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Il problema dei Medically Unexplained Symptoms

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Il problema dei Medically Unexplained Symptoms ovvero sintomi clinici in cerca d autore Pasquale Parise, 2014 – PowerPoint PPT presentation

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Title: Il problema dei Medically Unexplained Symptoms


1
Il problema dei Medically Unexplained Symptoms
  • ovvero sintomi clinici in cerca dautore

Pasquale Parise, 2014
2
(No Transcript)
3
  • Lespressione Medically Unexplained Symptoms
    (MUS) é stata sempre più utilizzata nella
    letteratura degli ultimi 20 anni per riferirsi ad
    unampia varietà di sintomi che non sono
    supportati da evidenze cliniche, che non hanno
    spiegazione medica e quindi non sono
    riferibili ad alcuna malattia conosciuta definita
    convenzionalmente (Fink et al, 2005)

4
  • La maggior parte di questi pazienti ricevono
    diversi trattamenti, approfondimenti diagnostici
    ripetuti, reiterati invii alla medicina
    specialistica con consumi di costi e risorse
    progressivamente crescenti (Mc Gorm et al, 2010).
    Tali pazienti si ritiene che rappresentino le
    richieste di consultazione nella medicina
    generale dal 30 al 64 dei casi (Jackson e
    Passamonti, 2005, Steinbrecher et al, 2011), e
    una media del 21 tra i pazienti della medicina
    specialistica (Reid et al, 2003)

5
  • Lo UK Forum for Mental Health in Primary Care ha
    stimato che i costi nazionali annui dei MUS per
    la spesa sanitaria superano i 3,1 miliardi di
    sterline (su 18 miliardi della spesa totale),
    riferibili ad un incremento dei costi dal 30 al
    50 nei pazienti ambulatoriali, e intorno al 30
    rispetto alle ospedalizzazioni (Chitnis et al,
    2011)

6
  • I costi stimati per la gestione dei disturbi
    somatoformi in Europa nel 2010 sarebbero stati
    intorno ai 21 miliardi di Euro

Gustavsson et al, 2011
7
  • I dati sui costi e sulla prevalenza non sono
    facili da ottenere e da interpretare in quanto
    non cé ampio consenso su come i medically
    unexplained symptoms dovrebbero essere
    diagnosticati, categorizzati e definiti (Mc
    Farlane et al, 2008)

8
  • The term medically unexplained symptoms names a
    predicament, not a specific disorder
  • (Kirmayer LJ, 2004).

9
Problemi di terminologia
  • Diversi termini sono stati utilizzati per
    indicare la presenza di sintomi fisici che non
    possono essere spiegati da una patologia medica
    sottostante
  • isterico, conversione, somatizzazione questi
    termini sono particolarmente problematici in
    quanto implicano il riferimento a problemi
    emozionali dei quali i pz non vogliono o non
    riescono ad avere coscienza, riferimenti spesso
    inaccettabili e a volte non corretti per molti
    pz.
  • psicogeno, psicosomatico estremamente
    aspecifici in quanto applicabili a gran parte
    della patologie organiche (dallulcera alle
    dermatiti, dallinfluenza allalopecia)
  • funzionale più accettato e neutro in termini di
    riferimenti psicologici ma assolutamente
    aspecifico anche questo

10
Problemi di rapporto medico-paziente
  • I MUS mettono alla prova la credibilità e la
    competenza professionale dei medici e la
    credibilità e la legittimità dei pazienti. Un
    processo diagnostico consiste nellidentificare
    dei sintomi e metterli in relazione tra loro,
    risalire a delle cause e giungere infine ad una
    diagnosi che sia esplicativa rispetto al problema
    presentato.

11
Problemi di rapporto medico-paziente
  • I pazienti con MUS mettono in discussione questo
    paradigma i medici interpretano i loro sintomi
    fisici come di natura psicologica (è tutto
    nella sua testa..), o comunque tendono ad
    disconoscerne la natura fisica o reale. Il
    rischio per il paziente è dunque quello di essere
    considerato illegittimo e deviante, e invece
    per il medico quello di essere ritenuto non
    abbastanza preparato per capire qual è il loro
    problema.

