Dependencias en el anciano

1
Dependencias en el anciano

• Dr. Julio Nemerovsky
• Geriatra

2
Envejecimiento

• Proceso continuo, heterogéneo, universal e
  irreversible que determina una pérdida progresiva
  de la capacidad de adaptación.

3
Envejecimiento

• Proceso que convierte a adultos sanos en
  frágiles, a través de una disminución de las
  reservas en la mayoría de los sistemas
  fisiológicos y de un aumento exponencial de la
  vulnerabilidad frente a la mayoría de las
  enfermedades y la muerte.
  
  
  
  
  
  (Miller, 1994)

4
Envejecimiento

• NO ES SINÓNIMO DE ENFERMEDAD

5
Las dependencias

• Es clara la mayor prevalencia y tendencia de
  crecimiento de la dependencia en aquellos
  sectores de población mayor y muy mayor
• Otero et al, Rev. Esp. de Salud Pública, 2004
• La edad no es causa de dependencia existe una
  evidente relación entre enfermedad y dependencia.
• Mher et al, Clin Geriatr Med, 2002

6
Las dependencias

• Total dependientes 28,1
• Dependencia leve 13,6
• Dependencia grave 8,7
• Dependencia severa 3,7
• Informe
  Pfizer Población Española, 2002

7
Las dependencias

• Situación en la que una persona con discapacidad
  precisa ayuda, técnica o personal, para la
  realización (o mejorar el rendimiento funcional)
  de una determinada actividad.
• Querejeta González,
  Discapacidad-Dependencia, 2004
• Según la OMS es no poder vivir en forma autónoma
  y necesitar de forma duradera la ayuda de otros
  para las AVD.

8
Las dependencias

• Leve dependencia hasta 5 de las AIVD
• Grave dependencia en 1 ó 2 AVD y más de 5
  
• de las AIVD
• Severa dependencia 3 ó más AVD

9
Las dependencias

• Proceso patológico
• (daño fisiopatológico)
• Deterioro
• (disfunción en órganos y sistemas)
• Limitación Funcional
• (Limitación para realizar acciones
  físicas y mentales en
• 
  rango normal)

10
Las dependencias

• Discapacidad
• (dificultad para realizar actividades de la
  vida diaria,
• instrumentales y básicas)
• Dependencia
• (necesidad de ayuda de otra
  persona para realizar
• tareas cotidianas de la
  vida diaria básicas e
• 
  instrumentales)
• Mendes de
  Lean, Arch Inten Med 2005

11
Expectativa de vida

• En Argentina
• Hombres 71,88 años
• Mujeres 78,82 años
• Promedio 73 años
• Expectativa a los 65 años
• Hombres 14 años
• Mujeres 18 años

12
Fragilidad

• Estado de vulnerabilidad fisiológica relacionado
  con la edad que resulta de un deterioro de la
  reserva homeostática y de una reducción de la
  capacidad del organismo para responder a las
  situaciones de estrés.
• Sistemas fisiológicos que más influyen en la
  fragilidad
• Cambios neuromusculares/sarcopenia
• Disfunción sistema inmune
• Disfunción neuroendócrina

13
Fragilidad

• La principal aplicacion clínica de la definición
  de fragilidad es la posibilidad de identificar a
  las personas mayores con mayor riesgo de
  discapacidad.
• Antoni
  Salvá, Año Gerontológico. Ed Glosa, 2009

14
Fragilidad
Su esencia es el aumento del riesgo para la
vulnerabilidad/dependencia debido a inestabilidad
del equilibrio homeostático Biológica,
psíquica, funcional o social
15
Anciano frágil o de alto riesgo

• Edad superior a los 80 años
• Vivir solo
• Viudez reciente
• Reciente cambio de domicilio
• Claudicación del cuidador
• Afección crónica que condiciona incapacidad
  funcional
• Polimedicación
• Prescripción en el último mes de
  antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos
• Ingreso hospitalario en el último año
• Necesita atención médica o de enfermería en el
  domicilio al menos una vez por mes
• Incapacidad funcional
• Incapacidad para utilizar el teléfono,
  transporte, dinero o medicación
• Deterioro cognitivo
• Depresión
• Situación económica precaria

