Territoire et offre de soins en sant

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Territoire et offre de soins en santé mentaleLe
territoire de santé Une définition ? Des
définitions ?Analyse réglementaire des pratiques
depuis la loi HPSTJournées de formation ADESM14
Novembre 2013

• Corinne MARTINEZ responsable du pôle
  modernisation de loffre de soins

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Sommaire

• Les territoires de santé que dit la loi HPST ?
• La déclinaison en Rhône-Alpes
• Des exemples dapplication
• Les bassins de santé et la régulation
• Lexemple des contrats de modernisation
• Lexemple du secteur psychiatrique psychiatrie
  et CHT

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Que dit la loi HPST ?
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Que dit la loi HPST ?

• La modernisation des établissements de santé
• Une exigence accrue sur les champs de la qualité
  et la sécurité des soins
• Le renforcement des coopérations
• Les CHT
• Les GCS
• La performance des établissements de santé
• Lamélioration de laccès à des soins de qualité
  une organisation en fonction des niveaux de
  recours et des besoins de santé
• Un volet ambulatoire
• La permanence des soins ambulatoires
• Le pilotage de la démographie médicale au niveau
  de linternat
• La création de modes dexercice collectifs pour
  les médecins libéraux
• Des contrats incitatifs à linstallation en zone
  fragiles
• La coopération entre les professionnels
• Des moyens daction décloisonnés le FIR
• La prévention et la santé publique
• Léducation thérapeutique comme priorité
  nationale
• Linterdiction de la vente dalcool et de tabac
  aux mineurs

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Que dit la loi HPST ?

• La politique régionale de santé se décline
• au niveau des territoires de santé
• création de territoires par le directeur général
  de lARS, chacun incluant une conférence de
  territoire rassemblant les différents acteurs du
  système de santé
• Sur la base
• dun diagnostic partagé sur les enjeux sanitaires
  du territoire,
• des propositions sur lélaboration, la mise en
  œuvre et lévaluation du projet régional de santé
• au niveau de la gestion du risque
• association dune partie des services régionaux
  de l'assurance maladie aux services sanitaires
  déconcentrés de l'Etat pour former un cadre
  d'action plus opérationnel la création des ARS
• élaboration par lARS dun programme régional de
  gestion du risque déclinant les actions
  nationales et définissant des actions régionales
  complémentaires

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TRADUCTION

• Les ARS doivent proposer une organisation
  régionale du système de santé
• Dans un ancrage territorial affirmé
• Permettant une meilleure accessibilité aux soins
• Pour la population selon ses besoins
  introduction de la notion déquité
• Selon un mode gradué pour installer et fiabiliser
  les parcours de soins
• Dans un contexte dexigence accrue de qualité, de
  sécurité et de performance de la production des
  acteurs
• Le PRS
• Elles disposent pour cela dun champ daction
  plus large que les ARH
• De la prévention à la réhabilitation
• De la médecine libérale à la médecine
  hospitalière
• De moyens daction à leur main le FIR

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La déclinaison en Rhône-Alpes
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Rhône-Alpes en quelques chiffres

• Population (2010)
• 6, 7 millions dhabitants dont 1,5 entre 0 et 17
  ans
• 5 territoires, 8 départements, 13 bassins de
  santé, 43 zones de santé de proximité, 220
  secteurs de garde libérale
• 3 CHU, 350 établissements de santé dont 44
  établissements exercent une activité de
  psychiatrie avec 18 sectorisés et 16 cliniques
  ex-OQN
• 6 000 omnipraticiens, 6 748 Infirmiers, 5 960
  kinésithérapeutes, 3 445 chirurgiens dentistes, 2
  121 officines de pharmacie, 384 laboratoires
  privés, 181 sites dexercice regroupé dont 70 en
  projets,
• 13 TGI et 4 Cours dappel

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Rhône-Alpes en quelques traits

• Une géographie contrastée,
• Limpact de la saisonnalité
• Une attractivité différente des territoires de
  santé pour les professionnels de santé
• Une consommation de soins différente selon les
  territoires
• Une population des professionnels de santé qui
  vieillit comme le reste de la population
• Mais une région qui reste globalement très
  attractive
• 75 des étudiants en médecine de Rhône-Alpes
  exercent en Rhône-Alpes

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Les territoires en Rhône-Alpes