12
Problemi di rapporto medico-paziente
  • I MUS stressano il problema della negoziazione
    del ruolo di malato. Non basta essere sofferenti
    per vedersi riconosciuto il ruolo di malato.
    Nella pratica della medicina generale da una
    parte cè la frustrazione del medico di fronte ad
    un paziente che non riesce a diagnosticare, e che
    gli evoca spesso sentimenti di impotenza
    dallaltra ci sono le aspettative dei pazienti
    che richiedono una legittimazione, e quindi un
    aiuto, rispetto a dei livelli di sofferenza
    spesso invalidanti su molti aspetti della loro
    vita.

13
  • Essere diagnosticati da lautorizzazione ad
    essere malato. Quello che prima era un disturbo,
    diventa ora una malattia (Jutel, 2009)

14
Problemi di rapporto medico-paziente
  • Nel caso dei MUS medici e pazienti sembrano
    comportarsi da antagonisti che usano specifiche
    strategie per affermare la propria autorità,
    enfatizzando le reciproche contrastanti aree di
    competenza la conoscenza della semeiotica medica
    da una parte, verso quella del proprio corpo
    dallinterno dallaltra (Marchant-Haycox e
    Salmon, 1997).

15
Problemi di rapporto medico-paziente
  • Allo stesso tempo le esperienze dei medici e dei
    pazienti sono spesso caratterizzate da sentimenti
    di risentimento e ostilità avvertiti da entrambe
    le parti. Ne sono un esempio le espressioni
    informali che spesso i medici di lingua inglese
    utilizzano per questi pazienti crocks, thick
    folder patients, frequent flyers, heartsink
    patients. E dallaltra parte osserviamo le
    lamentele e le critiche, spesso rivendicative,
    che si ritrovano nei commenti dei pazienti (ad
    es. nei social forum)

16
  • Fibromialgia non so se sapete cos'e' , neanch'io
    lo sapevo fino a quando mi e' ' stata
    diagnosticata disturbo dei neurotrasmettitori
    una specie di reumatismo che colpisce i muscoli e
    le articolazioni... in pratica ,come mi ha
    spiegato l'ultimo reumatologo che mi ha
    visitato,e' una malattia autoimmune , le difese
    immunitarie combattono contro gli anticorpi.. da
    questo combattimento scaturisce il dolore...
    dolore che non mi lascia mai... vivo con il
    dolore in tutto il corpo... noi fibromialgici
    abbiamo 18 punti doloranti nel corpo ,i tenders
    point. testa collo braccia gambe inguine ecc...
    soffriamo di gonfiori alle mani al volto alle
    gammbe, camminare diventa sempre piu' difficile,
    il dolore non ci lascia mai neanche la
    notte...... Tutto e' cominciato 3 anni fa dopo un
    influenza sono cominciati i dolori poi un giorno
    ero in scooter con mio marito e ad un tratto un
    dolore forte alla gamba sinistra mi ha
    bloccato!!!!!!! non riuscivo piu' a scendere
    dallo scooter,al che vado dal medico... faccio le
    relative analisi e la diagnosi arriva subito
    Fibromialgia. ma cosa si puo' fare chiedo...
    niente mi risponde il medico, bisogna conviverci,
    si tratta di nervosismo... .... io sono del
    parere che quando i medici non sanno trattare una
    patologia dicono subito e' nervosismo ,ansia
    depressione .Da premettere che depressa non sono,
    come tutti ho i giorni si e giorni no , ansiona ?
    nervosa? nella normalita'....Da qui inizia il mio
    calvario da un medico all'altro non ancora finito
    .. all'inizio mi curano con antidepressivo che
    dicono agisce per il dolore, un mese di leggero
    sollievo e poi ritorno come prima, poi
    antinfiammatori vari che su di me non hanno alcun
    effetto, nel frattempo finisco 2 volte al pronto
    soccorso per dolore al petto.....(altro sintomo)
    ma neanche la voltaren ci puo'!!!!!!! adesso si'
    che mi sento depressa!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
    !!!!!!!!!!!!!!!!!!non c'e' cura?????e continuo la
    mia vita ... con i dolori esco, vado al lavoro
    quando posso o passo giornate a casa e a
    riposo.... Sono un tipo testardo e non mi
    arrendo, mi documento sempre, e finisco a palermo
    da un neurologo , dato che dicono che e' una
    questione di nervi, mi sapra' curare lui, spero
    ,e vado piena di speranze... e meno male...questo
    dottore ha suo padre che ha la fibromialgia e
    quindi mi capisce!!!Sa di cosa parlo! sa dei
    dolori, dei bruciori all'orecchio che ogni tanto
    mi tormentano, capisce bene perche' e' uno che li
    vive e quindi e' uno dei pochi medici che si
    interessa di questa patologia... e mi trascrive
    un farmaco per il dolore , solo per il dolore ,e
    che per avere la cura per fermare la malattia mi
    spedisce da un reumatologo che tratta la
    fibromialgia...( il 16 di questo mese ho
    l'appuntamento.)mi spiega che se non mi curo non
    camminero' piu' e che ho perso tempo...con la
    cura sto un po' meglio, dormo di piu' riesco a
    fare piu' cose .....sono stata con dolori
    allucinanti per tre anni grazie a medici
    ignoranti..dal mio medico di base neanche ci vado
    più, quando ha visto il farmaco che prendo ha
    solo saputo diresperiamo le faccia
    effetto!!!!!!!! gli auguro un giorno di provare
    cosa significa ....vivere cosi'....e anche se so
    che non guariro' spero in una cura che mi faccia
    stare meglio!!!!!!!!!!!!!!!
  • Mi spiace e mi spiace che tu abbia dovuto
    scontrarti col muro di gomma della sanità... non
    tutti i medici sono così superficiali e ne hai
    avuto la conferma, ma purtroppo in molti casi è
    un vergogna.Ti mando un abbraccio e se qualche
    volta ti va di parlare, sono quì

