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Title: ACTUALIZACI


1
ACTUALIZACIÓN DIABETES MELLITUS.
  • Marta Ferrer Royo R3 MFYC
  • Mª José Monedero Mira (Tutora)
  • Cs Rafalafena.
  • 12 Mayo 2011

2
Diagnóstico
  • CONTROVERSIA Hb1Ac como criterio diagnóstico
  • SEEN
  • BMJ No la recomiendan
  • Gdaps
  • NICE y ADA 2010 proponen
  • HbA1c gt6.5 diagnóstico de diabetes
  • HbA1c 5.7-6.4 diagnóstico de prediabetes

3
RECOMENDACIONES CRIBADO
  • A quién hacemos Cribado anual?
  • -Población de riesgo (IMCgt30, antecedentes de DM
    en familiares de 1er grado, HTA, DL, GBA o TAG
    previa, DM gestacional, etnias de alto riesgo.
  • A quien hacemos Cribado ocasional cada 3 años?
  • -Población general 45 años.
  • Como técnica de cribado se usa la Glucemia
    plasmática en ayunas.

4
Control glucémico
  • Estudio ACCORD Un control intensivo de Hb1Ac
    en los diabéticos tipo 2 de larga evolución con
    mal control y riesgo cardiovascular elevado
    aumenta la mortalidad.
  • Por lo tanto, hay que conseguir un control
    metabólico optimizado con la máxima seguridad
    posible, (objetivo HbA1c lt6,5 en las primeras
    fases de la enfermedad y lt7,5 en fases más
    avanzadas).
  • En general, se recomiendan cifras de HbA1c lt7.
    ADA 2010
  • Evaluación individualizada (valorar riesgo
    complicaciones, comorbilidad,esperanza de vida,
    historia previa de hipoglucemias, DM de larga
    evolución)

5
Indicaciones de Autocontrol
  • Con dieta No
  • En todos los que lleven Insulina
  • En los tratados con ADO que tengan hipoglucemias.
  • Para monitorizar cambios en el seno de
    enfermedades intercurrentes.
  • PERIODICIDAD varía según pacientes.

6
Recomendaciones dieta y ejercicio.
  • Distribuir la ingesta de HC a lo largo del día
    con el objetivo de facilitar el control
    glucémico, ajustándola al tratamiento
    farmacológico. (D)
  • Combinar ejercicio físico y asesoramiento
    dietético (A)
  • Grasas (lt30 de la energía diaria)
  • HC (55-60 de la energía diaria)
  • Fibra 20-30gr.
  • Si IMCgt25 Dieta hipocalórica
  • Ejercicio físico regular y continuado, aeróbico o
    anaeróbico o combinación de ambas preferiblemente
    con una frecuencia de 3 veces/semana en dias
    alternos, progresivas en intensidad y duración.
    (A) . ADA 2011.

7
Escalones terapéuticos de ADA/ EASD
  • PRIMER ESCALÓN Medidas higiénico-dietéticas
    metformina en todos
  • SEGUNDO ESCALÓN
  • Medidas higiénico-dietéticas Metformina SU
  • Medias higiénico dietéticas Metformina Insulina
    Basal
  • TERCER ESCALÓN Medidas higiénico-dietéticas
    Metformina insulinización intensiva.

8
Tratamiento al diagnóstico
  • En cuanto tenemos el diagnóstico hay 2 opciones
  • -Dietaejercicio (Gdaps, NICE,SIGN)
  • -DietaejMETFORMINA. (ADA 2010/2011).
  • Insulinizar en el momento del diagnóstico
  • Criterios mayores (1)
  • Cetonurias intensas
  • Embarazo
  • Contraindicacion de ADO
  • Criterios menores (2)
  • Pérdida de peso intensa
  • Poliuria intensa
  • Glucemia gt400

9
Tratamiento inicial con monoterapia
  • La metformina sigue siendo el tto de eleciión
    para todo tipo de DM. (A)
  • Las sulfonilureas deberían considerarse como
    tratamiento inicial cuando metformina no se
    tolera o está contraindicada y puede considerarse
    su uso en personas sin sobrepeso. (A)
  • Las glinidas pueden tener un papel en la mejora
    del control glucémico en pacientes con comidas no
    regulares. Controla la glucemia postprandial. (B)
  • Acarbosa puede ser una alteranativa cuando existe
    intolerancia o contraindicación al resto de ADO.
    (B)
  • Las glitazonas (Pioglitazona) no debería
    utilizarse como fármacos de 1ª elección. (B)
  • Se requieren ensayos adicionales con variables de
    morbimortalidad y seguridad a largo plazo para
    establecer el papel de la terapia con incretinas.

