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A

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Title: Presentaci n de PowerPoint Author: Congregacion Mariana Last modified by: aalmonacid Created Date: 11/18/2003 5:38:14 PM Document presentation format – PowerPoint PPT presentation

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Transcript and Presenter's Notes

Title: A


1
AÑO EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
  • Andres Fernandez Cadavid
  • Cardiologo intervencionista
  • Clinica Cardiovascular Santa Maria
  • Revision JACC 2005

2
10 ARTICULOS MAS LEIDOS
3
ESTUDIOS
4
ESTUDIOS
5
ESTUDIOS
6
PCI INMEDIATA POST TROMBOLISIS
7
PCI INMEDIATA POST TROMBOLISIS
  • CAPITAL AMI) study
  • Tenecteplase mas PCI superior a tenecteplase sola
  • 170 pacientes con IMST
  • MACE a 6 meses (11.6 vs. 24.4, p 0.04),
  • Reduccion de isquemia recurrente o reinfarto
  • No aumento de sangrado mayor
  • En la era de stents PCI de rutina posttrombolisis
    no solo es segura si no que disminuye el riesgo
    de MACE
  • PCI-Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy
    (CLARITY) study
  • 1,863 sometidos a PCI 2 a 8 dias post IM
    trombolizado
  • A 30 dias grupo de pretratamiento con clopidogrel
    con dosis recomendada
  • Reduccion de reinfarto y de MACE
  • (3.6 vs. 6.2, p 0.008).

8
ANGIOPLASTIA FACILITADA
9
ANGIOPLASTIA FACILITADA
  • Assessment of the Safety and Efficacy of a New
    Treatment Strategy for Acute Myocardial
    Infarction (ASSENT)-4 trial
  • Congreso europeo de cardiologia
  • PCI facilitada con dosis maxima de tenecteplase
    es peligrosa comparada con PCI primaria sola
  • 1,667 pacientes con IMST hasta 6 horas de
    evolucion
  • Estudio terminado tempranamente por mayor
    mortalidad a 30 dias en brazo de pCI facilitada
  • Muerte de 6.6 vs. 3.6,( p 0.013 )
  • MACE a 90 dias mayor PCI facilitada
  • (18.6 vs.13.4, p 0.005).
  • ECV mayor en PCI facilitada
  • (2.65 vs. 0.12, p 0.0001).
  • No se recomiendo aun trombolitico para facilitar
    reperfusion antes de PCI

10
PCI Vs Trombolisis
11
PCI Vs trombolisis
  • The Senior Primary Angioplasty in Myocardial
    Infarction
  • (PAMI) trial
  • 483 pacientes mayores de 70 anos
  • PCI primaria Vs Trombolisisdosis bajas heparina
  • Trabajo suspendido tempranamente por dificultades
    en reclutamiento
  • Muerte o ECV discapacitante a 30 dias
  • 11.3 and 13.0 (p NS)
  • Muerte, reinfarto y ECV
  • 11.6 Vs 18 (p 0.05).
  • Pacientes entre 70-80 años
  • Reduccion de riesgo relativo de muerte de 37
  • Reduccion de riesgo relativo de muerte, IM, ECV
    de 55
  • Pacientes mayores de 80 anos
  • Muerte de 19 vs. 16, (p 0.72)
  • Muerte, IM, ECV 22 vs. 22, (p 0.96).
  • Estrategia optima de reperfusion para mayores de
    80 anos esta aun por definir

12
PCI PRIMARIA
13
PCI PRIMARIA
  • The Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation
    (BRAVE)-2
  • 365 pacientes con IMST ( entre 12 y 48 h )
  • PCI con Abciximab Vs Tratamiento conservador
  • Tamaño del infarto medido por MIBI menor en grupo
    invasivo
  • (8 vs. 13, p 0.001),
  • No mejoria en punto combinadp muerte, IM, ECV
  • 4.4 vs. 6.6, (p 0.37).
  • Reperfusion mecanica de IM ST puede beneficiar
    pacientes en ventana mayor de 12 horas

14
PCI PRIMARIA
  • Stents durante PCI primaria reducen estenosis y
    oclusion comparado con PTCA sola
  • Mehta et al. (9) siguio 2,087 pacientes de los
    estudios PAMI
  • 696 recibieron stents
  • Grupo de stents
  • Mejor resultado angiografico
  • Mejor pronostico a corto plazo
  • Efecto sostenido en mortalidad a 5 anos