17
(No Transcript)
18
Problemi di epistemologia
  • Il problema dei MUS è legato ad una mancanza di
    spiegazioni causali attendibili, ad una carenza
    di modelli esplicativi diagnostici significativi
    e applicabili

19
Problemi di epistemologia
  • Nellambito della scienza uno dei primi modelli
    interpretativi dei sintomi somatici è stato
    quello psicodinamico che li interpretava come
    manifestazioni di conflitti emotivi inconsci,
    enfatizzando il ruolo di eventi traumatici
    infantili (Roelofs e Spinhoven, 2007)
  • Il modello biomedico, che definisce i sintomi
    come unexplained (quindi in attesa di una
    spiegazione scientifica) rappresenta
    unalternativa al modello psicodinamico

20
Problemi di epistemologia
  • Il termine unexplained si riferisce a meccanismi
    causali ancora non identificati (e quindi ad una
    conoscenza incompleta). Considerata
    lindefinizione di tali meccanismi causali
    (pensiamo ai referti radiografici della colonna e
    alla variabilità della sintomatologia dolorosa
    nel mal di schiena) si è passati a considerare il
    carattere etiologico dei MUS come
    multifattoriale, includendo come elementi causali
    fattori biologici, psicologici e sociali.

21
Problemi di epistemologia
  • Entrambi i modelli, biomedico e biopsicosociale,
    rientrano in una epistemologia riduzionista,
    secondo la quale questi fenomeni possono essere
    spiegati da fenomeni di livello progressivamente
    più basso i fenomeni sociali hanno cause
    psicologiche che a loro volta possono essere
    spiegate da cause biologiche e biochimiche, che a
    loro volta possono essere spiegate da cause
    fisiche.
  • Anche se il modello biopsicosociale enfatizza
    limportanza della comprensione dellesperienza
    del paziente, la base epistemologica rimane
    essenzialmente meccanicista (Butler, 2004)
  • Ma questa epistemologia meccanicista non
    riesce a risolvere la problematicità dei MUS,
    così come non riesce a cogliere la specificità
    dell esperienza umana

22
Problemi di epistemologia
  • Questo ci porta allaltro problema epistemologico
    sollevato dai MUS, che è quello relativo alla
    separazione psiche-soma. Da questo punto di vista
    i sintomi fisici possono essere compresi come
    determinati da processi psicologici (è tutto
    nella sua testa..) o come sintomi reali (con una
    oggettività fisica sottostante). E da questa
    prospettiva epistemologica i sintomi fisici dei
    MUS rimangono per definizione unexplained, quindi
    casi limite, dove sia la spiegazione psicologica
    che quella fisica possono rivelarsi fallimentari.
    (Deary V, 2005)

23
Problemi di epistemologia
  • Una prospettiva diversa, di tipo fenomenologico,
    dovrebbe essere più interessata al che cosa
    rappresentano questi sintomi nella esperienza di
    vita di quel paziente e a come accadono nella
    condizione umana, piuttosto che essere
    focalizzata sulla ricerca della spiegazione
    causale del perchè. Da questa prospettiva gli
    individui, in quanto esseri umani, non hanno
    semplicemente una malattia, ma sono correlati ad
    un certo modo di essere malati, si relazionano
    con esso in maniera peculiare, e questo
    relazionarsi con la propria sofferenza dipende da
    proprie caratteristiche esitenziali, dalla
    diversità degli stili di personalità, dalla
    propria storia di vita (Eriksen TE, 2013)