10
Tras fracaso de la monoterapia inicial.
  • Cuando el control glucémico no es adecuado en
    monoterapia, se debe añadir un 2º fármaco. (B)
  • Las sulfonilureas deberían añadirse a metformina
    cuando el control glucémico no sea adecuado. (A)
  • Cuando el control glucémico es insatisfactorio
    con una sulfonilurea en monoterapia, se debería
    añadir metformina. (A)
  • En caso de intolerancia a sulfonilureas o en
    pacientes con modelos de ingesta no rutinarios,
    pueden utilizarse las glinidas (B)
  • Se podría considerar la adición de acarbosa como
    tratamiento alternativo en personas que no pueden
    utilizar otros ADO. (B)
  • Las glitazonas son fármacos de 2ª elección en la
    terapia combinada, Podría considerarse de forma
    individualizada ante un mal control glucémico e
    intolerancia o contraindicación a los demás ADO.
    (B)
  • Contraindicada la Pioglitazona con insuficiencia
    cardiaca, y en pacientes que tengan alto riesgo
    de fracturas. (B)
  • Pioglitazona y cáncer

11
Tras fracaso de terapia de dos fármacos
  • En caso de inadecuado control de la glucemia a
    pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral
    optimizada, se recomienda ofrecer la insulina.
    (A)
  • Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se
    recomienda mantener la terapia con metformina y/o
    sulfonilureas. (A)
  • Se debe revisar la necesidad de continuar con la
    sulfonilurea o de disminuir su dosis por el
    riesgo de hipoglucemias.
  • En aquéllos que precisan insulinización no se
    recomienda el uso generalizado de análogos de
    insulina. Se recomienda el uso de análogos de
    insulina de acción lenta en pacientes con riesgo
    aumentado de hipoglucemias nocturnas. En los que
    precisan insulinización intensiva, los análogos
    de acción rápida no presentan ventajas. (A)
  • La triple terapia oral puede recomendarse,
    después de una valoración de sus posibles riesgos
    cardiovasculares, en pacientes seleccionados en
    los que existan problemas para la insulinización.
    (B)

12
NUEVOS FÁRMACOS
  • GLITAZONAS
  • IDPP-4
  • ANÁLOGOS GLP-1
  • La aprobación de los nuevos antidiabéticos se ha
    basado en su efecto sobre la HbA1c. En los
    últimos años, sin embargo, se ha puesto en duda
    la validez de la HbA1c para predecir el riesgo de
    complicaciones de la diabetes.
  • Montori VM, Gandhi GY, Guyatt GH. Lancet
    20073701104-06. http//www.icf.uab.es/WebsietesD
    B/shortcut.asp?refid81485

13
GLITAZONAS
  • 2007, New England Journal of Medicine Effect of
    Rosiglitazone on the risk of myocardial
    infarction anda death from cardiovascular causes
  • 23 de septiembre del 2010 Agencia Europea del
    Medicamento (EMA) suspende la comercialización
    de los medicamentos que contienen rosiglitazona,
    ya sea sola (Avandia) o en combinación con
    Metformina (Avandamet) o Glimeperide (Avaglim).
  • los potenciales riesgos cardiovasculares de este
    medicamento superan sus ventajas.
  • El uso de rosiglitazona se asocia a un discreto
    incremento del riesgo de sufrir un infarto de
    miocardio.
  • Pioglitazona y cáncer de vejiga.
  • Estudio PROactive incremento marginalmente
    significativo.
  • Takeda Estudio post autorización observacional
    a los 5 años de su comercialización.
  • La FDA no concluye una relación clara, a la
    espera de informe definitivo.
  • El CHMP está revisándo el balance
    beneficio-riesgo por aumento último de las
    notificaciones.

