sistema límbico
  • Capsulotomía anterior
  • Cingulotomía

76
Neurocirugía...
Estos procedimientos se reservan para los
pacientes que han fracasado en los tratamientos
conductuales o farmacológicos y están
literalmente incapacitados y trastornados a
causa de su TOC
77
Neurocirugía...
  • Los procesos neuroquirúrgicos tienen importantes
    riesgos asociados
  • Infección, convulsión y perdida potencial del
    funcionamiento normal

La neurocirugía debería considerarse sólo
después de que todo lo demás haya fallado
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Cuánto dura el TOC?
  • El TOC tiende a ser un trastorno crónico
  • Puede ser episódico o continuo
  • En algunos pacientes se da de forma aguda y
    puntual
  • La duración del tto activo varía
  • Algunos pacientes tienen síntomas de bajo nivel
    de forma crónica que no les afectan severamente,
    excepto en momentos de estrés o cuando padecen un
    trastorno concomitante del eje I (depresión)

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Cronicidad...
  • Este tipo de pacientes se puede beneficiar del
    uso periódico de medicación o de sesiones de
    terapia conductual
  • El desarrollo de habilidades es importante en
    todos los pacientes con TOC
  • Para ayudarles a minimizar los síntomas y las
    interferencias

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Cronicidad...
  • Algunos pacientes requieren de la medicación sólo
    durante un corto periodo de tiempo (6-12 meses)
  • Otros necesitan la medicación durante un periodo
    extenso
  • Estudios recientes están intentando determinar
    que pacientes necesitan un tto durante un largo
    periodo
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