24
  • Le vite degli umani riguardano e prendono forma
    da storia, linguaggio, significati, sistemi
    simbolici, esperienza, consapevolezza ed emozioni
    che insieme formano delle unità che solo in grado
    limitato possono essere spiegate razionalmente o
    descritte dalla scienza (Bibeau G, 2011)

25
Problemi di classificazione
  • Medicina
  • Le più frequenti sindromi classificate in
    ambito medico sono sindrome del colon irritabile
    (IBS) (gastrentorologia), fibromialgia
    (reumatologia), non-cardiac chest pain
    (cardiologia), sindrome da stanchezza cronica
    (CFS, chronic fatigue syndrome), lombalgia (LBP,
    low back pain)(ortopedia), crisi non epilettiche
    psicogene (PNES, psychogenic non-epileptic
    seizure) (neurologia), disturbi funzionali
    gastro-intestinali (FGID, funzional
    gastro-intestinal disorders)(gastroenterologia),
    dolore pelvico cronico (CPP, chronic pelvic pain)
    (ginecologia), sensibilità chimica multipla
    (multiple chemical sensitivity)
  • Psichiatria
  • Disturbi Somatoformi

26
Problemi di classificazione
  • In realtà questa doppia classificazione genera
    una certa confusione, ad es. le sindromi della
    medicina generale dovrebbero essere codificate su
    asse III del DSM-IV, ma contemporaneamente
    dovrebbero stare sullasse I come Disturbi
    Somatoformi. Questo ovviamente crea problemi
    diagnostici e di gestione nei medici, nei
    pazienti e nella letteratura scientifica
    sullargomento. Attualmente alcuni autori
    sostengono che i due sistemi di classificazione
    siano totalmente sovrapponibili (Mayou et
    al,2005), altri invece sostengono che esiste una
    sovrapposizione significativa ma parziale (Brown,
    2004)

27
Disturbi Somatoformi (DSM-IV)
La caratteristica dei Disturbi Somatoformi è la
presenza di sintomi fisici che fanno pensare ad
una condizione medica generale, ma che invece non
sono giustificati da una condizione medica
generale, dagli effetti di una sostanza o da un
altro disturbo mentale. I sintomi causano
significativa sofferenza o compromissione nel
funzionamento sociale, lavorativo o in altre
aree. Differiscono dai fattori psicologici che
influenzano le condizioni mediche per il fatto
che non vi è alcuna condizione medica generale
diagnosticata
  • Disturbo di Somatizzazione
  • Disturbo di Conversione
  • Disturbo Algico
  • Ipocondria
  • Disturbo di Dismorfismo Corporeo
  • Disturbo Somatoforme Indifferenziato

28
Disturbo di Somatizzazione
  • Una storia di molteplici lamentele fisiche,
    cominciata prima dei 30 anni, che si manifesta
    lungo un periodo di numerosi anni, e che
    conducono alla ricerca di trattamento o portano a
    significative menomazioni nel funzionamento
    sociale, lavorativo, o in altre aree importanti.
  • I seguenti gruppi di sintomi occorre siano
    stati presenti in qualche momento nel corso del
    disturbo
  • 1) quattro sintomi dolorosi una storia di dolore
    riferito ad almeno quattro localizzazioni o
    funzioni (per es. testa, addome, schiena,
    articolazioni, arti, torace, retto, dolori
    mestruali, dolori nel rapporto sessuale o durante
    la minzione)
  • 2) due sintomi gastro-intestinali una storia di
    almeno due sintomi gastro-intestinali in aggiunta
    al dolore (per es. nausea, meteorismo, vomito al
    di fuori della gravidanza, diarrea oppure
    intolleranza a numerosi cibi diversi)
  • 3) un sintomo sessuale una storia di almeno un
    sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al
    dolore (per es. indifferenza sessuale,
    disfunzioni dell'erezione o dell'eiaculazione,
    cicli mestruali irregolari, eccessivo
    sanguinamento mestruale, vomito durante la
    gravidanza)
  • 4) un sintomo pseudo-neurologico una storia di
    almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad una
    condizione neurologica non limitata al dolore
    (sintomi di conversione, oppure alterazioni della
    coordinazione o dell'equilibrio, paralisi o
    ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o
    nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione
    urinaria, allucinazioni, perdita della
    sensibilità tattile o dolorifica, diplopia,
    cecità, sordità, convulsioni, sintomi
    dissociativi come amnesia o perdita di coscienza
    con modalità diverse da mancamenti).