14
INCRETINAS
  • No son fármacos!! Son dos hormonas humanas
    endógenas GLP-1 y GIP. que se segregan en el
    intestino tras la ingesta y se degradan
    rápidamente por el enzima DPP-4, actúan
  • Estimulando la secreción pancreática de insulina
    (50-70 de la secreción postprandial)
  • Suprimiendo la secreción hepática del glucagón
  • Enlenteciendo el vaciado gástrico
  • Provocando sensación de saciedad.
  • Por tanto , tenemos
  • INHIBIDORES DEL ENZIMA DPP-4 O GLIPTINAS
  • HOMÓLOGOS DEL GLP-1 O MIMÉTICOS DE LA INCRETINA

15
GLIPTINAS O INHIBIDORES DE DPP-4
  • SITAGLIPTINA (Januvia, Tesavel, Xelevia y en
    combinación con metformina Efficib, Janumet,
    Velmetia)
  • VILDAGLIPTINA (Galvus y combinada con metformina,
    Eucreas)
  • Al inhibir el enzima DPP-4, retardan la
    degradación de las incretinas endógenas e
    incrementan su concentración en el organismo.
  • Uso
  • Tercer escalón
  • Asociada a la insulina sólo SITAGLIPTINA.
  • No suelen provocar hipoglucemias ni ganancia de
    peso
  • No hay evidencia en la reducción de las
    complicaciones de la DM o en la reducción de la
    mortalidad. (ensayos clínicos de 12-52 semanas).

16
ANÁLOGOS GLP-1
  • EXENATIDA (Byetta) y LIRAGLUTIDA (Victoza).
  • Via subcutánea.
  • Aumenta la secreción de insulina en caso de
    hiperglucemia, disminuye la de glucagón y mejora
    la sensibilidad periférica a la insulina.
  • Produce sensación de saciedad y reduce el peso.
  • NO si AP de pancreatitis, o con litiasis biliar,
    alcoholismo o hipertrigliceridemia.

17
Conclusión Nuevos Fármacos
  • De momento no han demostrado superioridad
    comparados con los antidiabéticos clasicos ni en
    el control glucémico ni en las variables de
    morbimortalidad.
  • La seguridad a medio y largo plazo no es bien
    conocida y plantea numerosas incertidumbres.
  • Tienen elevado coste.
  • Conviene por tanto que la eficacia de los
    fármacos antidiabéticos se mida según su efecto
    sobre la morbimortalidad cardiovascular a largo
    plazo.
  • Goldfine AB. N Engl J Med 20083591092-95.
    http//www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?re
    fid83926

18
Tabla de Insulinas
  • RÁPIDAS
  • Rápida
  • Actrapid, Humulina, Regular. (viales)
  • Actrapid, Innolet (innolet)
  • Análogos rápidos
  • Aspart Novorapid flexpen
  • Glulisina Apidra (vial) Apidra Solostar
    (precargada)
  • Lispro Humalog (vial) Humalog Kwikpen
    (precargadas)
  • RETARDADAS
  • NPH
  • Insulatard, humulina, NPH
  • Insulatard flexpen
  • Humulina NPH pen
  • Análogos retardados
  • NPL Humalog basal Kwikpen
  • Detemir Levemir Innolet, Levemir flexpen.
  • Glargina Lantus, Lantus opticlik, Lantus
    solostar, Lantus optiset.

19
Evidencias actuales de la insulina
  • Indicaciones de la Insulinización
  • Fracaso del tratamiento con ADO (Hb1Acgt7), a
    pesar de estar combinados a dosis plenas.
  • Descompensaciones hiperglucémicas agudas
    cetoacidosis, complicación hiperoscmolar.
  • Enfermedades intercurrentes sepsis, IAM,cirgia
    mayor, Insuficiencia cardiaca, hepática o renal
    aguda.
  • Embarazo
  • Pérdida de peso no explicable por dieta
    hipocalórica o cetonuria intensa.
  • Insulina glargina y cáncer.
  • (Escocia y Suecia/Alemania/Reino Unido).
  • En el momento actual esta asociación no puede
  • ser confirmada o descartada.
  • Si ya tiene cáncer o AF de cancer de mama,
  • valorar otra opción.

20
Diabetes y Dislipemia
  • La Simvastatina sigue siendo el tratamiento de
    elección en el DM con DL. (A)
  • Se recomienda el tratamiento con estatinas
    (simvastatina) en diabéticos con riesgo coronario
    10 según la tabla de REGICOR. (B) Si
    estuvieran contraindicadas, se pueden dar
    Fibratos (B).
  • No se recomiendan los suplementos de ácidos
    grasos omega 3 en población diabética general.
    (sólo para DM con hipertrigliceridemia grave que
    no respondan a otras medidas) (B)
  • No se recomienda el uso generalizado de orlistat,
    sibutramina, rimonabant ni la cirugía bariátrica.
    (B)
  • Datos recientes indican que en pacientes con
    diabetes tratar la hipertensión arterial y la
    dislipemia puede ser tanto o más importante que
    reducir la HbA1c en un 1. Hirsch IB, Brownlee M.
    JAMA 20103032291-92.