15
TIEMPO A TRATAMIENTO
16
TIEMPO A TRATAMIENTO
  • (NRMI)-4 study demostro impacto de tiempo de
    tratamiento con PCI durante IMST
  • Nallamonthu reevalua impacto pronostico de
    retrasos durante PCI primaria
  • Solo 4 de 4,278 pacientes fueron tratados
    durante 90 minutos luego de presentacion
  • Magid et al. (13) reporta el pronostico de
    33,647 pacientes tratados con PCI primaria del 99
    al 2002
  • Tiempo puerta balon mayor de 120 minutos es mas
    frecuente durante horas no laborales
  • 54 de pacientes
  • Mediana tiempo puerta balon 116 minutos en horas
    no laborales y de 94 minutos en horas laborales
  • Mortalidad en PCI primaria mayor en horas no
    laborales (p0,02)
  • Impacto de retrasos en mortalidad

17
TERAPIA SALVAMENTO ADJUNTA
18
TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO
  • The Acute Myocardial Infarction Study of
    Adenosine (AMISTAD)-2 trial
  • Adenosina intravenosa antes de reperfusion de IM
    (Infusion de 3-h de 50 o 70 Ug/kg/min) Vs
    placebo
  • No diferencia en puntos primarios finales
  • Falla cardiaca, Muerte a 6 meses
  • Infartos de menor tamaño en grupo de adenosina
    sugieriendo un potencial efecto benefico

19
TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO
  • Effect of Glucose-Insulin-Potassium Infusion on
    Mortality in Patients with Acute ST-Segment
    Elevation Myocardial Infarction (CREATE-ECLA)
    trial
  • 20,201pacientes con IMST en primeras 12 horas
  • Aleatorizados a GIK por 24 horas Vs cuidado usual
  • 1,800 pacientes tratados con PCI primaria
  • Mortalidad a 30 dias igual
  • (control 9.7 vs. GIK 10.0, p 0.45)
  • Combinado paro cardiaco, shock, reinfarto fue
    igual
  • the Glucose-Insulin-Potassium Study in Patients
    with ST Elevation Myocardial Infarction without
    Signs of Heart Failure (GIPS)-2 trial,
  • Tratamiento con GIK a altas dosis no redujo el
    tamaño de infarto

20
TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO
  • the Randomized Evaluation of the Effect of
    Mechanical
  • Reduction of Distal Embolization by
    Thrombus-Aspiration
  • in Primary and Rescue Angioplasty (REMEDIA) trial
  • Uso de cateter DIVER(Invatec S.r.l.,Brescia,
    Italy) antes de implantacion de stent Vs
    tratamiento convencional
  • Mostro mejor resolucion del segmento ST
  • the X-SIZER in Acute Myocardial Infarction
    Patients for Negligible Embolization and Optimal
    ST Resolution (X AMINE ST) trial,
  • Terapia adjunta con Xsizer (eV3, Plymouth,
    Minnesota)
  • Mejor resolucion de elevacion del segmento ST
  • Boston Scientific Rescue device (Mountain View,
    California)
  • Infartos de mayor tamaño a 30 dias comparado con
    pacientes con PCI sola

21
TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO
  • The Enhanced Myocardial Efficacy and Removal by
    Aspiration
  • of Liberated Debris (EMERALD) trial,
  • Balon de oclusion guardwire y sistema de
    aspiracion
  • (Medtronic, Santa Rosa, California) utilizado
    para proteccion de
  • embolizacion durante PCI
  • Se obtuvieron detritus en 70 de pacientes
  • No mejoria en flujo TIMI final, TMP, tamano de
    infarto o eventos clinicos
  • the Protection Devices in PCI-Treatment of
    Myocardial Infarction for
  • Salvage of Endangered Myocardium (PROMISE) trial,
  • Filtro distal para limitar embolizacion distal
  • No mejoria de flujo por doppler ni de tamano de
    infarto por MRI
  • No aun evidencia para uso rutinario de estos
    dispositivos y se requieren aun mas estudios.