29
Disturbo Algico
  • A) il dolore in uno o più distretti
    anatomici rappresenta l'elemento principale del
    quadro clinico, ed è di gravità sufficiente per
    giustificare attenzione clinica.
  • B) il dolore causa malessere clinicamente
    significativo oppure menomazione del
    funzionamento sociale, lavorativo o in altre
    importanti aree.
  • C) si valuta che qualche fattore psicologico
    abbia un ruolo importante nell'esordio, gravità,
    esacerbazione o mantenimento del dolore.
  • D) il clinico dovrà valutare che il sintomo o
    deficit non sia intenzionalmente prodotto o
    simulato (come nei disturbi fittizi o nella
    simulazione).
  • E) il dolore non è meglio attribuibile ad un
    disturbo dell'umore, d'ansia, o psicotico
  • Specificare
  • - Associato a fattori psicologici o
  • - Associato a fattori psicologici e ad
    una condizione medica generale
  • Può essere acuto (se dura meno di 6 mesi) o
    cronico

30
Ipocondria
  • A) La preoccupazione legata alla paura di
    avere, oppure alla convinzione di avere, una
    malattia grave, basate sull'erronea
    interpretazione di sintomi somatici da parte del
    soggetto.B) la preoccupazione persiste
    nonostante la valutazione e la rassicurazione
    medica appropriate.C) la convinzione di cui al
    criterio A non risulta di intensità delirante
    (come nel disturbo delirante tipo somatico) e non
    è limitata ad una preoccupazione circoscritta
    all'aspetto fisico (come nel disturbo di
    dismorfismo corporeo).D) la preoccupazione
    causa disagio clinicamente significativo oppure
    menomazione nel funzionamento sociale,
    lavorativo, o in altre aree importanti.E) la
    durata dell'alterazione è di almeno sei mesi.F)
    la preoccupazione non è meglio attribuibile a
    disturbo d'ansia generalizzato, disturbo
    ossessivo-compulsivo, disturbo di panico,
    episodio depressivo maggiore, ansia di
    separazione, o un altro disturbo somatoforme.

31
Disturbo di Conversione
  • uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni
    motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono
    una condizione neurologica o medica generale
  • si valuta che qualche fattore psicologico sia
    associato con il sintomo o con il deficit in
    quanto l'esordio e l'esacerbazione del sintomo o
    del deficit è preceduta da qualche conflitto o
    altro tipo di fattore stressante.
  • il clinico dovrà valutare che il sintomo o
    deficit non sia intenzionalmente prodotto o
    simulato (come nei disturbi fittizi o nella
    simulazione).
  • il sintomo o deficit causa disagio clinicamente
    significativo o menomazione nel funzionamento
    sociale, lavorativo, o in altre aree importanti
    oppure richiede attenzione medica.
  • il sintomo o deficit non è limitato a dolore o
    disfunzioni sessuali, non si manifesta
    esclusivamente in corso di disturbo di
    somatizzazione e non è meglio spiegabile con
    qualche altro disturbo mentale.

32
Disturbo di Dismorfismo Corporeo
  • A) preoccupazione per un supposto difetto
    nell'aspetto fisico. Se è presente una piccola
    anomalia, l'importanza che la persona le da è di
    gran lunga eccessiva. B) la preoccupazione
    causa disagio clinicamente significativo oppure
    menomazione nel funzionamento sociale,
    lavorativo, o in altre aree importanti.C) la
    preoccupazione non risulta meglio attribuibile ad
    un altro disturbo mentale (l'insoddisfazione
    riguardante la forma e le misure corporee
    nell'anoressia nervosa).