21
Diabetes e HTA
  • Los pacientes con HTA esencial y DM2 sin
    nefropatía deberían recibir tratamiento para
    bajar su PA hasta conseguir una PAD lt80 y una PAS
    lt140. (B/D)
  • Los pacientes con HTA y DM2 sin nefropatía
    debrían ser tratados en primer lugar con IECA o
    Tiazida o ambos.
  • Los Antagonistas del Calcio Dihidropiridínicos
    son la alternativa.
  • No se recomiendan los BB a no ser que haya otra
    indicación firme para su uso, como la cardiopatía
    isquémica o la insuficiencia cardiaca.
  • El UKPDS ha demostrado que el control estricto de
    la PA consigue reducciones de morbimortalidad
    mayores que el buien control de la glucemia

22
Diabetes y AAS
  • No por ser DM hay que dar AAS, hay que
    individualizar!!
  • En prevención primaria no hay evidencia
    suficiente. (D)
  • La ADA recomienda tratar con AAS 100mg cuando el
    RCV a 10 años sea gt10
  • No se aconseja en Adultos DM con menos RCV
    Hombres lt50 años, Mujereslt60 años sin factores
    adicionales im de RCV
  • Aconsejado en Adultos Dm con mayor RCV mayoria
    de hombres gt50 y mujeres gt60 que tienen uno o más
    de los siguientes
  • Tabaco
  • HTA
  • DL
  • AF de eventos CV prematuros
  • Proteinuria
  • En prevención secundaria SIEMPRE AAS. (A)
  • En caso de contraindicación absoluta de AAS
    Clopidogrel (experiencia limitada en DM).
  • No usar AAS en lt 21 años.

23
Trayectoria
  • Junio 2009
  • ACCORD (Acción para controlar el riesgo
    cardiovascular en Diabetes) No hay evidencia de
    un menor riesgo de IAM, ictus no mortal o muerte
    por causas CV cuando la Hb1Ac se reduce a 65
    frente a 75. (se suspendió el estudio a los 3
    años por aumento de mortalidad)
  • ADVANCE Acción contra la Diabetes y Enfermedad
    vascular) No efectos sobre disminución de
    eventos cv. Si sobre disminución de nefropatía.
  • Enero 2009
  • VADT No se encontraron diiferencias
    significativas en los resultados micro y
    macrovascular entre los que fueron tratados
    intensivamente para disminuir la Hb1Ac y los que
    no.
  • Por tanto, en los 3 se demuestra que el
    tratamiento intensivo para disminuir la Hb1Ac se
    acompaña de importantes costes y un mayor riesgo
    de mortalidad e hipoglucemia.
  • UKPDS En el ensayo UKPDS la insulina y las
    sulfonilureas indujeron reducciones de HbA1c
    comparables a las obtenidas con metformina, pero
    no dieron lugar al mismo grado de reducción del
    riesgo de infarto de miocardio y de otras
    complicaciones de la diabetes.
  • BMJ, Abril 2009 Reducing glycated haemoglobin
    below 7 is not supported by evidence and may
    even be harmful
  • Sept 2010 Suspenso de la rosiglitazona.
  • ADA, Enero 2011 Hb1Ac como diagnóstico.
  • SEEN lo pone en entredicho

24
Bibliografia a reseñar en estos últimos años
  • Guía de práctica clínica sobre Diabetes tipo 2.
  • National Institute for Health and clinical
    excellence, 2009.
  • Nueva Guía de REDGDPS 2011.
  • Insulinoterapia en Atención primaria, AMF 2011
    7(4) 208-212
  • Nuevos fármacos para la diabetes entre la
    necesidad y el mercado Butlletí Groc vol 23,
    nº3.
  • American Diabetes Association 2010, 2011.
  • Evidencias actualmte disponibles del tratamiento
    farmacológico de DM-2 documento de consenso.
  • Interrogantes y lugar en la terapéutica de los
    nuevos antidiabéticos no insulínicos El
    comprimido, nº19, Septiembre 2010.
  • BMJ, Abril 2009 Tight control of blood glucose
    in long standing type 2 diabetes.
  • Recomendaciones para el tratamiento farmacológico
    de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.
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ACTUALIZACI N DIABETES MELLITUS. Marta Ferrer Royo R3 MFYC M Jos Monedero Mira (Tutora) Cs Rafalafena. 12 Mayo 2011 La determinacion mediante glucemia capilar en ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: ACTUALIZACI