22
TERAPIA CELULAR POST IM
23
TERAPIA CELULAR POST IM
  • REPAIR-AMI trial
  • 204 pacientes con IAM ST
  • PCI primaria mas implantacion intracoronaria de
    celulas de medula 5 dias post PCI primaria Vs
    placebo
  • A 4 meses mayor recuperacion de FE en grupo de
    implantacion de celulas.
  • (5.5 vs. 3, p 0.014)
  • A 4 meses eventos clinicos similares
  • The Effects on Left Ventricular Function by
    Intracoronary Injections of Autologous
    Mononuclear Bone Marrow Cells in Acute Anterior
    Wall Myocardial Infarction (ASTAMI) trial
  • 101 pacientes con IAM anterior tratados con
    PCISTENT en primeras 12 horas
  • Infusion itnracoronaria de BMC Vs placebo 5 a 8
    dias post PCI
  • Fraccion de eyeccion similar a 6 meses en dos
    grupos
  • Por ECO, MRI y CT

24
TERAPIA CELULAR POST IM
  • The Front-Integrated Revascularization and Stem
    Cell Liberation in Evolving Acute Myocardial
    Infarction by Granulocyte Colony Stimulating
    Factor (FIRSTLINE-AMI)
  • 50 pacientes con IMST tratados con PCI
    primariareopro asignados a G-CSF IV Vs placebo
  • Pacientes de grupo de G-CSF mejoraron motilidad
    de pared, diametros ventriculares y FE al
    seguimiento inicial
  • the Prospective Randomized, Double-Blind Trial of
    Granulocyte Colony Stimulating Factor in Patients
    with Acute Myocardial Infarction (REVIVAL)-2
  • 114 pacientes con IAM tratados con PCI primaria
    aleatorizados a C-CSF o Placebo 5 dias post IM
  • G-CSF no mejoro FE o disminuyo tamano del IM al
    seguimiento did not improve ejection fraction or
    infarct size

25
SHOCK CARDIOGENICO
  • Klein et al. (32) estudio el pronostico de 483
    pacientes en shock del registro
  • Cardiology-National Cardiovascular Data tratados
    con PCI
  • PCI angiograficamente exitosa en 79 de
    pacientes.
  • Mortalidad hospitalaria de 59,4
  • Modelo predictor de mortalidad
  • Edad, Sexo femenino, IRC, oclusion total de ADA
  • Babaev et al. (33) reporto tendencias en
    tratamientos de 293,633 pacientes del registro
    NRMI tratados con shock
  • De 1995 al 2004 aumento de tasas de PCI para
    shock de 27.4 a
  • 54.4.
  • Disminucion de mortalidad de 60.3 a 47.9.
  • Dzavik et al. Reporto pronostico de 56 pacientes
    mayores de 75 años del estudio SHOCK
  • Disbalance importante en caracteristicas basales
    de pacientes
  • Grupo de estabilizacion con mejor FE (35.6 vs.
    27.5, p 0.051) y
  • menor tasa de IAM anterior (40.6 vs. 62.5, p
    0.11).
  • PCI es razonable para pacientes en shock mayores
    de 75 años
  • Hasta 36 horas de shock

32. Klein LW, Shaw RE, Krone RJ, et al. Mortality
after emergentpercutaneous coronary intervention
in cardiogenic shock secondary toacute myocardial
infarction and usefulness of a mortality
prediction model. Am J Cardiol 20059635
41. 33. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, et al.
Trends in management and outcomes of patients
with acute myocardial infarction complicated by
cardiogenic shock. JAMA 2005294448 54.
26
ANGINA INESTABLE
27
ANGINA INESTABLE
  • One-year follow-up of the third Randomized
    Intervention Trial of unstable Angina (RITA-3)
  • Menor angina y mejor calidad de vida en pacientes
    en shock tratados invasivamente
  • Seguimiento a 5 anos
  • Sostenida reduccion en muerte, IM en grupo de
    estrategia invasiva
  • (odds ratio 0.78, p 0.044) (37).
  • Metanalisis de 7 estudios comparando ambas
    estrategias
  • Estrategia invasiva asociada con menor infarto
    miocardio, menor angia severa y rehospitalizacion
  • Metanalisis de 10 estudios
  • 9,990 pacientes
  • Tasa reducida de muerte, IM (odds ratio 0.79, p
    0.01)

28
ANGINA INESTABLE
  • Estudio aleatorizado de holanda en ACS
  • Reduccion en rehospitalizacion en grupo invasivo
    a 12 meses
  • (7.4 vs. 10.9, p 0.04),
  • Incremento en tasa de IM en grupo invasivo
  • (15.0 vs. 10.0, p 0.005),
  • Resultados similares en MACE
  • No definicion de infarto periprocedimiento

40. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, et al.
Early invasive versus selectively invasive
management for acute coronary syndromes. N Engl J
Med 20053531095104.
29
PCI para Enfermedad coronaria cronica (PCI Vs
CABG)
30
PCI para Enfermedad coronaria cronica (PCI Vs
CABG)
  • Serruys et al. (41)
  • Seguimiento a 5 años de 1,205 pacientes con
    enfermedad coronaria multivasos
  • Aleatorizados a Stents desnudos Vs CABG
  • Mortalidad (8 vs. 7.6, p NS)
  • Muerte, ECV, IM (18.2 vs. 14.9, p NS)
  • TVR mayor en grupo de stents (30.3 vs. 8.8, p
    0.001)
  • Tendencia a mayor mortalidad en subgrupo de
    pacientes diabeticos tratados con stents(13.4
    vs. 8.3, p 0.27)
  • Rodriguez et al. (42)
  • 450 pacientes del ERACI II (5 años de
    seguimiento)
  • Mortalidad y pacientes libres de IM/muerte
    similar en ambos grupos

41. Serruys PW, Ong ATL, van Herwerden LA, et al.
Five-year outcomes after coronary stenting versus
bypass surgery for the treatment of multivessel
disease. J Am Coll Cardiol 200546575 81. 42.
Rodriguez AE, Baldi J, Pereira CF, et al.
Five-year follow-up of the Argentine randomized
trial of coronary angioplasty with
stenting versus coronary bypass surgery in
patients with multivessel disease (ERACI II). J
Am Coll Cardiol 200546582 8.
31
PCI para Enfermedad coronaria cronica (PCI Vs
CABG)
  • Malenka et al. (44)
  • 14,493 pacientes tratados con Bypass o stent en
    New England del 94 al 2001
  • Ventaja ajustada al riesgo para subgrupo asignado
    a Bypass
  • Mayor TVR en grupo de stents
  • Registro New York
  • Supervivencia mayor para enfermedad de dos vasos
    en la cual esta comprometida la ADA proximal
  • No en cuenta DES

44. Malenka DJ, Leavitt BJ, Hearne MJ, et al.
Comparing long-termsurvival of patients with
multivessel coronary disease after CABG orPCI.
Analysis of BARI-like patients in Northern New
England.Circulation 2005112 Suppl II371 6.
32
PCI PARA OCLUSIONES CRONICAS
33
PCI PARA OCLUSIONES CRONICAS
  • McLellan et al. (45)
  • Seguimiento de 2,056 pacientes
  • 648 pacientes tuvieron oclusiones persistentes y
    fueron revascularizados en forma incompleta
  • A 3 años
  • Incremento en riesgo de muerte en 25
  • Incremento en riesgo de Bypass en 45

45. McLellan CS, Ghali WA, Labinaz M, et al., for
the AlbertaProvincial Project for Outcomes
Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH)
Investigators. Association between completenessof
percutaneous coronary revascularization and
postprocedure outcomes. Am Heart J 20051508006
34
FACTORES QUE INFLUENCIA PX EN PCI ELECTIVA
35
FACTORES QUE INFLUENCIA PX EN PCI ELECTIVA
  • Hannan et al. (50)
  • Base de datos estado de New york
  • 107,713 pacientes entre 98 y 2000
  • Operadores de bajo volumen (75 casos /ano)
  • Aumento 6 veces riesgo de de bypass urgente
  • Aumento 4 veces riesgo de muerte
  • Moscucci et al. (51)
  • Base de datnos Michigan
  • MACE mayor en operadores de menos de 89 casos/ano
  • Se debe limitar expansion de servicios de
    HCA que tengan bajo volumen

50. Hannan EL, Wu C, Walford G, et al.
Volume-outcome relationships for percutaneous
coronary interventions in the stent era.
Circulation 200511211719. 51. Moscucci M,
Share D, Smith D, et al. Relationship between
operator volume and adverse outcome in
contemporary percutaneous coronary intervention
practice. An analysis of a quality-controlled
multicenter percutaneous coronary intervention
clinical database. J Am Coll Cardiol
20054662532.
36
FACTORES QUE INFLUENCIA PX EN PCI ELECTIVA
  • Ix et al. (54)
  • 290 pacientes con enfermedad coronaria y
    enfermedad renal cronica
  • PCI (n 151) o bypass (n 139)
  • Estudio ARTS 1
  • MACE mayor en stents
  • Lemos et al. (55)
  • Pacientes con enfermedad renal cronica
  • Mortalidad mayor en este subgrupo (7.6 vs. 2.5)
    )Plt0,05)
  • Independiente de uso de DES
  • Dangas et al. (56)
  • Nefropatia por contraste
  • Aumento en riesgo de mortalidad de un 70 en
    pacientes que desarrollan nefropatia por
    contraste que requiere dialisis

