UNIVERSITA

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UNIVERSITA DEGLI STUDI DI GENOVAFacoltà di
Medicina e Chirurgia

• Tesi di Laurea
• PREVALENZA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA AUTOIMMUNE
  NELLA PRATICA DI MEDICINA GENERALE RUOLO DEL
  MEDICO DI MEDICINA GENERALE E DELLO SPECIALISTA
  NELLA GESTIONE DEL PROBLEMA.

Relatori
Candidata Prof. Marcello
Bagnasco Laura
Verdona Dott. Andrea Stimamiglio
ANNO ACCADEMICO 2007/2008
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Questa tesi si è proposta di valutare

• Limpatto della patologia tiroidea autoimmune
  sulla Medicina del territorio e la sua gestione
  da parte del MMG
• Linterazione tra MMG e specialista
• A tale scopo
• Si sono riviste lincidenza e la prevalenza
  delle Tireopatie Autoimmuni (TAI) e Il ruolo
  della EBM nelle TAI.
• Si è eseguito uno studio clinico osservazionale
  sullimpatto delle TAI nella pratica di medicina
  generale, valutando il ruolo del MMG e dello
  specialista.

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LE TIREOPATIE AUTOIMMUNI

• Sono le forme più frequenti di malattia
  autoimmune
• Rappresentate da
• A) TIROIDITI AUTOIMMUNI
• 1) forme classiche
• 2) forme atrofiche
• 3) forme silenti
• 4) forme focali
• B) MORBO DI GRAVES BASEDOW
• dovuto ad auto anticorpi
• stimolanti diretti contro il recettore del TSH.

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EPIDEMIOLOGIA
Condizione Ab Tg AbTPO
Tiroidite AI 36-100 80-100
M. di Basedow 30-51 70-90
Tireopatie non autoimmuni 5-15 10-27
Soggetti sani 5-18 10-18
Patologia autoimmune Prevalenza ()
Tiroiditi croniche autoimmuni 10-15
Morbo di Basedow 0.5-1
Diabete autoimmune 0.3
Morbo di Addison 0.005-0.01
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LINEE GUIDA E TIREOPATIE AUTOIMMUNI

• Numerose sono le Lg rintracciabili relative alla
  patologia tiroidea
• Nessuna risponde completamente ai criteri della
  evidence based medicine
• Le LG da noi esaminate sono 2
• British Thyroid association (BTA) 2006
• American Association of clinical Endocrinologists
  (AACE) 2006

British Thyroid AssociationUK guidelines for the use of thyrid function tests AACE Clinical Practice Guidelines for the Evaluatioin and Treatment of Hyperthyroidiam and Hypotiroidism National Academy of clinical Biochemistry Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid disease American thyroid Association Guidelines for detection of Thyroid disfunction American college of Physicians Screening for Thyroid disease-Clinical guideline Part1 American Thyroid Association Treatment guidelines for patients with Hyperthyroidiam and Hypotiroidism AACE Clinical Practice Guidelines for the Evaluatioin and Treatment of Hyperthyroidiam and Hypotiroidism Azienda ospedaliera Riguarda Ca Grande Linee guida per la Diagnosi e la Terapia delle malattie della tiroide 2006 2006 2000 2000 1998 1994 1999 www.bta.com www.aace.com www.nacb.org www.thyroid.org www.thyroid.org www.thyroid.org www.ospedale-niguarda.it
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• LG BTA 2006
• Sono presenti i gradi di evidenza.
• Prevalgono i parametri di laboratorio.
• Emerge che Ab TPO
• sono i markers principali delle TAI
• Non permettono differenzazione tra M. di B e
  tiroidite AI
• Possono essere presenti in soggetti clinicamene
  normali
• Hanno buona sensibilità,ma scarsa specificità
• Emerge che Ab Tg
• hanno valore minore nella diagnosi di
  autoimmunità
• Emerge che AbTR
• Hanno valore accessorio per il M.di B
• I risultati di tutti gli autoAb sono metodo
  dipendenti

• AACE 2006
• Non vengono riportati i gradi di evidenza
• classificazione delle patologie su base clinico
  funzionale (ipertiroidismo-ipotiroidismo)
• Scarso spazio alla autoimmunità

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• Su 1110 pazienti
• 190 soggetti con tireopatia
• 13 categorie diagnostiche
• 49 casi di TAI, di cui
• 12 casi Basedow
• 37 casi Hashimoto

La casisitica osservata si basa sullanalisi
trasversale dell archivio informatizzato di un
MMG dellAlta Val Bisagno
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Allinterno delle tireopatia autoimmune la
distribuzione tra maschi e femmine divisi per
fascia di età era la seguente
La Prevalenza per le tiroiditi AI nella casistica
osservata è di circa il 3
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La prevalenza per Il M. Di Basedow nella
casistica osservata è di circa l 1
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• Tra i 49 pazienti con Tireopatia AI
• La maggior parte dei casi di Hashimoto è stata
  diagnosticata dallo specialista
• Per il M. di Basedow il dato non era
  disponibile (presa in carico dellattuale MMG
  successiva alla diagnosi)
• I soggetti con tireopatia Ai sono correntemente
  seguiti da