16
FRAGILIDAD Relación con la edad
gt65 años 15 frágiles gt80 años 45
frágiles

Macias Nuñez, 2008
17
Grandes síndromes geriátricos
  65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 gt90
Det. Cognitivo 3,4 4,3 6 9,9 18,1 31,6
Caídas 6 7,2 9,1 13 19,6 21,9
Incontinencia 9,3 10 12,8 15,3 20,8 26,7
Desnutrición 1,3 1,5 3,1 3,6 6,4 12
Mareo 10,3 10,6 14,1 16,7 21,8 17,9
Alt. Visión 4,6 6 6,5 11,5 16,9 22,8
Alt. Audición 18,8 20,5 26,9 33 36,6 51,6

• 
  Cigolle C.T. Ann
  Intern Med 2007 147 156-164

18
Grandes síndromes geriátricos y
dependencia(prevalencia y risk ratio)
  Baño Vestido Comida Trasferencia
Det. Cognitivo 41/4,4 35,2/4,2 23,5/6,1 22,4/5,6
Caídas 17,8/1,4 15,4/1,3 7,7/1 9,4/1,6
Incontinencia 20,5/2 19,2/2,3 10,2/2,1 11,2/2,8
Malnutrición 23,7/1,6 16,1/1,2 12,9/1,6 9,5/1,2
Mareo 13,5/1 13,8/1,2 6,6/1,2 6,5/1
Alt. Visión 24,1/1,7 20,1/1,6 13,7/2,2 12,5/1,9
Alt. Audición 10,4/1 9,4/1 4,8/0,9 4,6/0,9

• 
  Cigolle C.T. Ann
  Intern Med 2007 147 156-164

19
FRAGILIDAD Principales manifestaciones clínica

• Sarcopenia
• Pérdida de peso
• Desnutrición
• Merma de la tolerancia al ejercicio y a la
  marcha
• Tarda en recorrer más tiempo la misma distancia.
• Deterioro del balance homeostático
• Poca actividad física/AVD
• Básicas
• Instrumentales
• Vulnerabilidad cognitiva

20
Sarcopenia

• Pérdida de masa y potencia muscular que ocurre
  durante el envejecimiento.
• 
  Rosemberg.Am J Clin Nutr, 1989
• A partir de los 50 años, pérdida a un ritmo de
  12-15 por década.
• Lindle. J
  Appl Physiol, 1997

21
Sarcopenia

• Consecuencias clínicas
• Pérdida funcional capacidad de marcha, capacidad
  de subir escaleras, capacidad de levantarse de la
  silla.
• Aumento de la morbilidad osteoporosis, diabetes.
  Fracturas de caderas por disminución de la
  movilidad e incremento de caídas. Deterioro de la
  capacidad de regular la temperatura corporal.
  Disminución del volumen sanguíneo.
• Aumento de la mortalidad.

22
(No Transcript)
23
Factores de riesgo de dependencia

• Deterioro cognitivo - Depresión
• Comorbilidad - Polifarmacia
• Malnutrición
• Caídas- limitación funcional en las piernas
• Deterioro visual
• Mala autopercepción del estado de salud
• Baja frecuencia de contactos sociales

24
Motivos de ingresos a residencias

• Salud 35
• Soledad 31
• Familia 13
• Vivienda 4
• Económicos 2
• Otros 14
• 
  IMSERSO, 2006

25

• La hospitalización de los ancianos produce una
  disminución de las reservas fisiológicas y de su
  capacidad de adaptación a situaciones no
  familiares.
• Warshaw,GA JAMA 1982

26
Complicaciones

• Deterioro funcional
• Malnutrición
• Infec. nosocomial relacionada con procedimientos
• Infec. nosocomial no relacionada con
  procedimientos
• Lesiones cutáneas
• Reacciones a fármacos
• Síndrome confusional
• Caídas
• Trombosis
• Rabdomiolisis

27

• El 25 de los ancianos ingresados sufren un
  deterioro funcional que no está relacionado con
  la causa que motivó el ingreso
• El 37 de la población ingresada no había
  recuperado su nivel funcional basal a los dos
  años
• En solo el 50 de los casos se identificó un
  diagnóstico médico como agente causal de la
  incapacidad
• 
  Estudio Toledo