33
Problema dei rapporti tra MUS e Psicopatologia
  • Nella letteratura scientifica i pazienti con MUS
    che presentano una diagnosi di Disturbo
    Somatoforme si attestano intorno al 20/25 del
    totale (Steinbrecher et al, 2011 Smith et al,
    2005)

34
Un lavoro del 2005 andava ad esaminare quanti pz
con MUS presentavano i criteri per una diagnosi
psichiatrica tipo Disturbo Somatoforme (Smith
RC, Gardiner JC et al, 2005)
Arruolamento
35
  • DSM-IV Diagnoses in High-Utilizing Patients With
    Medically Unexplained Symptoms
  • Diagnosis (Percent)
  • Nonsomatoform (Psychiatric) (60)
  • Major depression 60 (29.1)
  • Minor depression 34 (16.5)
  • Bipolar disorder 7 (3.4)
  • Dysthymia 7 (3.4)
  • Generalized anxiety disorder 46 (22.3)
  • Agoraphobia 8 (3.9)
  • Social phobia 10 (4.9)
  • Specific phobia 47 (22.8)
  • Posttraumatic stress disorder 17 (8.3)
  • Obsessive compulsive disorder 14 (6.8)
  • Panic disorder 11 (5.3)
  • Somatoform (DSM somatoform-positive 23,3)
  • Somatization disorder 3 (1.5)

(Smith, Gardiner et al, 2005)
36
  • J Gen Intern Med. 2005 Nov20(11)1032-7.
  • The outcomes among patients presenting in primary
    care with a physical symptom at 5 years.
  • Jackson JL, Passamonti M.
  • OBJECTIVE
  • To assess 5-year symptom outcomes, determine how
    often symptoms remain unexplained and assess
    their relationship with mental disorders.
  • DESIGN
  • Prospective cohort study.
  • PARTICIPANTS
  • Five hundred consecutive patients presenting to a
    medicine clinic with physical symptoms.
    MEASUREMENTS PREVISIT Mental disorders, symptom
    characteristics, stress, expectations, illness
    worry, and functional status. Postvisit
    (immediately, 2 weeks, 3 months, 5 years) unmet
    expectations, satisfaction, symptom outcome,
    functional status, and stress.
  • RESULTS
  • While most subjects (81) experienced symptom
    improvement by 5 years, resolution rates were
    lower (56), with 35 of symptoms remained
    medically unexplained. Most patients with
    medically unexplained symptoms (MUS) did not have
    a mental disorder. Mood or anxiety disorders were
    not associated with MUS (relative risks RR
    0.94, 95 confidence interval CI 0.79 to
    1.13), or with lower rates of symptom improvement
    (RR 1.14, 95 CI 0.60 to 2.2). In contrast,
    most patients with somatoform disorders had MUS
    and were unlikely to improve. Worse functioning
    (RR 0.95, 95 CI 0.91 to 0.99), longer duration
    of symptom at presentation (RR 0.5, 95 CI 0.28
    to 0.87), illness worry at presentation (RR
    0.56, 95 CI 0.35 to 0.89), or lack of
    resolution by 3 months (RR 0.47, 95 CI 0.26 to
    0.86) reduced the likelihood of symptom
    improvement at 5 years.
  • CONCLUSIONS
  • More than half of patients presenting with a
    physical symptom resolve by 5 years, while a
    third remain medically unexplained. Most patients
    whose symptom remained unexplained had no mental
    disorder. While mood and anxiety disorders were
    not associated with MUS or worse outcomes, most
    patients with somatoform disorders had MUS and
    were unlikely to improve.

37
  • Psychosomatics. 2011 May-Jun52(3)263-71. doi
    10.1016/j.psym.2011.01.007.
  • The prevalence of medically unexplained symptoms
    in primary care.
  • Steinbrecher N1, Koerber S, Frieser D, Hiller W.
  • OBJECTIVE
  • There is only a small number of studies dealing
    with the prevalence of medically unexplained
    symptoms and somatoform disorder in German
    primary care practices. Therefore, we aimed to
    study the prevalence of medically unexplained
    symptoms and the prevalences and comorbidities of
    somatoform and other mental disorders.
  • METHOD
  • In the initial stage of a two-stage prevalence
    study, 620 consecutive patients were first
    screened with a PHQ-15 questionnaire. In the
    second stage, 308 selected persons were then
    interviewed in detail.
  • RESULTS
  • Medically unexplained symptoms made up two-thirds
    of all reported symptoms with women, younger
    persons, and non-native speakers having the
    highest rates. The 12-months prevalences of
    somatoform disorders was 22.9, for affective
    disorders it was 12.4, and for anxiety disorders
    it was 11.4. Somatoform disorder was comorbid
    with at least one other mental disorder in 43.2
    of the cases. Most frequently, somatoform
    disorder was comorbid with anxiety or depression.
    37.1 of the patients had a mental disorder.
  • CONCLUSION
  • Somatoform and other mental disorders are highly
    common in primary care. In order to support an
    adequate management of mental and somatoform
    disorders, general practitioners should consider
    the influences of gender and cultural background
    on the development of a mental disorder