1
ACTUALIZACIÓN DIABETES MELLITUS.
  • Marta Ferrer Royo R3 MFYC
  • Mª José Monedero Mira (Tutora)
  • Cs Rafalafena.
  • 12 Mayo 2011

2
Diagnóstico
  • CONTROVERSIA Hb1Ac como criterio diagnóstico
  • SEEN
  • BMJ No la recomiendan
  • Gdaps
  • NICE y ADA 2010 proponen
  • HbA1c gt6.5 diagnóstico de diabetes
  • HbA1c 5.7-6.4 diagnóstico de prediabetes

3
RECOMENDACIONES CRIBADO
  • A quién hacemos Cribado anual?
  • -Población de riesgo (IMCgt30, antecedentes de DM
    en familiares de 1er grado, HTA, DL, GBA o TAG
    previa, DM gestacional, etnias de alto riesgo.
  • A quien hacemos Cribado ocasional cada 3 años?
  • -Población general 45 años.
  • Como técnica de cribado se usa la Glucemia
    plasmática en ayunas.

4
Control glucémico
  • Estudio ACCORD Un control intensivo de Hb1Ac
    en los diabéticos tipo 2 de larga evolución con
    mal control y riesgo cardiovascular elevado
    aumenta la mortalidad.
  • Por lo tanto, hay que conseguir un control
    metabólico optimizado con la máxima seguridad
    posible, (objetivo HbA1c lt6,5 en las primeras
    fases de la enfermedad y lt7,5 en fases más
    avanzadas).
  • En general, se recomiendan cifras de HbA1c lt7.
    ADA 2010
  • Evaluación individualizada (valorar riesgo
    complicaciones, comorbilidad,esperanza de vida,
    historia previa de hipoglucemias, DM de larga
    evolución)

5
Indicaciones de Autocontrol
  • Con dieta No
  • En todos los que lleven Insulina
  • En los tratados con ADO que tengan hipoglucemias.
  • Para monitorizar cambios en el seno de
    enfermedades intercurrentes.
  • PERIODICIDAD varía según pacientes.

6
Recomendaciones dieta y ejercicio.
  • Distribuir la ingesta de HC a lo largo del día
    con el objetivo de facilitar el control
    glucémico, ajustándola al tratamiento
    farmacológico. (D)
  • Combinar ejercicio físico y asesoramiento
    dietético (A)
  • Grasas (lt30 de la energía diaria)
  • HC (55-60 de la energía diaria)
  • Fibra 20-30gr.
  • Si IMCgt25 Dieta hipocalórica
  • Ejercicio físico regular y continuado, aeróbico o
    anaeróbico o combinación de ambas preferiblemente
    con una frecuencia de 3 veces/semana en dias
    alternos, progresivas en intensidad y duración.
    (A) . ADA 2011.

7
Escalones terapéuticos de ADA/ EASD
  • PRIMER ESCALÓN Medidas higiénico-dietéticas
    metformina en todos
  • SEGUNDO ESCALÓN
  • Medidas higiénico-dietéticas Metformina SU
  • Medias higiénico dietéticas Metformina Insulina
    Basal
  • TERCER ESCALÓN Medidas higiénico-dietéticas
    Metformina insulinización intensiva.

8
Tratamiento al diagnóstico
  • En cuanto tenemos el diagnóstico hay 2 opciones
  • -Dietaejercicio (Gdaps, NICE,SIGN)
  • -DietaejMETFORMINA. (ADA 2010/2011).
  • Insulinizar en el momento del diagnóstico
  • Criterios mayores (1)
  • Cetonurias intensas
  • Embarazo
  • Contraindicacion de ADO
  • Criterios menores (2)
  • Pérdida de peso intensa
  • Poliuria intensa
  • Glucemia gt400

9
Tratamiento inicial con monoterapia
  • La metformina sigue siendo el tto de eleciión
    para todo tipo de DM. (A)
  • Las sulfonilureas deberían considerarse como
    tratamiento inicial cuando metformina no se
    tolera o está contraindicada y puede considerarse
    su uso en personas sin sobrepeso. (A)
  • Las glinidas pueden tener un papel en la mejora
    del control glucémico en pacientes con comidas no
    regulares. Controla la glucemia postprandial. (B)
  • Acarbosa puede ser una alteranativa cuando existe
    intolerancia o contraindicación al resto de ADO.
    (B)
  • Las glitazonas (Pioglitazona) no debería
    utilizarse como fármacos de 1ª elección. (B)
  • Se requieren ensayos adicionales con variables de
    morbimortalidad y seguridad a largo plazo para
    establecer el papel de la terapia con incretinas.