54. Ix JH, Mercado N, Shlipak MG, et al.
Association of chronic kidneydisease with
clinical outcomes after coronary
revascularization the Arterial Revascularization
Therapies Study (ARTS). Am Heart
J20051495129 55. Lemos PA, Arampatzis CA, Hoye
A, et al. Impact of baseline renalfunction on
mortality after percutaneous coronary
intervention with sirolimus-eluting stents or
bare metal stents. Am J Cardiol
20059516772. 56. Dangas G, Iakovou I, Nikolsky
E, et al. Contrast-induced nephropathyafter
percutaneous coronary interventions in relation
to chronickidney disease and hemodynamic
variables. Am J Cardiol 200595139.
37
TERAPIA CELULAR PARA ISQUEMIA CRONICA
38
TERAPIA CELULAR PARA ISQUEMIA CRONICA
  • (EUROINJECT-One) trial Factor-A165 Gene Therapy
    in Patients with Stable Severe
  • Angina Pectoris
  • 80 pacientes con angina clase 3-4
  • Inyeccion trasmiocardica de factor A165 o placebo
  • Resultados
  • Eventos adversos relacionados con procedimiento
  • En 5 de 40 pacientes (12,4)
  • No diferencias en medicina nuclear a 3 meses con
    relacion a defectos isquemicos
  • Mejoria subjetiva de grado de angina y motilidad
    de pared
  • Strauer et al. (58)
  • 18 pacientes con IM remoto
  • Resultado a 3 meses
  • Tamaño del IM reducido en grupo de celulas
  • Mejoria FE en un 15
  • No Arritmias

58. Strauer BE, Brehm M, Zeus T, et al.
Regeneration of human infarcted heart muscle by
intracoronary autologous bone marrow cell
transplantation in chronic coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol2005461651 8.
39
TERAPIA CELULAR PARA ISQUEMIA CRONICA
  • Healthy Endothelial Accelerated Lining Inhibits
    Neointimal Growth (HEALING) registry
  • 16 pacientes tratados con stent cubierto con
    anticuerpos contra CD-34
  • Recubrimiento del 90 a la hora
  • No casos de trombosis subaguda
  • Angiografia a 6 meses
  • Restenosis binaria del 13
  • Perdida tardia de 0,63mm

40
DES Y RESTENOSIS
41
DES Y RESTENOSIS
  • SIRTAX) (65), REALITY) (66), y CORPAL) (67).
  • Aleatorizacion de 1,012, 1,353, y 652 a SES o
    PES.
  • Resultados SIRTAX disponibles
  • Metanalisis de Kastrati
  • 3,669 pacientes
  • Mortalidad de 25 de 1845 para SES Vs 29 de 1824
    para PES
  • ( p NS)
  • Muerte/IM en 91 de 1845 para SES VS 106 de 1824
    para PES
  • (p NS)
  • Trombosis de stent en 17 de 1,845 para SES vs.
    20 de 1,824 para PES (p NS)
  • TLR de 5,1 en SES Vs 7,8 en PES (p 0,001)
  • Restenosis binaria angiografica de 5,1 en SES Vs
    PES 13,1 (p 0,001)
  • TLR bajo en ambos grupos
  • Factores como disponibilidad de stent y costo
    juegen papel importante