38
  • I medically unexplained symptoms pongono un
    problema di discrepanza tra conoscenza
    professionale specialistica ed esperienza
    quotidiana laica della sofferenza, nel senso
    che possono apparire incerti da un punto di
    vista medico anche quando sono devastanti da un
    punto di vista dell'esperienza (Barker, 2008)

39
  • La spiegazione psicologica dei sintomi da parte
    del medico può essere vissuta dal paziente come
    una sorte di delegittimazione dei propri
    problemi, nel senso che implica che la patologia
    non é reale come una malattia fisica. In questi
    casi la possibile insinuazione di avere una
    malattia mentale (e quindi un disturbo
    psichiatrico) viene vissuta male dai pazienti,
    motivo per cui i medici tendono raramente a
    farle.

40
  • Il DSM-V tenta una riconcettualizzazione dei
    disturbi somatoformi ed effettua una loro
    riorganizzazione nosografica. La principale
    categoria diagnostica diventa quindi il Somatic
    Symptom Disorder, che enfatizza un approccio
    diagnostico che si basa su segni e sintomi
    positivi (come sintomi somatici penosi in
    aggiunta a abnormal thoughts, feelings, and
    behaviors in response to these symptoms)
    piuttosto che sullassenza di spiegazioni mediche
    per i sintomi somatici. Secondo il DSM-V i
    criteri dei Disturbi Somatoformi enfatizzavano
    eccessivamente la centralità dei medically
    unexplained symptoms mentre i SSD possono
    accompagnare anche disturbi medici già
    diagnosticati.

41
Somatic Symptom Disorders
  • All of the disorders in this chapter share a
    common feature the prominence of somatic
    symptoms associated with significant distress and
    impairment. Individuals with disorders with
    prominent somatic symptoms are commonly
    encountered in primary care and other medical
    settings but are less commonly encountered in
    psychiatric and other mental health settings.

(DSM-V, APA, 2013)
42
  • The previous criteria overemphasized the
    centrality of medically unexplained
    symptoms...The reliability of determining that a
    somatic symptom is medically unexplained is
    limited, and grounding a diagnosis on the absence
    of an explanation is problematic and reinforces
    mind-body dualism. It is not appropriate to give
    an individual a mental disorder diagnosis solely
    because a medical cause cannot be demonstrated.
    Furthermore, the presence of a medical diagnosis
    does not exclude the possibility of a comorbid
    mental disorder, including a somatic symptom and
    related disorder. (DSM-V, APA, 2013)

43
Disturbi Somatoformi (DSM-IV)
La caratteristica dei Disturbi Somatoformi è la
presenza di sintomi fisici che fanno pensare ad
una condizione medica generale, ma che invece non
sono giustificati da una condizione medica
generale, dagli effetti di una sostanza o da un
altro disturbo mentale. I sintomi causano
significativa sofferenza o compromissione nel
funzionamento sociale, lavorativo o in altre
aree. Differiscono dai fattori psicologici che
influenzano le condizioni mediche per il fatto
che non vi è alcuna condizione medica generale
diagnosticata
  • Disturbo di Somatizzazione
  • Disturbo di Conversione
  • Disturbo Algico
  • Ipocondria
  • Disturbo di Dismorfismo Corporeo
  • Disturbo Somatoforme Indifferenziato

44
Somatic Symptom Disorder
  • A. One or more somatic symptoms that are
    distressing or result in significant disruption
    of daily life.
  • B. Excessive thoughts, feelings, or behaviors
    related to the somatic symptoms or associated
    health concerns as manifested by at least one of
    the following
  • 1. Disproportionate and persistent
    thoughts about the seriousness of ones symptoms.
  • 2. Persistently high level of anxiety
    about health or symptoms.
  • 3. Excessive time and energy devoted to
    these symptoms or health concerns.
  • C. Although any one somatic symptom may not be
    continuously present, the state of being
    symptomatic is persistent (typically more than 6
    months).
  • Specify if
  • With predominant pain (previously pain disorder)
    This specifier is for individuals whose somatic
    symptoms predominantly involve pain.