10
Tras fracaso de la monoterapia inicial.
  • Cuando el control glucémico no es adecuado en
    monoterapia, se debe añadir un 2º fármaco. (B)
  • Las sulfonilureas deberían añadirse a metformina
    cuando el control glucémico no sea adecuado. (A)
  • Cuando el control glucémico es insatisfactorio
    con una sulfonilurea en monoterapia, se debería
    añadir metformina. (A)
  • En caso de intolerancia a sulfonilureas o en
    pacientes con modelos de ingesta no rutinarios,
    pueden utilizarse las glinidas (B)
  • Se podría considerar la adición de acarbosa como
    tratamiento alternativo en personas que no pueden
    utilizar otros ADO. (B)
  • Las glitazonas son fármacos de 2ª elección en la
    terapia combinada, Podría considerarse de forma
    individualizada ante un mal control glucémico e
    intolerancia o contraindicación a los demás ADO.
    (B)
  • Contraindicada la Pioglitazona con insuficiencia
    cardiaca, y en pacientes que tengan alto riesgo
    de fracturas. (B)
  • Pioglitazona y cáncer

11
Tras fracaso de terapia de dos fármacos
  • En caso de inadecuado control de la glucemia a
    pesar de utilizar una pauta de doble terapia oral
    optimizada, se recomienda ofrecer la insulina.
    (A)
  • Cuando se inicia un tratamiento con insulina, se
    recomienda mantener la terapia con metformina y/o
    sulfonilureas. (A)
  • Se debe revisar la necesidad de continuar con la
    sulfonilurea o de disminuir su dosis por el
    riesgo de hipoglucemias.
  • En aquéllos que precisan insulinización no se
    recomienda el uso generalizado de análogos de
    insulina. Se recomienda el uso de análogos de
    insulina de acción lenta en pacientes con riesgo
    aumentado de hipoglucemias nocturnas. En los que
    precisan insulinización intensiva, los análogos
    de acción rápida no presentan ventajas. (A)
  • La triple terapia oral puede recomendarse,
    después de una valoración de sus posibles riesgos
    cardiovasculares, en pacientes seleccionados en
    los que existan problemas para la insulinización.
    (B)

12
NUEVOS FÁRMACOS
  • GLITAZONAS
  • IDPP-4
  • ANÁLOGOS GLP-1
  • La aprobación de los nuevos antidiabéticos se ha
    basado en su efecto sobre la HbA1c. En los
    últimos años, sin embargo, se ha puesto en duda
    la validez de la HbA1c para predecir el riesgo de
    complicaciones de la diabetes.
  • Montori VM, Gandhi GY, Guyatt GH. Lancet
    20073701104-06. http//www.icf.uab.es/WebsietesD
    B/shortcut.asp?refid81485

13
GLITAZONAS
  • 2007, New England Journal of Medicine Effect of
    Rosiglitazone on the risk of myocardial
    infarction anda death from cardiovascular causes
  • 23 de septiembre del 2010 Agencia Europea del
    Medicamento (EMA) suspende la comercialización
    de los medicamentos que contienen rosiglitazona,
    ya sea sola (Avandia) o en combinación con
    Metformina (Avandamet) o Glimeperide (Avaglim).
  • los potenciales riesgos cardiovasculares de este
    medicamento superan sus ventajas.
  • El uso de rosiglitazona se asocia a un discreto
    incremento del riesgo de sufrir un infarto de
    miocardio.
  • Pioglitazona y cáncer de vejiga.
  • Estudio PROactive incremento marginalmente
    significativo.
  • Takeda Estudio post autorización observacional
    a los 5 años de su comercialización.
  • La FDA no concluye una relación clara, a la
    espera de informe definitivo.
  • El CHMP está revisándo el balance
    beneficio-riesgo por aumento último de las
    notificaciones.