65. Windecker S, Remondino A, Eberli FR, et al.
Sirolimus-eluting andpaclitaxel-eluting stents
for coronary revascularization. N Engl J Med
2005353653 62. 66. Morice MC. Eight-month
outcome of the REALITY trial. A prospective,
randomized multicenter head-to-head comparison of
the sirolimus-eluting stent (Cypher) and the
paclitaxel-eluting stent(Taxus). Presented at the
Annual Scientific Session of the American College
of Cardiology, Orlando, FL, March 2005. 67. de
Lezo J, Medina A, Pan M, et al. Drug-eluting
stents for complexlesions randomized rapamycin
versus paclitaxel CORPAL study. J Am Coll Cardiol
200545 Suppl75A.
42
DES METANALISIS (Kastrati)
43
DES NO APROVADOS FDA
44
DES NO APROVADOS FDA
  • ENDEAVOR II trial (Stent Endeavor Vs Stent
    DRIVER)
  • 1,195 pacientes en lesiones coronarias de novo
  • TVF (TVR, IM, muerte cardiaca) de 8.1 vs. 15.4,
    (p 0.0005)
  • Tasa de restenosis de 9.5 vs. 32.7, p 0.0001
  • Perdida tardia de 0.62 mm vs.1.03 mm
  • ENDEAVOR III
  • 436 pacientes (Stent Endeavor Vs SES)
  • MACE similar
  • TLR con tendencia a ser mayor con Endeavor (6.3
    vs. 3.5),
  • Perdida tardia mayor con Endeavor (0.34 mm vs.
    0.13 mm, p 0.001
  • Restenosis intrastent (9.2 vs. 4.3, p 0.04).

45
DES NO APROVADOS FDA
  • The Yukon Nonpolymer-Based Rapamycin-Coated Stent
    and the Polymer-Based Paclitaxel-Eluting Stent in
    Patients With Coronary Artery Disease (ISAR-TEST)
    trial
  • 450 pacientes
  • Microporos cubierto con DES sin polimero Vs stent
    Paclitaxel con polimero
  • Seguimiento a 9 meses
  • Resultados clinicos similares
  • Restenosis angiografica de 14.2 versus 15.5
  • (p 0.73)
  • Perdida tardia de 0.48 mm versus 0.48 mm,
  • .

46
PERDIDA TARDIA
47
TROMBOSIS STENTS
48
TROMBOSIS STENTS
  • Moreno et al. (78)
  • Datos de 10 estudios aleatorizados de SES y PES
  • Tasa de trombosis subaguda es baja y similar que
    para stents desnudos
  • Nuevos mecanismos descritos
  • Malposicion detectada por IVUS

78. Moreno R, Fernandez C, Hernandez R, et al.
Drug-eluting stent thrombosis. Results from a
pooled analysis including 10 randomized studies.
J Am Coll Cardiol 200545954 9.
49
NUEVAS LESIONES GRUPOS
50
NUEVAS LESIONES GRUPOS
  • Basel Stent Kosten Effektivitats Trial (BASKET)
    (84)
  • 736 pacientes aleatorizados a SES, PES o stent
    cobaltocromiun
  • Punto combinado a 12 meses (muerte/IM/TVR)
  • DES de 7.2 vs. 12.1 para stent
    cobaltocromiun,
  • (p 0.02),
  • Costo efectividad
  • DES no resultaron ser costoefectivos por bajas
    tasas de restenosis

84. Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et
al. Incremental cost-effectiveness of
drug-eluting compared with a third
generation bare-metal stent in a real-world
setting randomized Basel Stent Kosten
Effektivitats Trial (BASKET). Lancet
20053669219.
51
NUEVAS LESIONES GRUPOS
  • TAXUS V trial reportado por Stone et al. (85)
  • Reduccion de TLR de 15,7 a 8,6 (p 0,001)
  • TAXUS VI trial reportado por Dawkins et al. (86)
  • Reduccion de TLR de 18.9 a 6.8 (p 0.0001).
  • the Stenting of Coronary Arteries in
    Non-Stress/Benestent Disease (SCANDSTENT) trial
  • Menor MACE y TLR

85. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, et al.
Comparison of a polymerbased paclitaxel-eluting
stent with a bare metal stent in patients with
complex coronary artery disease. A randomized
controlled trial. JAMA 2005294121523. 86.
Dawkins KD, Grube E, Guagliumi G, et al. Clinical
efficacy ofpolymer-based paclitaxel-eluting
stents in the treatment of complex, long coronary
artery lesions from a multicenter, randomized
trial support for the use of drug-eluting stents
in contemporary clinicalpractice. Circulation
20051123306 13
52
NUEVAS LESIONES GRUPOS
  • Dangas et al. (91) reporto en 536 pacientes en
    TAXUS IV con lesiones de ADA proximal
  • Restenosis binaria reducida de 26.9 to 11.3 (p
    0.004),
  • MACE a 12 meses disminuyo de 21.2 to 13.5 (p
    0.01).
  • Tsagalou et al. (93)
  • 66 pacientes con lesiones de ADA de mas de 60 mm
  • Alta incidencia de IM periprocedimiento (17), y
    una tasa de TVR de un 15