28
En el año previo a que los ancianos se
incapacitaran severamente, una gran proporción de
ellos estuvieron hospitalizados (48-72). Entre
los que no se incapacitaron, solo una minoría
(14,7) estuvo hospitalizada...
Ferrucci L
y cols., JAMA 1997 (277)
29
Institucionalización del paciente egresado de
unidad de agudos

• Institucionalización del 15,4 de las altas
• No se hallaron diferencias de edad, sexo ni
  comorbilidad entre los pacientes que regresaron a
  su domicilio y los institucionalizados
• Índice de Charlson domicilio 2,26
• residencias 2,38
• Cabré y ot.,Hosp. de
  Mataró, Barcelona, 2004
  

30
Índice de Barthel

• Índice previo 70,9
• Índice al ingreso 48,9
• Índice al alta 58,6
• Merma respecto al previo al ingreso 73,8
• Mañas y ot.
  Hosp. Ciudad Real, 2005

31
Causas neurológicas

• Cambios fisiológicos
• Disfunciones sensoriales (visuales, auditivas y
  propioceptivos)
• Alteraciones del equilibrio y la marcha (cambios
  en la musculatura y el sistema propioceptivo)

32
Causas neurológicas

• Accidentes cerebrovasculares
• Enfermedad de Parkinson
• Polineuropatías
• Radiculopatías
• Disfunción del sistema nervioso autónomo
• Masa intracraneal
• Hidrocefalia
• Demencias (trastornos cognitivos y conductuales)

33
Accidente cerebro-vascular

• El más alto impacto en la dependencia del anciano
• 30 de dependencia grave
• 15-30 de Institucionalización post Ictus

34
Accidente cerebro-vascular

• El paciente que presentó un episodio de ACV
  repetirá el cuadro en el 30-43 dentro de los 5
  años siguientes.
• Mant et al. 2004

35
Accidente cerebro-vascular

• Hemiparesia (70-80)
• Problemas de deambulacion (70-80)
• Déficit visual (60-75)
• Disartria (55)
• Depresión (40)
• Afasia (20- 35)
• Disfagia (15-35)
• Alteración de la memoria reciente (10-20).

36
Alteraciones más frecuentes en EP

• Trastornos motores
• Inestabilidad postural con caídas
• Congelación o freezing
• Trastornos del habla
• Trastornos cognitivos y afectivos
• Depresión
• Bradifrenia
• Demencia
• Trastornos sensitivos
• Dolor y otras alteraciones sensitivas
• Acatisia
• Riley y Lang

37
Alteraciones más frecuentes en EP (psicosociales)

• Fallas visoconstructivas
• Distractibilidad y fallas de concentración
• Dificultad para encontrar la palabra correcta
• Déficit de memoria de trabajo
• Dificultades de coordinación espacial
• Lentificación o disminución en la velocidad de
  pensamiento
• Déficit de Función Ejecutiva
• Déficit en resolución de problemas
• 
  Kaye et al., Arch. Neurol. 1994

38
Dolor neuropático

• Parestesias y disestesias
• Dolor ardiente continuo
• Dolor paroxístico o lancinante
• Alteraciones del sueño
• Trastornos psicológicos

39
Consecuencias de la disfunción auditiva

• Impacto negativo en la comunicación (aislamiento)
• Conducta de relación social alterada
• No disfrute de las actividades de la vida diaria
• Reducción de la sensación de bienestar individual
• Interferencia en la seguridad e independencia en
  el hogar
• Dificultad para acceder a la comunicación
  telefónica
• Reducción de la eficacia de los programas de
  rehabilitación y reinserción social
• 
  Wenstein, 1998

40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Patología cardiovascular en el anciano

• Valvulopatías
• Insuficiencia cardíaca
• Enfermedad coronaria
• Arritmias
• Hipertensión arterial

43
Arritmias

• Fibrilacion Auricular
• Arritmia supraventricular sostenida mas comun en
• el adulto y en el paciente añoso, su prevalencia
• aumenta con la edad.
• Produce gran impacto sobre morbimortalidad.
• Importantes consecuencias socioeconòmicas
• relacionadas con las internaciones y con
• incapacidades que puede producir en los
  pacientes.