14
INCRETINAS
  • No son fármacos!! Son dos hormonas humanas
    endógenas GLP-1 y GIP. que se segregan en el
    intestino tras la ingesta y se degradan
    rápidamente por el enzima DPP-4, actúan
  • Estimulando la secreción pancreática de insulina
    (50-70 de la secreción postprandial)
  • Suprimiendo la secreción hepática del glucagón
  • Enlenteciendo el vaciado gástrico
  • Provocando sensación de saciedad.
  • Por tanto , tenemos
  • INHIBIDORES DEL ENZIMA DPP-4 O GLIPTINAS
  • HOMÓLOGOS DEL GLP-1 O MIMÉTICOS DE LA INCRETINA

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GLIPTINAS O INHIBIDORES DE DPP-4
  • SITAGLIPTINA (Januvia, Tesavel, Xelevia y en
    combinación con metformina Efficib, Janumet,
    Velmetia)
  • VILDAGLIPTINA (Galvus y combinada con metformina,
    Eucreas)
  • Al inhibir el enzima DPP-4, retardan la
    degradación de las incretinas endógenas e
    incrementan su concentración en el organismo.
  • Uso
  • Tercer escalón
  • Asociada a la insulina sólo SITAGLIPTINA.
  • No suelen provocar hipoglucemias ni ganancia de
    peso
  • No hay evidencia en la reducción de las
    complicaciones de la DM o en la reducción de la
    mortalidad. (ensayos clínicos de 12-52 semanas).

16
ANÁLOGOS GLP-1
  • EXENATIDA (Byetta) y LIRAGLUTIDA (Victoza).
  • Via subcutánea.
  • Aumenta la secreción de insulina en caso de
    hiperglucemia, disminuye la de glucagón y mejora
    la sensibilidad periférica a la insulina.
  • Produce sensación de saciedad y reduce el peso.
  • NO si AP de pancreatitis, o con litiasis biliar,
    alcoholismo o hipertrigliceridemia.

17
Conclusión Nuevos Fármacos
  • De momento no han demostrado superioridad
    comparados con los antidiabéticos clasicos ni en
    el control glucémico ni en las variables de
    morbimortalidad.
  • La seguridad a medio y largo plazo no es bien
    conocida y plantea numerosas incertidumbres.
  • Tienen elevado coste.
  • Conviene por tanto que la eficacia de los
    fármacos antidiabéticos se mida según su efecto
    sobre la morbimortalidad cardiovascular a largo
    plazo.
  • Goldfine AB. N Engl J Med 20083591092-95.
    http//www.icf.uab.es/WebsietesDB/shortcut.asp?re
    fid83926

18
Tabla de Insulinas
  • RÁPIDAS
  • Rápida
  • Actrapid, Humulina, Regular. (viales)
  • Actrapid, Innolet (innolet)
  • Análogos rápidos
  • Aspart Novorapid flexpen
  • Glulisina Apidra (vial) Apidra Solostar
    (precargada)
  • Lispro Humalog (vial) Humalog Kwikpen
    (precargadas)
  • RETARDADAS
  • NPH
  • Insulatard, humulina, NPH
  • Insulatard flexpen
  • Humulina NPH pen
  • Análogos retardados
  • NPL Humalog basal Kwikpen
  • Detemir Levemir Innolet, Levemir flexpen.
  • Glargina Lantus, Lantus opticlik, Lantus
    solostar, Lantus optiset.

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Evidencias actuales de la insulina
  • Indicaciones de la Insulinización
  • Fracaso del tratamiento con ADO (Hb1Acgt7), a
    pesar de estar combinados a dosis plenas.
  • Descompensaciones hiperglucémicas agudas
    cetoacidosis, complicación hiperoscmolar.
  • Enfermedades intercurrentes sepsis, IAM,cirgia
    mayor, Insuficiencia cardiaca, hepática o renal
    aguda.
  • Embarazo
  • Pérdida de peso no explicable por dieta
    hipocalórica o cetonuria intensa.
  • Insulina glargina y cáncer.
  • (Escocia y Suecia/Alemania/Reino Unido).
  • En el momento actual esta asociación no puede
  • ser confirmada o descartada.
  • Si ya tiene cáncer o AF de cancer de mama,
  • valorar otra opción.

20
Diabetes y Dislipemia
  • La Simvastatina sigue siendo el tratamiento de
    elección en el DM con DL. (A)
  • Se recomienda el tratamiento con estatinas
    (simvastatina) en diabéticos con riesgo coronario
    10 según la tabla de REGICOR. (B) Si
    estuvieran contraindicadas, se pueden dar
    Fibratos (B).
  • No se recomiendan los suplementos de ácidos
    grasos omega 3 en población diabética general.
    (sólo para DM con hipertrigliceridemia grave que
    no respondan a otras medidas) (B)
  • No se recomienda el uso generalizado de orlistat,
    sibutramina, rimonabant ni la cirugía bariátrica.
    (B)
  • Datos recientes indican que en pacientes con
    diabetes tratar la hipertensión arterial y la
    dislipemia puede ser tanto o más importante que
    reducir la HbA1c en un 1. Hirsch IB, Brownlee M.
    JAMA 20103032291-92.

