17. Grazer Fortbildungstage 9.-14. Oktober 2006

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17. Grazer Fortbildungstage9.-14. Oktober 2006
Therapie der Herzinsuffizienz State of the Art,
neue Pharmaka und Ausblick
H. Drexel, Feldkirch www.lkhf.at/vivit
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Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the
Art, neue Pharmaka und Ausblick
chronisch
Systolische Dysfunktion
akut
Herzinsuffizienz
chronisch
Diastolische Dysfunktion
akut
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Ziele der HI Pharmakotherapie

1. Symptomverbesserung
2. Lebensverlängerung
3. Verhinderung von Komplikationen
4. Prävention der Progression
5. Arrhythmieprophylaxe
6. Embolieprophylaxe
7. Anämieprophylaxe

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Erreichbarkeit der Therapieziele
Substanz Therapieziele Therapieziele
Substanz Symptom- verbesserung Mortalitäts-reduktion
Diuretika -
ACE-Hemmer
Beta-Blocker
ARB
Digoxin -
Diuretika -
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Quiz Probleme aus heiterem Himmel
Patientenbeispiel 1 75-jähriger Mann, gut
eingestellt (ACE-H, Diureticum, ß-Blocker). Nun
langsam innerhalb von 5 Wochen schwere
HI. Patientenbeispiel 2 75-jährige Frau, gut
eingestellt (ACE-H, Diureticum, Digitalis),
innerhalb von 2 Wochen Schwindel, Hypotonie,
Sturz.
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Quiz Probleme aus heiterem Himmel
Patientenbeispiel 1 75-jähriger Mann, gut
eingestellt (ACE-H, Diureticum, ß-Blocker). Nun
langsam innerhalb von 5 Wochen schwere HI. Lasix
von 1 x 40 auf 1 x 20 mg reduziert. Patientenbeis
piel 2 75-jährige Frau, gut eingestellt (ACE-H,
Diureticum, Digitalis), innerhalb von 2 Wochen
Schwindel, Hypotonie, Sturz.
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Quiz Probleme aus heiterem Himmel
Patientenbeispiel 1 75-jähriger Mann, gut
eingestellt (ACE-H, Diureticum, ß-Blocker). Nun
langsam innerhalb von 5 Wochen schwere
HI. Patientenbeispiel 2 75-jährige Frau, gut
eingestellt (ACE-H, Diureticum, Digitalis),
innerhalb von 2 Wochen Schwindel, Hypotonie,
Sturz. Lasix von 1 x 40 auf 2 x 80 mg erhöht!
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Probleme bei Diuretika
Unterdosierung von Diuretika ACE-Hemmer ?Wirkabsc
hwächung Beta Blocker ?Gefahr der
Dekompensation Überdosierung von
Diuretika Volumenmangel ?Hypotonie
?Renale Retention
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Zum Verständnis von Studienergebnissen
Natürlicher Verlauf oder Placebo
Prävention
Intervention
Zeit ?
Ereignisrate
Verzögerung
Ereignisrate
Zeit ?
Maskierung
Zeit ?
Ereignisrate
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Basistherapie ACE-Hemmer
Consensus Trial Study Group, NEJM 1987
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Praktisches Vorgehen mit ACE-Hemmern
Langwirksame Präparate wählen Grundsätzlich die
höchste tolerierte Dosis anstreben Kalium gt 5.5
mmol/l KI gegen Neubeginn/Dosissteigerung
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Praktisches Vorgehen mit Sartanen
Die AHA/ACC 2005 Task Force empfiehlt ARB wenn
der Patient den ACE Hemmer für diese Indikation
nicht vertragen. Falls ACE Hemmer nicht vertragen
wird und ein ARB bereits aufgrund einer anderen
Indikation eingenommen wird? Class IIa
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Sartane bei ACE-Hemmer Unverträglichkeit?
Granger CB et al. Lancet 2003362772-776.
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Sartane in Kombination mit ACE-Hemmern?
McMurray JJV et al. Lancet 2003362767-771.
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Praktisches Vorgehen Kombination
Der Benefit einer Kombination von ARB mit
geeigneter Dosis eines ACE Inhibitors wurde in
der CHARM Studie bestätigt. Der günstige Effekt
konnte auch in Subgruppen für die Kombination mit
Beta Blockern beobachtet werden !
Empfehlung Beigabe von ARB zur HI Therapie bei
Patienten welche unter ACE Hemmern und Beta
Blockern immer noch symptomatisch oder
hypertensiv sind (aber nicht bei Post-MI)
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Basistherapie Beta-Blocker MERIT-HF
Subgruppe NYHA III / IV EFlt0.25 N795
Goldstein S et al. JACC 2002.
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Synopsis Beta-Blocker bei Herzinsuffizienz
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Sequenz der Pharmakotherapie

1. Schleifendiuretikum bei manifesten Symptomen.
2. ACE-Hemmer, falls nicht verträglich Sartane.
   Start während oder nach der optimierten
   Diuretika-Einstellung. Geringe Dosis zu Beginn,
   dann Auftitrierung.
3. Beta Blocker Beginnen wenn ACE Hemmer Therapie
   stabil. Auch hier geringe Dosis zu Beginn, dann
   Auftitrierung.
4. Digoxin falls Symptome trotz Punkt 1-3
   weiterbestehen oder zur Frequenzkontrolle bei
   Vorhofflimmern.
5. Sartane Falls 1-4 nicht den gewünschten Effekt
   erbracht haben.