45
Illness Anxiety Disorder
  • A. Preoccupation with having or acquiring a
    serious illness.
  • B. Somatic symptoms are not present or, if
    present, are only mild in intensity. If another
    medical condition is present or there is a high
    risk for developing a medical condition (e.g.,
    strong family history is present), the
    preoccupation is clearly excessive or
    disproportionate.
  • C. There is a high level of anxiety about health,
    and the individual is easily alarmed about
    personal health status.
  • D. The individual performs excessive
    health-related behaviors (e.g., repeatedly checks
    his or her body for signs of illness) or exhibits
    maladaptive avoidance (e.g., avoids doctor
    appointments and hospitals).
  • E. Illness preoccupation has been present for at
    least 6 months, but the specific illness that is
    feared may change over that period of time.
  • F. The illness-related preoccupation is not
    better explained by another mental disorder, such
    as somatic symptom disorder, panic disorder,
    generalized anxiety disorder, body dysmorphic
    disorder, obsessive-compulsive disorder, or
    delusional disorder
  • Specify whether
  • Care-seeking type Medical care, including
    physician visits or undergoing tests and
    procedures, is frequently used.
  • Care-avoidant type Medical care is rarely used.

46
Conversion Disorder(Functional Neurological
Symptom Disorder)
  • A. One or more symptoms of altered voluntary
    motor or sensory function.
  • B. Clinical findings provide evidence of
    incompatibility between the symptom and
    recognized neurological or medical conditions.
  • C. The symptom or deficit is not better explained
    by another medical or mental disorder.
  • D. The symptom or deficit causes clinically
    significant distress or impairment in social,
    occupational, or other important areas of
    functioning or warrants medical evaluation.
  • Specify symptom type
  • (F44.4) With weakness or paralysis
  • (F44.4) With abnormal movement (e.g.,
    tremor, dystonie movement, ecc.)
  • (F44.4) With swallowing symptoms
  • (F44.4) With speech symptom (e.g.,
    dysphonia, slurred speech)
  • (F44.5) With attacks or seizures
  • (F44.6) With anesthesia or sensory loss
  • (F44.6) With special sensory symptom (e.g.,
    visual, olfactory, or hearing disturbance)
  • (F44.7) With mixed symptoms

47
Disturbo di Conversione
  • uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni
    motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono
    una condizione neurologica o medica generale
  • si valuta che qualche fattore psicologico sia
    associato con il sintomo o con il deficit in
    quanto l'esordio e l'esacerbazione del sintomo o
    del deficit è preceduta da qualche conflitto o
    altro tipo di fattore stressante.
  • il clinico dovrà valutare che il sintomo o
    deficit non sia intenzionalmente prodotto o
    simulato (come nei disturbi fittizi o nella
    simulazione).
  • il sintomo o deficit causa disagio clinicamente
    significativo o menomazione nel funzionamento
    sociale, lavorativo, o in altre aree importanti
    oppure richiede attenzione medica.
  • il sintomo o deficit non è limitato a dolore o
    disfunzioni sessuali, non si manifesta
    esclusivamente in corso di disturbo di
    somatizzazione e non è meglio spiegabile con
    qualche altro disturbo mentale.

48
Psychological Factors AffectingOther Medical
Conditions
  • A. A medical symptom or condition (other than a
    mental disorder) is present.
  • B. Psychological or behavioral factors adversely
    affect the medical condition in one of the
    following ways
  • 1. The factors have influenced the course
    of the medical condition as shown by a close
    temporal association between the psychological
    factors and the development or exacerbation of,
    or delayed recovery from, the medical condition.
  • 2. The factors interfere with the
    treatment of the medical condition (e.g., poor
    adherence).
  • 3. The factors constitute additional
    well-established health risks for the individual.
  • 4. The factors influence the underlying
    pathophysiology, precipitating or exacerbating
    symptoms or necessitating medical attention.
  • C. The psychological and behavioral factors in
    Criterion B are not better explained by another
    mental disorder
  • Specify current severity
  • Mild Increases medical risk (e.g.,
    inconsistent adherence with antihypertension
    treatment).
  • Moderate Aggravates underlying medical
    condition (e.g., anxiety aggravating asthma).
  • Severe Results in medical hospitalization or
    emergency room visit.
  • Extreme Results in severe, life-threatening
    risk (e.g., ignoring heart attack symptoms)
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