21
Diabetes e HTA
  • Los pacientes con HTA esencial y DM2 sin
    nefropatía deberían recibir tratamiento para
    bajar su PA hasta conseguir una PAD lt80 y una PAS
    lt140. (B/D)
  • Los pacientes con HTA y DM2 sin nefropatía
    debrían ser tratados en primer lugar con IECA o
    Tiazida o ambos.
  • Los Antagonistas del Calcio Dihidropiridínicos
    son la alternativa.
  • No se recomiendan los BB a no ser que haya otra
    indicación firme para su uso, como la cardiopatía
    isquémica o la insuficiencia cardiaca.
  • El UKPDS ha demostrado que el control estricto de
    la PA consigue reducciones de morbimortalidad
    mayores que el buien control de la glucemia

22
Diabetes y AAS
  • No por ser DM hay que dar AAS, hay que
    individualizar!!
  • En prevención primaria no hay evidencia
    suficiente. (D)
  • La ADA recomienda tratar con AAS 100mg cuando el
    RCV a 10 años sea gt10
  • No se aconseja en Adultos DM con menos RCV
    Hombres lt50 años, Mujereslt60 años sin factores
    adicionales im de RCV
  • Aconsejado en Adultos Dm con mayor RCV mayoria
    de hombres gt50 y mujeres gt60 que tienen uno o más
    de los siguientes
  • Tabaco
  • HTA
  • DL
  • AF de eventos CV prematuros
  • Proteinuria
  • En prevención secundaria SIEMPRE AAS. (A)
  • En caso de contraindicación absoluta de AAS
    Clopidogrel (experiencia limitada en DM).
  • No usar AAS en lt 21 años.

23
Trayectoria
  • Junio 2009
  • ACCORD (Acción para controlar el riesgo
    cardiovascular en Diabetes) No hay evidencia de
    un menor riesgo de IAM, ictus no mortal o muerte
    por causas CV cuando la Hb1Ac se reduce a 65
    frente a 75. (se suspendió el estudio a los 3
    años por aumento de mortalidad)
  • ADVANCE Acción contra la Diabetes y Enfermedad
    vascular) No efectos sobre disminución de
    eventos cv. Si sobre disminución de nefropatía.
  • Enero 2009
  • VADT No se encontraron diiferencias
    significativas en los resultados micro y
    macrovascular entre los que fueron tratados
    intensivamente para disminuir la Hb1Ac y los que
    no.
  • Por tanto, en los 3 se demuestra que el
    tratamiento intensivo para disminuir la Hb1Ac se
    acompaña de importantes costes y un mayor riesgo
    de mortalidad e hipoglucemia.
  • UKPDS En el ensayo UKPDS la insulina y las
    sulfonilureas indujeron reducciones de HbA1c
    comparables a las obtenidas con metformina, pero
    no dieron lugar al mismo grado de reducción del
    riesgo de infarto de miocardio y de otras
    complicaciones de la diabetes.
  • BMJ, Abril 2009 Reducing glycated haemoglobin
    below 7 is not supported by evidence and may
    even be harmful
  • Sept 2010 Suspenso de la rosiglitazona.
  • ADA, Enero 2011 Hb1Ac como diagnóstico.
  • SEEN lo pone en entredicho

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Bibliografia a reseñar en estos últimos años
  • Guía de práctica clínica sobre Diabetes tipo 2.
  • National Institute for Health and clinical
    excellence, 2009.
  • Nueva Guía de REDGDPS 2011.
  • Insulinoterapia en Atención primaria, AMF 2011
    7(4) 208-212
  • Nuevos fármacos para la diabetes entre la
    necesidad y el mercado Butlletí Groc vol 23,
    nº3.
  • American Diabetes Association 2010, 2011.
  • Evidencias actualmte disponibles del tratamiento
    farmacológico de DM-2 documento de consenso.
  • Interrogantes y lugar en la terapéutica de los
    nuevos antidiabéticos no insulínicos El
    comprimido, nº19, Septiembre 2010.
  • BMJ, Abril 2009 Tight control of blood glucose
    in long standing type 2 diabetes.
  • Recomendaciones para el tratamiento farmacológico
    de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.
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