• Les 5 territoires de santé ils sont le lieu de
  lexercice de la démocratie sanitaire et lespace
  de mise en convergence des politiques globales de
  santé
• Les 13 bassins de santé (SROS 3) ont été
  conservés parce que basés sur les flux de
  patients et pour permettre le suivi des
  recompositions hospitalières toujours en cours
• Les 43 zones de soins de proximité pour permettre
  lobservation de la santé de la population
• Les territoires de projet ou daction avec un
  découpage géographique adapté à leur objet
• Organisation des filières gérontologiques,
• CHT
• Contrats de modernisation,
• Les secteurs de psychiatrie

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Quelques exemples bassins de santé et
régulation
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Les bassins de santé et la régulation

• Une anticipation des renouvellements
  dautorisation dactivité
• 2 ans en amont, réalisation dune étude
  diagnostic qui permet de mettre en lumière les
  problématiques liées à la discipline quant à la
  sécurité, qualité, performance et densité de la
  mise en œuvre sur le bassin de santé
• Rédaction du dossier dévaluation
• Définition dun schéma cible du déploiement de
  lactivité pour préparer
• Les recompositions à venir,
• Le maintien dune organisation et dun maillage
  opérationnels sur le territoire
• Les éventuels appels à projet en cas de carence
• Via une animation territoriale exercée par les
  délégations départementales sous forme de
  réunions associant lensemble des acteurs
  concernés au sein du bassin considéré
• Méthode appliquée sur lensemble du registre de
  la régulation
• Missions de service public
• Reconnaissance tarifaire

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Quelques exemples territoires de projet et
contrats de modernisation
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Le contrat de modernisation définition

• La procédure de contractualisation avec les
  établissements est limitée car dépourvue
• dune approche territoriale
• dune approche globale en termes de coordination
  des offreurs de soins
• Nécessité de trouver un nouvel outil permettant
  à lARS-RA daccompagner la modernisation de
  loffre de soins et l amélioration de
  l organisation des parcours de soins, dans un
  ancrage territorial
• Le contrat de modernisation de l offre et des
  parcours de soins est un outil de
  contractualisation pluri partenarial sappuyant
  sur un projet médical de territoire qui mobilise
  lensemble des offreurs de soins (hospitaliers
  publics et privés-ville-médicosocial) pour
  accompagner la recomposition de loffre et
  l amélioration de l organisation des parcours
  de soins sur ce bassin de santé, en déclinant
  des actions ou des dispositifs innovants.

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Les contrats de modernisation les grandes
étapes

• 1 - Repérer des dysfonctionnements à partir de
  plusieurs critères et paramètres des ruptures
  dans laccès aux soins, des parcours de soins à
  améliorer, des problèmes liés à la pertinence des
  soins, des problématiques de démographie
  médicale, des redondances dactivités, une
  anticipation de possible évolution dautorisation
  dactivités, des problèmes dinvestissement, un
  ES dont les indicateurs de performance sont à
  améliorer, des résultats négatifs concernant la
  certification,
• 2 - Etablir un pré-diagnostic interne à l ARS et
  le partager avec les acteurs de soins
• 3 - Rédiger une note de cadrage du projet médical
  qui peut donner lieu à l organisation d un
  appel à projet auprès des opérateurs de soins du
  secteur géographique pour susciter leur adhésion
  à ce cadrage et les inviter à apporter une
  réponse adaptée à ces problématiques
• 4- Instruire les dossiers en concertation
• 5- Négocier un contrat de modernisation de
  l offre et des parcours de soins reprenant les
  conditions d éligibilité, les critères de
  compensation en cas d allocation de crédits, les
  objectifs, les résultats attendus, les
  indicateurs d évaluation et les modalités de
  reprise de la subvention
• 6- Evaluer annuellement les modalités de
  réalisation des contrats et procéder aux
  ajustements le cas échéant avec possibilités de
  reprises des aides apportées en cas de non
  exécution

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Les contrats de modernisation des réponses aux
enjeux sanitaires

• Le contenu de lappel à projet, au-delà des
  spécificités locales, devra susciter une réponse
  organisée entre les offreurs de soins aux
  questions suivantes
• Comment garantir laccès aux soins et la mission
  de service public territorial ?
• Quelle est loffre de 1er recours ?
• Comment est organisé laccueil des soins non
  programmés ?
• Quelle participation de la médecine libérale à la
  permanence des soins ?
• Quelle organisation des transports sanitaires ?
• Quelle pertinence de loffre de soins sur le
  secteur ?
• Les soins sont ils toujours adaptés et pertinents
  ?
• Quelles articulations entre soins de ville, soins
  hospitaliers, prise en charge dans le domaine
  médico social en particulier pour la prise en
  charge des personnes âgées?
• Comment sont organisées les filières de soins
  (gestion des lits) ?
• Quelle part possible pour les alternatives à
  lhospitalisation ?