44
Fibrilación Auricular

• Mayores de 70 años, prevalencia estimada 11.
• 70 de los pacientes que presentan FA tienen
  edades entre los 65 y 85 años

45
Valvulopatía

• Valvulopatía Aórtica Estenosis Aórtica
• Valvulopatía Mitral

46
Estenosis Aórtica

• Aumenta con la edad. Aproximadamente 25 de los
  mayores de 65 años y mayor al 48 en mayores de
  75años.
• En los mayores de 75 años del 2 al 6 tienen
  estenosis aortica severa y el riesgo es mayor
  para el sexo masculino.
• Etiologia principal Degenerativa calcificada.

47
Estenosis Aortica

• Factores De Riesgo Edad
• Sexo
  masculino
• Tabaquismo
• HTA
• DBT
• LDL
  colesterol

48
Estenosis Aortica

• Problema es que los sintomas de dolor de
• pecho, fatigabilidad, intolerancia al
• esfuerzo, mareos o vertigos, en el geronte
• tambien pueden deberse a otras causas.
• Sintoma mas comun de inicio de estenosis
• aortica en el geronte es empeoramiento de la
• tolerancia al ejercicio

49
Estenosis Aórtica

• Valvuloplastia aortica corresponde al 60-70 de
  las cirugias vasculares en ancianos.

50
Insuficiencia Cardiaca

• Aumento de la longevidad.
• Avances alcanzados en el tratamiento de las
  enfermedades cardiovasculares.
• Incremento creciente en la prevalencia e
  incidencia, especialmente en la poblacion mayor
  de 65-75 años.

51
Insuficiencia Cardiaca Con Disfuncion Sistolica

• Falta de estudios prospectivos
• Falta de deteccion precoz
• Falta de tratamiento en esta subpoblacion.
• Manejo de tratamiento esta basado en los
  resultados de los grandes ensayos clinicos en
  poblaciones mas jovenes

52
Insuficiencia Cardiaca Con Disfuncion Diastolica

• Altamente prevalente en ancianos.
• Mayor desconocimiento sobre aspectos
  fisio-patológicos, pronóstico y terapéutica.
• Manejo medico basado en experiencia clínica

53
Insuficiencia Cardiaca

• Epidemiología
• Prevalencia aproximada1 de la población
• Se duplica cada 10 años de edad.
• En pacientes mayores de 80 años llega al 8
• 10.
• La mayor longevidad hace prever una
• duplicación de la prevalencia en los
• próximos decenios.
• Principal causa de internación de pacientes
• mayores de 65 años.

54
Insuficiencia Cardiaca

• Epidemiología
• La tasa de re-internación antes de los 6
• meses en mayores de 65 años es mayor al
• 30.
• Una de las principales causas de deterioro
• de la calidad de vida.
• Alto costo en recursos de salud.

55
Insuficiencia Cardiaca

• Estabilidad clínica
• Controles médicos mas frecuentes.
• Contención familiar.
• Programas multidisciplinarios de
• manejo.

56
Insuficiencia Cardiaca

• Signos De Alarma
• Ganancia de peso rápida, inexplicada mas de 2 Kg.
  en 3 dias o mas de 3 Kg. en una semana.
• Edemas de pies, tobillos o piernas.
• Disminución de la cantidad total de orina.
• Dificultad para respirar sobre todo con menos
  ejercicio de lo habitual o en reposo
• Cambios significativos en la ortopnea o DPN.
• Necesidad de aumentar el número de almohadas para
  dormir.
• Tos irritativa persistente (sobre todo nocturna).
• Dolor torácico, disnea brusca o cansancio intenso
  (acudir a urgencias).

57
Insuficiencia Cardiaca Conclusiones

• La IC puede alcanzar en los próximos años la
  categoría de síndrome geriátrico, por su elevada
  prevalencia, el impacto funcional y el deterioro
  que provoca sobre la calidad de vida.
• Debido a la heterogeneidad del anciano con IC, se
  recomienda una valoración multidimensional,
  incluyendo aspectos como la funcionalidad, la
  comorbilidad, la historia farmacologica, el
  estilo de vida, la personalidad psicologica, la
  situacion social, etc.
• El manejo del anciano con IC debe efectuarse
  individualizada y multidimensionalmente,
  eligiendo aquel esquema terapéutico más adecuado
  a sus características.