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• Confronto con dati ISTAT 2005 sul fumo
• 16,3 femmine oltre 14 anni fuma
• 27,5 maschi oltre 14 anni fuma

Considerando che tutti i pazienti meno 3 sono
donne, la percentuale dei fumatori sembra
maggiore rispetto ai valori di riferimento.
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Associazione con altre patologie autoimmuni

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Spesa annua del SSN per 1110 pazienti

• Per 1110 pazienti, costo totale annuo 521.215
  (62 per farmaci e 38 per accertamenti.)
• Per la patologia endocrino metabolica 9.5 della
  spesa totale
• Patologia tiroidea spesa totale è 10.488 (
  circa il 2 del totale) di cui 1,76 per
  accertamenti e 0,2 per Farmaci.

• Morbo di Basedow
• spesa farmaci 0.013 del totale
• Spesa accertamenti 0.1 del totale
• Tiroidite di Hashimoto
• spesa in Farmaci 0.016 del totale
• Spesa accertamenti 1.2 del totale .

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Conclusioni

• Queste valutazioni nascono da un confronto e da
  una discussione diretta tra il MMG e lo
  specialista che mi hanno assistito nella
  elaborazione di questa tesi.
• Si può definire di compito fondamentale del MMG
• sul piano diagnostico
• formulare il sospetto diagnostico
• prescrivere i primi accertamenti diagnostici
  (TSH, ecografia,AbTPO)
• per confermare il sospetto.
• L'uso di appropriate LG può stabilire la
  gerarchia di richiesta degli accertamenti
  diagnostici in modo da evitare prescrizioni non
  selettive
• Si può definire di compito fondamentale dello
  specialista
• sul piano diagnostico
• supporto al MMG nel processo diagnostico
  iniziale delle situazioni di maggiore complessità
  come
• d. d di ipertiroidismo AI vs tireotossicosi da
  tiroidite silente o postpartum
• diagnosi di ipertiroidismo autoimmune in gozzo
  nodulare
• diagnosi e stadiazione dell'oftalmopatia di
  Basedow
• valutazione della necessità e della modalità di
  screening per altre patologie autoimmuni in
  soggetti con tireopatia autoimmune
• valutazione diagnostica di tireopatia autoimmune
  in vista di o durante la gravidanza
• valutazione in corso di trattamenti farmacologici
  (es. amiodarone)
• Prescrizione di ulteriori accertamenti
  autoanticorpali (esempio uso AbTR tenendo conto
  delle caratteristiche dei metodi.)

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• Si può definire di compito fondamentale del MMG
• per quanto riguarda la terapia e il follow
  up
• Nel caso della tiroidite autoimmune
• sulla base della funzione tiroidea valutare e
  avviare la terapia sostitutiva quando necessario
  e, in caso di eutiroidismo, stabilire un
  programma di controlli nel tempo
• Controllare l'adeguatezza della terapia nel
  paziente ipotiroideo.
• Nel caso di Morbo di Basedow
• impostare direttamente la terapia antitiroidea,
  soprattutto in caso di ipertiroidismo grave.
• Seguire il paziente trattato con terapia
  antitiroidea di mantenimento.
• Seguire con controlli periodici nel tempo il
  paziente in remissione clinica dopo sospensione
  del trattamento antitiroideo.

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• Si può definire di compito fondamentale dello
  specialista
• Per quanto riguarda la terapia e il follow up
• Nella tiroidite autoimmune
• Supporto al MMG nell'impostare la Tp dell'
  ipotiroidismo nel paziente anziano o con
  ipotiroidismo grave con concomitanti problemi CV
  e dislipidemici.
• Supporto al MMG in caso di difficoltà di compenso
  ( valutazione di possibile malassorbimento o
  interferenze farmacologiche.)
• Nel M. di Basedow
• Supporto del MMG nell'impostazione della terapia
  dell'ipertiroidismo basedowiano e in particolare
  nel definire il programma dei controlli.
• Supporto del MMG nella gestione della terapia
  antitiroidea di mantenimento, specie in caso di
  difficoltà a stabilizzare la dose e nella ripresa
  dell' iperfunzione dopo terapia .
• Decisione di ricorso a terapie ablative, e la
  gestione per quanto di competenza.
• Gestione terapeutica dell'oftalmopatia
  Basedowiana.

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CONCLUSIONI

• Apparirebbe auspicabile un approfondimento
  della problematica e la messa a punto di LG in
  merito, anche rapportate alla realtà locale, lo
  sviluppo da parte dello specialista dell'attività
  di aggiornamento diretta ai MMG e la messa a
  punto di percorsi di comunicazione specialista -
  MMG sistematici e praticabili.

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Grazie per lattenzione!