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Les contrats de modernisation des réponses aux
enjeux sanitaires

• Le contenu de lappel à projet, au-delà des
  spécificités locales, devra susciter une réponse
  organisée entre les offreurs de soins aux
  questions suivantes
• Quelles possibilités de mutualisation des
  compétences sur le secteur ?
• Quelles coopérations possibles entre spécialités
  médicales ?
• Quelles coopérations possibles entre
  professionnels de santé?
• Quelles modalités de communication entre les
  compétences ?(télé imagerie, téléconsultations
  ..)
• Commenta améliorer l articulation entre
  professionnels de santé au sein du parcours de
  soins?
• Quels gains defficience possibles dans la
  production du soins ?
• Quelle possibilité de partage des plateaux
  techniques, logistiques et médico-techniques?
• Quel report possible de l activité hospitalière
  vers le secteur ambulatoire ou médico social dans
  un souci de pertinence des soins?
• Quelles possibilités de mutualisation des
  prestations médico-techniques,
• Une rationalisation des sites de production
  est-elle possible ?
• Un investissement est-il nécessaire ? De quelle
  envergure ?

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Les contrats de modernisation les engagements
respectifs

• Lengagement de chaque offreur à la mise en œuvre
  du projet médical,
• La contrepartie de lagence
• Appui méthodologique,
• Accompagnement social, y compris au niveau de la
  gouvernance,
• Aide à la mise en œuvre de dispositifs innovants
  et expérimentaux,
• Ajustement des autorisations
• Aide à linvestissement
• Chaque plan daction et le contrat de
  modernisation est ensuite annexé au CPOM de
  l offreur de soins (établissements de santé/
  centres de santé/ MSP.)

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Les contrats de modernisation les territoires
daction prioritaires pour 2013

• 1) Belley-Chambéry (territoire de santé Est) en
  cours
• 2) La vallée de laTarentaise (territoire de santé
  Est) (cf. exemple)
• 3) Bresse et Haut Bugey (territoire de santé
  Nord) démarrage du diagnostic interne
• 4) Saint Etienne Métropole (territoire de santé
  Ouest) diagnostic interne
• 5) Valence Drôme Centre (territoire de santé Sud)
  diagnostic interne
• 6) Lorganisation de la santé mentale pour le
  territoire Sud (territoire de santé Sud) en
  cours (appui ANAP dans le cadre des parcours de
  soins)
• 7) Chablais et Vallée d Arve (territoire de
  santé Est) démarrage du diagnostic interne
• 8) Lorganisation de la santé mentale en
  Haute-Savoie (territoire de santé Est) cahier
  des charges

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• L exemple du contrat de modernisation de
  l offre et des parcours de soins en Tarentaise
  
• l organisation des soins urgents et non
  programmés (cabinets de montagne et urgences
  hospitalières)

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Le constat et les problématiques

• Constat relatif aux cabinets de montagne, à la
  régulation de l activité d urgence hospitalière
  pendant les périodes d activités saisonnières
• Existence de structures de soins de premier
  recours libérales, disposant de plateaux
  techniques répondant aux besoins de santé de la
  population mais non viables (mode de
  tarification, suppression progressive du secteur
  2, difficultés de remplacement des départs à la
  retraite)
• Nécessité de maintenir ces dispositifs pour
  éviter des risques de rupture d accès aux soins
  et dexcès dafflux aux urgences
• 350 médecins de montagne dans les 3 départements
  Haute Savoie, Savoie, Isére
• Activité 140 000 blessés pris en charge - 5
  orientés pour une hospitalisation - pas seulement
  une activité légère (savoir faire reconnu en
  termes de prise en charge traumatologique)
• Nécessité d une coordination importante urgences
  hospitalières / structures de soins de premier
  recours pour les orientations de patients
  nécessitant une prise en charge hospitalière
  d urgence (prise en charge chirurgicale
  notamment) avec des enjeux en termes de gestion
  des lits et des plateaux techniques pendant les
  périodes d activités saisonnières.