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Stufentherapie der Herzinsuffizienz
Asympt. Sympt. Schwer Refraktär
NYHA I II III IV
ß-BLOCKER
DIGITALIS
NaCl 4g 4g 2g
ACE-HEMMER
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Blickwinkel Patient
Geschlechtsunterschiede
ACE Hemmer Eher schlechterer Effekt bei
Frauen Beta Blocker Gleicher Effekt
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Blickwinkel Patient
Spürbare Wirkung
Diuretika Stunden, Tag
ACE Hemmer Beta-Blocker Digitalis
Wochen, Monate
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Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the
Art, neue Pharmaka und Ausblick
Neue Pharmaka Aldosteronantagonisten,
Statine Neues Wissen über etablierte Pharmaka
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Aldosteronantagonsiten
Spironolacton
Eplerenon
25mg
25-50mg
Spezifisch
Unspezifisch (Ândrogen, Progesteron Rezeptor)
10 Gynäkomastie
1 Gynäkomastie
RALES Studie 10 Beta-Blocker 2-Jahresmortalität
-30
EPHESUS Studie 75 Betablocker -15 Mortalität
in 16 Monaten
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Spironolacton RALES Studie
Pitt B et al. The effect of spironolactone on
morbidity and mortality in patients with severe
heart failure. Randomized Aldactone Evaluation
Study Investigators. N Engl J Med
1999341709-17.
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Eplerenon EPHESUS Studie
Pitt B et al. Eplerenone, a selective aldosterone
blocker, in patients with left ventricular
dysfunction after myocardial infarction. N Engl
J Med 20033481309-21.
CHD-Tod oder Hospitalisation
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Statine bei Herzinsuffizienz

• Reduktion von Entzündungsmarkern
• Verbesserung der LVEF
• Verbesserung der Überlebensrate
• Mehr Studien notwendig

Horwich, TB, MacLellan, WR, Fonarow, GC. Statin
therapy is associated with improved survival in
ischemic and non-ischemic heart failure. J Am
Coll Cardiol 2004 43642. Sola, S, Mir, MQ,
Lerakis, S, et al. Atorvastatin improves left
ventricular systolic function and serum markers
of inflammation in nonischemic heart failure. J
Am Coll Cardiol 2006 47332.
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Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the
Art, neue Pharmaka und Ausblick
Neue Pharmaka Aldosteronantagonisten,
Statine Neues Wissen über etablierte Pharmaka
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Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the
Art, neue Pharmaka und Ausblick
Was ist neu

1. Sartane ACE Hemmer
2. Digoxin
3. ACE-Hemmer oder Beta-Blocker zuerst
4. Levosimendan
5. Eplerenon

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Digitalis und Mortalität DIG-Trial
Patienten mit NYHA II - IV. EF lt 45, SR.
Nachbeob. 37 Mo.
Beste Effekte bei schwerer Herzinsuffizienz
(NYHA III, IV EFlt25)
N Engl J Med 1997.
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Digoxin-Serumkonzentration und Mortalität
Post-hoc Analyse der DIG- Daten (3782 Männer,
EFlt45 im SR) vs. Placebo (2611).
Digoxin-Konzentration 1 Monat nach Einschluss
Rathore SS et al. JAMA 2003.
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Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the
Art, neue Pharmaka und Ausblick
Was ist neu

1. Sartane ACE Hemmer
2. Digoxin
3. ACE-Hemmer oder Beta-Blocker zuerst
4. Levosimendan
5. Eplerenon

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CIBIS III Beginn mit BB oder ACE-Hemmer?
Primärer Endpunkt Gesamtmortalität oder
Hospitalisation
Willenheimer et al. Circulation 20051122426.
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Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the
Art, neue Pharmaka und Ausblick
Was ist neu

1. Sartane ACE Hemmer
2. Digoxin
3. ACE-Hemmer oder Beta-Blocker zuerst
4. Levosimendan
5. Eplerenon

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Levosimendan eine neue Therapieoption in der
akuten Herzinsuffizienz
Studienziel GM nach 6 Monaten einmalige Therapie
12ug Bolus 0,2ug/kg/min über
24h 27 Reduktion nach 5 Tagen 15 Reduktion
nach 30 Tagen BNP signifikant reduziert plt0,07
AHA 2005
CASINO Prospektive Langzeitüberlebensstudie
...Überlebensvorteil gegenüber Dobutamin
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Therapie der Herzinsuffizienz Argumente für
Spitalseinweisung

• Hypotension
• häufige Angina Pectoris
• Renale Retention gt Krea 2 mg/dl
• Hyponatriämie
• Zunahme der Rechtsherzinsuff.
• Infekt
• etc.

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Ziele der HI Pharmakotherapie

1. Symptomverbesserung
2. Lebensverlängerung
3. Verhinderung von Komplikationen
4. Prävention der Progression
5. Arrhythmieprophylaxe
6. Embolieprophylaxe
7. Anämieprophylaxe

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Zukunft
Erythropoietin Testosteron Stoffwechsel ...
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Zusammenfassung
Therapie der Herzinsuffizienz (HI) State of the
Art, neue Pharmaka und Ausblick