91. Dangas G, Ellis SG, Shlofmitz R, et al.
Outcomes of paclitaxeleluting stent implantation
in patients with stenosis of the left
anterior descending coronary artery. J Am Coll
Cardiol 2005451186 92. 93. Tsagalou E, Chieffo
A, Iakovou I, et al. Multiple overlapping
drug-eluting stents to treat diffuse disease of
the left anterior descending coronary artery. J
Am Coll Cardiol 2005451570 3.
53
NUEVAS LESIONES GRUPOS
  • Park et al. (94)
  • 102 pacientes con enfermedad de tronco de marzo
    del 2003 al 2004
  • Restenosis angiografica
  • 7.0 vs. 30.3, (p 0.001 )
  • Libre de MACE (98 vs. 81,p 0.0003)
  • TVR fue baja (6 vs. 23, p 0.004)
  • Chieffo et al. (96)
  • Baja tasa de MACE con DES en tronco
  • 20 vs. 35.5, p 0.039

94. Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al.
Sirolimus-eluting stent implantation for
unprotected left main coronary artery stenosis.
Comparison with bare metal stent implantation. J
Am Coll Cardiol 200545351 6 96. Chieffo A,
Stankovic G, Bonizzoni E, et al. Early and
mid-termresults of drug-eluting stent
implantation in unprotected left main.
Circulation 20051117915
54
NUEVAS LESIONES GRUPOS
  • Valgimigli et al. (97)
  • DES en pacientes con IAM
  • 175 pacientes tratados con SESTirofiban Vs
    BMSAbciximab
  • Combinado (muerte, IM, ECV, restenosis binaria)
  • 19 vs. 50, p 0.001
  • baja tasa de restenosis binaria con DES
  • 9 vs.36, p 0.002

97. Valgimigli M, Percoco G, Malagutti P, et al.
Tirofiban and sirolimus-eluting stent vs
abciximab and bare-metal stent for acute
myocardial infarction. A randomized trial. JAMA
20052932109 17.
55
DES VS BRAQUITERAPIA
56
DES VS BRAQUITERAPIA
  • The Sirolimus-Eluting Stent Versus Brachytherapy
    in Patients With Bare Metal In-Stent Restenosis
    (SISR) trial
  • 384 pacientes con restenosis intrastent en vasos
    nativos
  • TVF mejor con SES
  • (12.4 vs. 21.6, p 0.023)

57
TERAPIA ADJUNTA PARA LIMITAR RESTENOSIS
58
TERAPIA ADJUNTA PARA LIMITAR RESTENOSIS
  • Cilostazol for Restenosis Trial (CREST),
  • Pacientes asignados a cilsotazol tuvieron menor
    restenosis angiografica a 6 meses
  • Efecto tambien observado en diabeticos y pequenos
    vasos
  • Pioglitazone (Takeda Pharmaceuticals, Osaka,
    Japan),
  • Propiedades antirestenoticas
  • Marx et al. (106)
  • 50 pacientes sin diabetes a recibir pioglitazone
    (30 mg/day) o placebo x 6 meses
  • Sequimiento
  • restenosis binaria menor (3.4 vs. 32.3, p
    0.01)
  • Zohlnhofer et al. (107)
  • Imatinib sistemico en 180 pacientes con
    restenosis intrastent
  • Inhibidor de factor de crecimiento derivado de
    plaquetas
  • No diferencias en tasa de restenosis

107. Zohlnhofer D, Hausleiter J, Kastrati A, et
al. A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial on restenosis prevention
by the receptor tyrosine kinase inhibitor
Imatinib. J Am Coll Cardiol2005461999 2003.
59
DISPOSITIVOS PROTECCION EMBOLICA
60
DISPOSITIVOS PROTECCION EMBOLICA
  • The SPIDER trial
  • 732 pacientes para recibir SPIDER (eV3, Plymouth,
    Minnesota) Vs control
  • A 30 dias
  • MACE en 9.2 de SPIDER Vs 8.7 control
  • (p 0.012 para no inferioridad)
  • The Protection During Saphenous Vein Graft
    Intervention to Prevent Distal Embolization
    (PRIDE) trial
  • TriActiv distal balloon occlusion system (Kensey
    Nash,
  • Exton, Pennsylvania) con GuardWire
    (Medtronic) o FilterWire
  • EX (Boston Scientific)
  • Flujo TIMI final 3 similar en ambos grupos
  • (TriActiv 99.1 vs. control 97.8, p 0.20).
  • MACE similar