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La reconnaissance des structures de soins de
premier recours avec petits plateaux techniques
et le dispositif MCS

• Propositions
• 1) Définir un cahier des charges des structures
  de soins de premier recours avec une gradation
  des structures de soins de premier recours (3
  niveaux)
• 2) Accompagner financièrement ces structures en
  termes dinvestissement (investissements en
  imagerie ou dans les salles permettant la prise
  en charge dactes techniques )
• 3) Reconnaître et développer le dispositif des
  médecins correspondant SAMU qui sont pour un
  certain nombre d entre eux également situés à
  plus de 30 minutes d un SMUR terrestre (cahier
  des charges défini)
• 4) Faciliter les interventions croisées
• - Favoriser l intervention des urgentistes à la
  participation au système d astreintes des MCS
  sur certaines périodes
• - Inciter les établissements à proposer à ces
  médecins généralistes des contrats d exercice
  salarié pour participer à la prise en charge aux
  urgences ou à l activité de régulation au SAMU
• - Organiser et améliorer l accès aux
  spécialistes des structures hospitalières par les
  médecins
• 5) Fluidifier les circuits de prise en charge des
  patients entre structures de soins de premier
  recours et urgences hospitalières quand l état
  de santé du patient nécessite une ré orientation

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Une extension possible du dispositif

• Spécificité de la montagne est une spécificité
  régionale qui interroge lexercice du service
  territorial rendu aux populations domiciliées
  mais aussi aux populations touristiques et aux
  travailleurs saisonniers
• Ce dispositif permet une amélioration de l accès
  aux soins urgents et non programmés de façon plus
  globale mais avec des enjeux en termes
• - de charges de structure
• - de promotion de l exercice collectif et de
  renforcement de l offre de soins de premier
  recours
• - d amélioration de l accès aux soins non
  programmés en période de jour
• - organiser l accès aux soins non programmés
  hors périodes de PDS
• Objectifs déployer ce dispositif sur
  l ensemble de la région en tenant compte des
  spécificités territoriales
• - adossement aux hôpitaux de proximité en
  Ardèche (département très concerné par les
  problématiques de
  démographie médicale et d accès aux soins
  urgents)
• - expérimentation dans les grandes zones
  urbaines

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Lexemple du secteur psychiatrique en Rhône-Alpes
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Les secteurs en Rhône-Alpes une articulation
entre territoires et départements
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Les secteurs en Rhône-Alpes une articulation
entre territoires et départements
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Les secteurs en Rhône-Alpes une articulation
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Les secteurs en Rhône-Alpes une articulation
entre territoires et départements
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Les secteurs en Rhône-Alpes une articulation
entre territoires et départements
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Les secteurs en Rhône-Alpes une articulation
entre territoires et départements

• En 2005 79 secteurs adultes allant de 27 000 à
  110 000 habitants avec une moyenne de 71 500
  habitants
• Aujourdhui (fin 2012)

DEPARTEMENTS Population Nbre établissements Nbre Etb sectorisés Nbre de secteurs Population moyenne par secteur
DEP 01 605 892 2 1 6 100 982
DEP 07 323 516 1 1 5 64 703
DEP 26 497 487 4 2 6 82 915
DEP 38 1 223 730 8 5 15 81 582
DEP 42 763 867 4 2 8 95 483
DEP 69 1 738 949 12 3 16 108 684
DEP 73 424 578 1 1 6 70 763
DEP 74 747 965 6 3 7 106 852
TOTAL 6 325 984 40 18 69 91 681
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Les secteurs en Rhône-Alpes une articulation
entre territoires et départements

• Concilier territoires, départements, secteurs
  une organisation graduée (volet psy SROS)
• La proximité le secteur pluridisciplinarité
  et transversalité linsertion du patient dans
  la cité
• Le CMP lancrage territorial
• les alternatives, les dispositifs mobiles, les
  VAD
• Les médecins généralistes,
• Les CLSM
• Le département
• Les liens avec le somatique
• Lurgence
• Lintersecteur les populations ou les
  pathologies spécifiques
• Lhospitalisation complète
• Le soin de recours ou universitaire
• Les centres ressources réhabilitation,
  autisme,
• Les réseaux MDA et réhabilitation, TCA