58
Insuficiencia Cardiaca Conclusiones

• El planteamiento de su manejo debe ser prolongado
  en el tiempo, y no exclusivamente transversal,
  con unos cuidados continuados y de la mano de un
  equipo multidisciplinario.
• Los geriatras trabajando en equipo y a través de
  los niveles asistenciales, pueden trabajar
  adecuadamente al paciente geriátrico/anciano
  frágil con IC, ofreciendo una atención integral a
  las necesidades asistenciales del anciano con IC,
  que no solamente incluyen la realización de
  exploraciones complementarias y unas
  recomendaciones terapéuticas estándares.

59
Cardiopatia Isquemica

• Factores De Riesgo
• Depresión
• Estrés
• Falta de apoyo social
• Faceta de patrón de conducta tipo A
  (hostilidad)

60
Cardiopatía Isquémica

• Incidencia de trastornos emocionales tras un IAM,
  se observa en el 37 a 58 de los pacientes.
• Síntomas generales Ansiedad
• Depresión
• Negación de la
  enfermedad
• (el menor número)
• Motivos Incapacidad para realizar una vida
  activa.
• Patologías asociadas.

61
Inestabilidad

• La principal manifestación de la inestabilidad es
  la caída
• Caída es la consecuencia de cualquier
  acontecimiento que precipite al paciente al
  suelo, contra su voluntad. Esta precipitación
  suele ser repentina, involuntaria e insospechada
  y puede ser confirmada por el paciente o por un
  testigo.

62
Caídas en los adultos mayores

• Epidemiología de las caídas
• Mayores de 65 años 33
• Mayores de 75 años 40
• Ancianos institucionalizados 50
• Hasta los 75 años mayor frecuencia en mujeres

63
Consecuencias de las caídas en la población
anciana

• Medio-largo plazo
• Síndrome post caída
• Trauma psicológico
• Limitación en movilidad
• Dependencia en las actividades de la
  vida
• diaria
• Sobreprotección familiar
• Institucionalización

64
Test de autoconfianza (Falls Efficacy Scale) (M.
Tinetti y ot.)

• Qué confianza tiene usted en realizar cada una
  de las siguientes diez actividades?
• Limpiar la casa
• Vestirse y desvestirse
• Preparar comidas simples
• Tomar un baño o ducha
• Ir de compras

65
Test de autoconfianza (Falls Efficacy Scale)

• Levantarse o sentarse en una silla
• Subir o bajar escaleras
• Andar por el barrio
• Tomar cosas de las vitrinas o estantes
• Responder rápidamente al teléfono
• Puntuar de 0 a 10 cada actividad.
• Punto de corte entre 60 y 70 puntos
• 
  M. Tinetti y ot.

66
Mortalidad en las dependencias

• Ejemplo Mortalidad entre los pacientes
  institucionalizados dependientes durante la ola
  de calor de Francia en agosto de 2003
• Dependencia muy severa 5,8 OR 2,66 plt000,1
• Dependencia severa 4,5 OR 2,07
• Dependencia moderada 3,0 OR 1,39
• Dependencia leve 2,2 OR 1
• Belmin, J Brit Ger Soc, 2007

67
Ciclo de reacción disfuncional a un
acontecimiento crítico

• 1- Vulnerabilidad
• 2- Dependencia de definiciones externas
• 3- Etiquetación de incompetencia
• 4- Dependencia inducida
• 5- Atrofia de las habilidades de las que
  disponía previamente
• 6- Internalización del sentimiento de
  incompetencia
• (Bentson y Kuypers,
  1985)

68
No deben preocuparnos las arrugas del rostro,
sino las del cerebro. Tales arrugas metafóricas,
precoces en el ignorante, tardan en presentarse
en el viejo activo, acuciado por la curiosidad y
el ansia de renovación. Santiago Ramón y
Casal El mundo visto a los ochenta
69
Muchas gracias

• Dr. Julio Nemerovsky
• Geriatra
• neme_at_speedy.com.ar