61
DISPOSITIVOS DE PROTECCION EMBOLICA EN PUENTES
SAFENOS
62
TERAPIA FARMACOLOGICA
63
TERAPIA FARMACOLOGICA
  • Metanalisis de Abciximab durante IAM ST
  • 27,115 pacientes
  • Reinfarto a 30 dias reducido (2.1 vs. 3.3, p
    0.001),
  • Mortalidad a 30 dias reducida (2.4 vs. 3.4, p
    0.047)
  • Mortalidad a largo plazo reducida( 6 a 12 meses)
  • (4.4. vs. 6.2,p 0.01)
  • No aumento de sangrado mayor

64
RESISTENCIA A CLOPIDOGREL
  • Serebruary et al. (121)
  • Respuesta a clopidogrel es dicotomia
  • Hiporespuesta en 4,2 de pacientes
  • Gurbel et al. (122)
  • Estudio en 20 pacientes con trombosis subaguda
    comparado con 100 controles
  • Mecanismo importante es la Incompleta inhibicion
    de receptor P2Y12

121. Serbruany VL, Steinhubl SR, Berger PB, et
al. Variability in plateletresponsiveness to
clopidogrel among 544 patients. J Am Coll
Cardiol 200545246 51. 122. Gurbel PA, Bliden
KP, Samara W, et al. Clopidogrel effect
onplatelet reactivity in patients with stent
thrombosis. Results of the CREST study. J Am Coll
Cardiol 200546182732
65
ANTIAGREGACION
  • Antiplatelet Therapy for Reduction of Myocardial
    Damage during Angioplasty (ARMYDA)-2 study (127).
  • 255 pacientes a PCI
  • 600mgr Vs 300mgr 4-8 horas antes de PCI
  • IM periprocedimiento menor con dosis de 600 mgr
  • Terapia triple (ASA, clopidogrel, Cilostazol) Vs
    dual antiagregante (ASA, clopidogrel)
  • Lee et al. (129)
  • 3,012 pacientes
  • Tasa de trombosis de stent menor
  • (0.1 vs. 0.5, p 0.024).
  • Se debe considerar terapia triple para pacientes
    de alto riesgo

127. Patti G, Colonna G, Pasceri V, et al.
Randomized trial of highloading dose of
clopidogrel for reduction of periprocedural
myocardial infarction in patients undergoing
coronary intervention. Results from the ARMYDA-2
(Antiplatelet therapy for Reduction of
MyocardialDamage during Angioplasty study).
Circulation 2005111 2099106. 129. Lee SW, Park
SW, Hong MK, et al. Triple versus dual
antiplatelet therapy after coronary stenting.
Impact on stent thrombosis. J Am Coll Cardiol
20054618337
66
ANTIAGREGACION
  • JUMBO-TIMI 26 trial
  • Prasugrel Vs clopidogrel
  • 904 pacientes
  • Prasugrel fue seguro y no aumento el riesgo de
    sangrado
  • Menor incidencia de MACE en grupo de prasugrel

67
TERAPIA ANTITROMBINICA
  • SYNERGY trial
  • Enoxaparina Vs heparina no fraccionada en terapia
    invasiva temprana
  • Pacientes con enoxaparina tuvieron similares
    tasas de muerte o IM a 6 meses
  • (17.6 vs. 17.8, p NS)
  • Tasas similares de muerte a 12 meses
  • (7.6 vs. 7.3, p NS)
  • Mehta et al. (132)
  • fondaparinux intravenosa en 350 pacientes
    durante PCI electiva o urgente
  • Sangrado total similar en dos grupos
  • (6.4 vs. 7.7, p 0.61),
  • Combinado similar en dos grupos

132. Mehta SR, Steg PG, Granger CB, et al.
Randomized, blinded trial comparing fondaparinux
with unfractionated heparin in patients
undergoing contemporary percutaneous coronary
intervention. Arixtra Study in Percutaneous
Coronary Intervention a Randomized Evaluation
(ASPIRE) pilot trial. Circulation 20051111390
7.
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