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La réduction des inégalités

• Leuro par habitant Un travail daffinage à
  partir des RTC
• Leuro par habitant établi sur lensemble des
  ressources mobilisées DAF tarifs
• Leuro par habitant brut sur la consommation
  brute de DAF
• Leuro par habitant net les ressources
  mobilisées par le soin charges nettes majorées
  hors activités spécifiques ou régionales et hors
  investissement
• En 2010, lécart des ressources entre
  départements est de 1 à 1,6 1 à 6 en 1999
• Pourtant les écarts entre établissements
  sectorisés est de 1 à 3
• La manifestation de linégalité
• Les établissements multi activité,
• Un territoire, la Haute-Savoie avec lévolution
  démographique la plus importante et 6 opérateurs
  de petite taille (de 50 à 200 lits)
• Labsence dactivités spécifiques versus secteur
   tout venant 
• Les établissements qui ont la plus longue DMH
  sont les plus coûteux
• Effet de masse critique ?
• Le nombre de lignes de soin ?
• Le rapport intra-extra ? Les pratiques ?
• Doù les études à venir
• Travailler sur les inégalités inhérentes aux
  organisations dans les territoires,
• Travailler sur les lignes de soins disponibles
  aux populations

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La participation de la psychiatrie aux CHT le
cadre

• La loi HPST met en place les CHT
• La mise en application en Rhône-Alpes
• Des projets fondés sur le volontariat
• Dans un cadre territorial volontairement souple.
• La CHT sappuie sur 3 fondements 
• amélioration de la qualité des soins
• renforcement de loffre de soins
• réduction ou au moins stabilisation des coûts.
• Un projet médical territorialisé incontournable
• Pour construire une approche plus globale de
  lindividu dans la filière de soins
• Pour établir des complémentarités entre les
  établissements afin daméliorer la prise en
  charge du patient.

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La participation de la psychiatrie aux CHT le
cadre

•  Les liens avec le MCO  
• Il sagit de mettre en place ou de conforter la
  psychiatrie de liaison et le  somatique de
  liaison  avec notamment
• Les activités de secteur 
• le développement des alternatives, avec
  notamment 
• les liens avec les Maisons de santé
  pluriprofessionnelles,
• le développement de dispositifs mobiles (VAD,
  équipes mobiles)
• la couverture sanitaire des institutions
  médico-sociales du territoire (postes médicaux)
• les lieux de concertation afin dexaminer les cas
  complexes et les solutions à apporter
• les liens à établir pour la prise en charge de
  lautisme (CRA),
• les besoins de formations spécialisées,
• Les besoins spécifiques au territoire considéré
• la participation aux CLSM pour développer des
  stratégies de prévention,
• la scolarisation
• lInsertion professionnelles
• Les mutualisations logistiques et/ou
  médico-techniques

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Lexemple de la CHT Villefranche-Tarare-Saint-Cyr

• Un diagnostic partagé
• Les caractéristiques de la population la plus
  consommatrice de soins
• Les ados (travaux de latelier santé-ville)
• Les jeunes adultes de 18 à 40 ans pour des
  problèmes dalcool
• Les points forts
• un ancrage territorial affirmé,
• une participation active au CLSM,
• des alternatives diversifiées,
• des liens éprouvés avec les partenaires
  pédiatrie, EN, EMS, généralistes (projets de
  MSP), EHPAD
• Les points faibles
• de nombreux temps vacants de pédopsychiatres
  dans les institutions médico-sociales du
  territoire (postes médicaux)
• la périnalité et le repérage précoce des
  souffrances psychiques,
• les adolescents avec la nécessité de mettre en
  place une MDA,
• les jeunes adultes avec problèmes daddiction à
  lalcool
• Deux projets phares réalisés
• La Maison des adolescents
• Le réseau périnatalité

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Lexemple de la CHT de Grenoble

• Un contexte beaucoup plus complexe
• Un CHU quelle psychiatrie dans un CHU ?
• Un transfert dactivité entre le CHU et le CHAI
• La place de la recherche
• Un nouveau territoire dintervention pour le CHAI
• Une mise à niveau des moyens accompagne le
  transfert dactivité
• Un projet dinvestissement
• Les limites de la CHT
• Des acteurs privés sur le territoire considéré
• Nécessité de repenser les filières de prise en
  charge
• Les concertations se poursuivent

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En conclusion

• Les territoires de santé
• le maître mot pragmatisme !
• Ils ne constituent pas un lieu dexercice du
  pouvoir mais un lieu dorganisation dexercice de
  missions de service public
• Des outils réglementaires perfectibles CHT, GCS
• Principales difficultés
• le sens reptilien du territoire lespace vital,
  le droit de propriété et les frontières
• le sens tribal du territoire intransigeance
  culturelle et bannissement
• .

38
Je vous remercie pour votre attention !