III CURSO DE FORMACI

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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERALa
conexión con AP La Enfermera de Enlace y la
Enfermera Gestora de CasosLola Mendoza García
de Paredes, Enfermera de Enlace SAP Litoral de
Barcelona, ICS.
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
SAP LITORAL DE BARCELONA
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
ENFERMERA UIC
CSMC
GESTORA DE CASOS
ENFERMERA DE ENLACE
TRABAJADORA SOCIAL
REHABILITACIÓN DOMICILIARIA
UIC-UBA
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA

• COORDINACIÓN CON ENFERMERA DE UIC
• Reunión diaria con la enfermera del equipo de
  Insuficiencia cardíaca para comentar los
  pacientes y las necesidades detectadas.
• Valoración del paciente que no es tributario de
  seguimiento en Hospital de día de Insuficiencia
  cardíaca. (Test Barthel, Braden, Barber,
  criterios de complejidad, etc).
• Asistencia a las reuniones semanales del equipo
  multidisciplinar de IC.
• Mantener contacto con Enfermera de Hospital de
  día de IC y con Enfermera de Telemedicina.

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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA

• ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA
• DETECTA/CAPTA PACIENTES EN SITUACIÓN DE
  COMPLEJIDAD CLÍNICA Y/O DEPENDENCIA, EN EL
  HOSPITAL DE REFERENCIA.
• PLANIFICA EL ALTA DEL PACIENTE AL DOMICILIO.
• COORDINA CON EL EAP DE REFERENCIA Y CON LA
  GESTORA DE CASOS (COMPLEJOS).

ENFERMERA DE ENLACE

• COMUNICA LAS ALTAS DE HOSPITAL DE DÍA QUE
  REQUIERAN UN SEGUIMIENTO MÁS ESTRECHO POR AP.
• SE EVITAN PÉRDIDAS DE CASOS Y DEMORAS EN LA
  ATENCIÓN DEL PACIENTE/FAMILIA.

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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA

• COMUNICACIÓN UIC-UBA
• Comunicación del ingreso y alta del
  paciente a través de la Hª Clínica (e-CAP).
• Inclusión del alta médica y de enfermería
  en la Historia del Paciente.
• (confidencialidad).
• Se establece una relación bidireccional.

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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA

• COMUNICACIÓN UNIDAD DE INSUFICIENCIA
  CARDIACA-CENTRO DE SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES
  CRÓNICAS (CSMC)
• Aceptación del seguimiento telefónico por el
  Paciente/cuidador.
• Derivación por mail incluyendo los datos
  del paciente, EAP,

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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA

• COORDINACIÓN CON TRABAJADORA SOCIAL
• Personas con riesgo social
• Persona con dependencia que vive solo o con
  cuidador con capacidad limitada de soporte.

Coordinación con la Trabajadora Social del
hospital que realizará un valoración social y
buscará un recurso alternativo coordinado con la
trabajadora social de Atención Primaria. Relació
n bidireccional.
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA

• REHABILITACIÓN DOMICILIARIA
• Si al realizar la valoración del paciente
  consideramos que éste se podría beneficiar de una
  rehabilitación en su domicilio, nos ponemos en
  contacto con el centro rehabilitador que le
  corresponda por zona y se gestiona el recurso
  antes del alta.

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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA

• ENFERMERA GESTORA DE CASOS
• .

• Proceso de colaboración.
• Valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y
  evalúa opciones y servicios necesarios para
  satisfacer las necesidades de salud de la persona
• Articula la comunicación y los recursos
  disponibles que promueven resultados de calidad y
  costo-efectivos.

GESTIÓN DE CASOS
OBJETIVO DE LA GC Velar para que la persona
consiga los objetivos marcados en su plan de
cuidados.
Coordinación con los diferentes profesionales
implicados en el proceso.
Movilización de los recursos necesarios para
garantizar una atención integral y continuada que
resuelva las necesidades de paciente y su
cuidador.
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA

• CRITERIOS DE DERIVACIÓN A GESTIÓN DE CASOS

• Paciente no tributario a seguimiento en Hospital
  de Día de IC.
• 3 ó más visitas a UCIAS en los últimos 12 meses.
• 2 ó más ingresos hospitalarios no planificados.
• Polimedicación.
• Pluripatología.
• Paciente terminal.
• Paciente con riesgo social.

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III CURSO DE FORMACIÓN PRGRAMA ITERA
OPERATIVA EGC CON PACIENTES CON IC

• Visita domiciliaria
• Valoración entorno del paciente
• Priorización del cumplimiento terapéutico.
• Control PA.
• Control del peso, dieta.
• Valoración de la piel
• Descanso, control de líquidos
• Hábitos tóxicos
• Actividad física
• Posibles causas que provoquen estrés o ansiedad
  al paciente.

• Asistencia a sesión equipo IC.
• Búsqueda estrategia para el seguimiento del caso.
• Visita al paciente antes del alta.
• Contacto con equipo asistencial del paciente en
  AP.

• Valoración del cuidador, se priorizará
• Sobrecarga
• Soporte familiar
• Se facilitará el teléfono y mail de contacto para
  resolver posibles dudas.

Paciente estabilizado seguimiento por su
enfermera referente de AP
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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
UNIDAD TERRITORIAL DE ATENCIÓN A LA COMPLEJIDAD
COORD. ENFERMERÍA
ENFERMERA DE ENLACE
UTAC
DAN SERVICIO A PERSONAS EN SITUACIÓN DE
COMPLEJIDAD DURANTE SU TRAJECTORIA SANITARIA Y/O
SOCIOSANITARIA
TRABAJADORA SOCIAL
GESTORAS DE CASOS
SOPORTE ADM.

• FACILITA LA CONDUCCIÓN DEL USUARIO POR EL
  CIRCUITO ASISTENCIAL.
• TRABAJA EN DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES.
• HACE POSIBLE LA BIDIRECCIONALIDAD, LA
  CONTINUIDAD Y LA ATENCIÓN INTEGRADA E INTEGRAL DE
  LOS PACIENTES MÁS COMPLEJOS EN LA COMUNIDAD.
• BUSCA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LA PERSONA.
• EVITA HOSPITALIZACIONES INNECESARIAS.

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III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA
94 coord EE x 78 años 60 mujeres FE 49
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Gracias!!!